Théodore Mammale

“ Si chez l’adulte on oublie parfois d’examiner le coeur, cette tendance, chez le nourisson est presque une habitude, d’autant plus que le petit enfant est incapable cîe nous faire connaître oe qu’il ressent autrement que par ses cris et ses attitudes, et cela est bien peu pour faire Éf diagnostic d’une lésion dont les réactions sont parfois faibles ou presques nulle (Péricardite latente de Letulle) . Ainsi, souvent, chez un petit enfant opéré d’empyème par exemple, la tempéra-ture reste subfébrile, malgré un drainage qui se fait bien, le visage est pale et on peut observer un peu de cyanose. ”

“ La face inférieure du péricarde est en rapport avec le diaphragme sur lequel elle s’insère. Au niveau de l’ap-pendice xiphoïde, les insertions du diaphragme et les
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fibres du péricarde sont intimement mêlées. En ce point le péricarde est très rapproché de la paroi thoracique, mais à mesure que l’on s’écarte de la ligne médiane les insertions du péricarde sur le diaphragme et les insertions du diaphragme sur les côtes s’éloignent l’une de l’autre. Tout à fait à gauche la distance est de 6 à 7 centimètres. ”

“ La péricardite purulente a une niarche variable suivant son point de départ. Lorsqu’elie n’est qu’un accident local d’une pyémie, d’une scepticémie, d’une infection générale qui la domine par Lensemble de ses manifestations, elle perd toute individualité et son évolution se confond avec celle de l’affection mère. D’autre fois elle peut être la localisation principale d’une infection, elle peut sucoéder à une autre maladie locale et prendre alors la première plaoe dans le tableau morbide, soit qù’elle survive à sa cause, soit qu’elle remporte sur celle-c.i comme impor-tance. ”

“ Ju péricarde sont autrement menaçants, quelle que soit leur origine, que les épanchements de la plèvre. La péricardite puru-
lente peut être aiguë et au milieu crun appariel fébrile plus ou moins développé, déterminer localement des actes de compression sur le coeur, ou bien elle peut être chroni-que et n’apporter à la circulation que des embarras rela-tifs, créant ainsi un mélange d’asthénie cardiaque et d’in-fection. A cet âge de la vie, l’organisme encore fragile ne peut résister Ipngtemps à l’atteinte d’organes aussi im-portants par un processus infectieux aussi grave. ”

“ Le début est variable ;; tantôt il s’agit d’un nourisson qui a fait une pneumonie et'qui, quelques jours après sa défervescence, présente des sÿmptômes anormaux —* c’est le cas pour notre petit malade —, il repousse le sein, redevient fébrile, pousse des cris, tantôt il s’agit d’ün nourisson qui a fait un empyème et dont l’état s’aggrave brusquement et chez lequel on oublie d’examiner le coeur, hynoptisé que l’on
pt par l’empyème ; il meurt rapidement et le diagnostic de péricardite, purulente se fait à l’autopsie ”

“ Chez le nourisson qui est peu résistant, il est évident qu’il peut y avoir des in-convénients très graves à injecter dans le péricarde des solutions camphrées.
Des injections de métaux colloïdaux, coilargol ou éle-trargol, par Comby, argent électrique non isotonisé par Robin et Fiessinger (intra veineux, 10 cent. cube) , nous paraissent impuissants pour lutter seuls contre une affec-tion aussi grave que la péricardite purulente, Toutefois, par leur action leucoiysante, ils peuvent être un adjuvant dans la lutte contre l’infection en fortifiant la défense de l’organisme. ”

“ Huit fois sur dix vous passerez à côté de la péricardite », et il ajoutait : « l’affection passe d’autant plus inaperçue que le médeein ne pense pas toujours à examiner quoti-diennement le coeur ». Cela s’entend de la péricardite en général ; appliqué à la péricardite purulente du nourris-son||le sens de ces paroles est encore plus exact, chez lui, en effet, les symptômes d’une affection causale, masquent
le plus soüvent les signes d’épanchement péricardique et augmentent la difficulté du diagnostic. ”

“ C’est dans ce cas que l’on a le tableau d’une myocardite infectieuse. De plus, le pus qui est accumulé sous pression dans le péricarde gène le coeur dont il comprime les vaisseaux ; il s’ensuit. ' une stase sapguine aveç dégénérescence musculaire qui ajoute ses effets à ceux de l’infection.
Weil, pourtant, n’admet qu’une action très légère de la péricardite sur le coeur et c’est seulement les couches les plus superficielles du myocarde qui seraient lésées. ”

“ L’examen précoce et systématique du coeur aux rayons X joint à une ponction exploratrice pennet maintenant de déoeler les épanchements dès le début et les épanche-ments latents, et, nous faisant faire; un diagnostic précoce, peut nous donner le moyen, skion de saüver la vie de tous ces petits malades, du moihs rendre moins sombre le pronostic de cette affection.
L’étude de ce cas présente donc un intérêt scientifique mais surtout un intérêt pratique. Ce double point de vue n’a pas échappé à M. le Professeur Mouriquand et nous
le remercions d’avoir bien voulu nous en confier l’étude. ”

