Louis Gallavardin

“ Ainsi, Virchow distinguait nettement deux états différents dans l’infiltration des cellules par la
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graisse (i) : le premier dans lequel l’élément cellulaire n’est pas détruit, ni atrophié, mais subsiste, obèse et gêné seulement dans ses fonctions par l’accumulation de la graisse à son intérieur ; le deuxième dans lequel la cellule s’atrophie, se nécrobiose et disparaît. Il établissait ainsi une ligne de démarcation nette entre ce qu’on a dénommé depuis lui la « surcharge graisseuse » et la dégénérescence graisseuse ». ”

“ Quelques-uns sont, il est vrai, plus précis et parlent de granulations solubles dans l'éther, résistant, au contraire, à l’acide acétique, ce qui est une des réactions caractéristiques de la graisse. Mais le meilleur réactif, celui auquel on doit toujours avoir recours lorsqu’il s’agit de déterminer l’existence ou l’étendue d’une désintégration graisseuse, est certainement l’acide osmique. Or, les travaux sur la dégénérescence graisseuse du myocarde spécifiant nettement que les résultats en sont basés sur l’imprégnation osmique se comptent encore. ”

“ On ne le confondra pas avec les taches fibreuses, blanchâtres, qui dépolissent parfois la surface de l’endocarde, à la suite d’endocardite pariétale ou d’autres processus mal définis. Ces petits placards sont souvent un peu saillants, d’étendue souvent plus vaste, plus arrondis et en nombre toujours très restreint; ils siègent presque uniquement dans le ventricule gauche, et surtout sur la cloison. La distinction serait plus délicate à faire avec ces minuscules îlots fibreux qu’on voit si souvent à la surface des piliers de la mitrale dans les myocardites scléreuses. ”

“ C’est un fait particulier, une détermination viscérale de la loi générale d’infiltration du tissu conjonctif par la graisse. Cette surcharge est physiologique lorsqu’elle est minime et limitée à certains points du coeur (bord droit, base des oreillettes, différents sillons) ; elle est pathologique lorsque la couche graisseuse acquiert des proportions considérables, envahit toute la surface du coeur et matelasse l’organe. De plus, le dépôt des vésicules adipeuses se produit dans le tissu conjonctif du myocarde et progresse entre les différents faisceaux musculaires. ”

“ Dans cette autre nutrition ralentie que constitue sous un aspect floride, l’obésité, il en est un peu de même ; la nutrition y est retardante, comme dit Bouchard, et l’assimilation profondément viciée; les graisses, au lieu d’être brûlées et de se transformer suivant le mode convenable, s’accumulent, infiltrent les cellules conjonctives, remplissent les cellules du foie et envahissent même les cellules myocardiques. Nous avons noté, en effet, la fréquence très grande de l'altération graisseuse des fibres musculaires dans le cas d’adiposité généralisée et de surcharge adipeuse du coeur ”

“ Le problème qui se pose est celui-ci : dans les cas où l’hypertrophie se cantonne, ou, tout au moins, prédomine dans une moitié du coeur, la répartition du tacheté sous-endocardique est-elle subordonnée à la disposition de l’hypertrophie cardiaque, et dans quel sens?
Ormerod n’admet pas que la répartition des lésions soit commandée par l’état des parois cardiaques. Il relève la dégénérescence graisseuse des cavités droites indifféremment dans les coeurs de Traube et les hypertrophies du coeur droit. ”

“ Deux fois, enfin, dans des faits de surcharges adipeuses du coeur et les lésions microscopiques étaient étendues aux quatre cavités.