“ Tous les signes que nous venons d’étudier peuvent nous permettre de faire le diagnostic de péricardite avee épan-chement, et les phenomènes généraux, avec la notion de la maladie causale — affection pleuro. pulmonaire — peu-vent nous faire deviper la purulence, mais sur ce point eous ne pouvons • avoir de certiture qu’en pratiquant la ponction exploratrioe. Cela peut d’ailleurs avoir un autre avantage ; rexamen bactériologique du, liquide retiré peut nous permettre d’instituer un traitement par les sérums ou les vaccins, qui sera un bon adjuvant pour le traitement chirurgical. ”

“ Nous savons bien qu’un épanchement peùt modifier les rapports du péricarde et de’ la plèvre, mais nous dëvons nous demander qu’elle est la véritable situation de la collee-tion vis-à-vis du coeur. Cette notion nous sera utile quand nous aurons à pratiquer une ponction. II ne suffit pas, en effet, d’aborder le péricarde, il faut assurer l’évacuatio;n complète du pus, en évitant de blesser un myocrade par-fois altéré. Qu’elle est donc la véritable position du coeur ? Le problème-est ancien.i Sibson avait remarqué que la lame liquide qui sépare en avant le coeur du péricarde était très mince. ”

“ En effet, Bednar, sur près de 15.000 enfants observés, à Vienne, ne cite aucun cas de péricardite ; Netter, sur 39 autopsies d’enfants, âgés de moins de 30 mois, ne trouve qu’un seul épanchement du péricarde (Société de Biologie, 1890) . Weil, sur 430 malades, a trouvé 7 cas, soit 1,62 %.
Nous rapportons m'aintenant les statistiques faites dans les hôpitaux de Lôndres sur une période de 12 ans en moyenne que M. le docteur Blechmann, de Paris, a eù l’obligeance de’ nous communiqper et qui sont résumées dans sa thèse de 1913. ”

“ L auscultation du reste est trës diffioile chez le nourisson qui crie et qui s’agite.
4° Elévation de la pointe au-dessus de la limite infé-rieure de la matité. — Ce signe a encore été donné par Potain et a une valeur plus considérable que les précé-dents, mais il est parfois difficile a obtenir. Souvent, en effet, la matité hépathique et la matité péricardique se confondent et on ne peut délimiter ce qui revient à l’une ou à l’autre que par un artifice. On cherche à délimiter le bord supérieur du foie qui correspond à peu près à la limite inférieure du péricarde. ”

“ Dans les cas où rinflammation est plus intense, les organes voisins, plèvres, diaphragme, ganglions du médiastrin sont plus ou moins atteints dans leurs couches superficielles et contrac-tent des adhérences avec le péricarde.
Actiou'sur le coeur. — C’est souvent la réaction du péricarde sur le coeur qui crée le danger. Généralement on trouve un myocarde d’une coloration jaune paille ou feuille morte à sa partie superficielle, tandis que les cou-ches profondes sont rouges sombre, congestionnées. ”

“ Les parents sont jeunes et en bonne santé. A l’examen fait le 31 août, nous trouvons un enfant de bonne constitution, vigou-reux, très pâle, les extrémités sont cyanosées ainsi que les mu-queuses. La dyspnée est intense, les bruits du coeur, légèrement \assourdis. La percussion et l’auscultation des poumons montrent de là matité au sommet gauche, très nette en avant, moins mar-quée en arrièrè. A ce. niveau la respiration est soufflante.
La température est à 39°3. Ces signes cliniques joints aux pré-cédents hous font poser le diagnostic, de pneumonie franche du sommet. ”

“ Ce triangle est en partie abrité derrière le sternum, il ne le déborde légèrement qu’à gau-che où il est alors en rapport avec les cartilages costaux et les espaces intercostaux correspondants. C’est la seule portion du péricarde qui soit directement accessible ; elle a la forme d’un triangle inscrit dans le précédent ; la base répond à l’insertion sternale des sixième et septième cartilages, le sommet à la quatrième articulation chondro sterpale gauche, le côté droit au bord gauche du stemum, et le côté gauche au cul de sac pleural antérieur gauche. ”

“ Banti, Netter, Menétrier ent trouvé du streptocoque et
du staphyjocoque dans le sang de leurs malades.
II est donc possible que lè microbe charrié par le sang dans une infection généralisée, se fixe sur la séreuse du coeur et provoque une' péricardite purulente.
En résumé, chez ie nourisson, la péricardite purulente est une affection relativement rare, presque exclusive-ment secondaire à une affection pleuro-pulmonaire et dont la propagation se fait soit par voie iymphatique, soit par voiè sanguine. ”

“ Lésions ’macroscopiques. -- Si nous ouvrons le thorax crun nourisson mort de péricardite purulente, nous voyons - comme chez l’adulte du reste — un péricarde plus ou moins distendu ; dans robservation inédite que rious rap-portons (obs. I) il occupait à lui seul presque tout le tho-rax ; à gauche une mince làme pulmonaire s’insinue entre le péricàrde et la paroi thoracique, de même à droite une lame pulmonairè encore plus petite est comprimée à la partie supérieure. Le péricàrde a la fonne d’un cône tron-qué à sa partie supérieure. ”

“ Avec la dilatation cardiaque. — Dans certains cas, màlgré l’étude de la matité, malgré la radiographie ee diagnostic peut être délicat à faire. Le temps contribuera à l’assurer ; par le repos et la thérapêutique, le coeur, un moment défaillant, reprend sa tonicité, on arrivera à loca-liser la pointe et on verra si ejle bat au-dessus' de la limite de matité, ce qui indiquera un épanchement. De plus le réflexe cardiaque l’Abrams est positif dans la dila-tatiop ”

“ On a parfois prétendu, surtout avaht, la guerre, qu’il était difficile d’apprécier l’ombre péricardique, 'gêné que l’on était par les ganglions du hile ou du médiastin/ ou par la. présenoe d’une .pleurésie droite ou.gauche. Avec. la technique et l’instrumentation actuelles ces mritiques ne sont plus justitîées.
Spéder a montré que la radiographie instantanée (moins de l/50e de seconde) encore peu répandue, permet d’ob-tenir des images du çoeur et du péricarde nettes à contours linéaires, nets et facile à interpréter. ”

“ La radioscopie nous est d’un précieux secours et actuellement tout enfant entrant dans un servioe hos-pitalier
hos-pitalier une affection pleurale ou pulmonaire à évo-lution insolite est systématiquement passé à l’écran qui .nous révèle parfois un épanchement péricardique que l’on aurait facilement ignoré.
Les quelques chiffres que uous avons pu trouver prou-vent raugmentation de ce pourcentage. ”

“ Tous les microbes peuvent se rencontrer dans la péri-cardite purulente du nourisson, comme de l’adulte. Ba-cille de Friedlander, Bacille de Kock, associé généralement à d’autres pyogènes, etc. Dans un cas, Harold ‘ Hernst avait décrit un bacille spécial qu’il a' appelé le bacillus pyocyaneus, mais aucun autre auteur ne l’a signalé; Pour-tant comme nous l’avons montré quand nous avons étu-dié l’étiologie et la fréquence, c’est le pneumocoqüe que l’on rencontre le plus souvent, soit seul, soit associé au streptocoque ou au staphylocoque. ”

“ Les râles diminuent dans la poitrine, mais. la submatité pex'siste à gauche, en avant et en arrière, de haut en bas.
L’état général va s’aggravant ; l’enfant refuse de boire au sein ou au bibei'on, la peau prend -une tednte cireuse toute particulière. L enfant succombe le 5 mai sans qiie le pouls ait cessé d’être régulier, égal et assez ample.
Autopsie. — Thorax. — Plèvre droite normale ; quelques petitcS'. échymoses sous-pleurales en arrière..
Poumon droit. ”

“ C’est la radiographie qui, dans notre observation (T) a perinis un diagnostic précoce et certain. Chez le noürisson, cet examen est très facile car le petit malade est facilement transportable ; son thorax est essentiellement perméable aux rayons et les trauma-tismiés pathologiques n’ont pas encore déformié les rapports pleurq-péricardiques.
Aussi ü est e.ssmtiel de faire Vexamen radiosco'pique de tout nmirisson atteint d’une affection thoracique d’évo-lution insolite. Surtout à 'cette période de la vie ou le petit malade ne peut nous donner aucun renseignements, sw ce qu’ü ressent. ”

“ Le traitement purement médical de la péricardite puru-lente chez le nourisson comme chez l’adulte est manifes-tement insuffisant èt nous dirons qu’il est même nuisible quand il retarde une intervention. ”

“ Avant d’abordçr l’étude de ce modeste travail qui mar querà une étape de notre vie en mettant fln à notre vie d’étudiant, qu’il nous soit permis de jeter un regard en arrière, non pour regretter le passé, mais pour remplir un devoir de recônnaissance envers ceux à qui nous devons d’êtré un homme et ceux à qui nous devons d’être un médecin. ”

“ Après avoir écarté les lèvres de l’incision on désinsère au bistouri la digitation inteme du grand droit qui s’in-sère sur le 7e eartilage gauche. Si elle paraît trop étroite, désinsérer les fibres qui vont s’attacher sur le 6e cartilage, Le muscle, en se rétractant, laisse apparaître le 7e carti-lage. Dénudation de l’attache xiphostemale et de la par-tie inférieure du sternum.
On se sert de Ta rügine pour dénuder le sternum sur une longueur de 3 à 4 cent., en repérant a suture xipho-sternale généralement bien visibie.
Seetion de l’attache xiphostemale et résection du 7e cartilage costal. ”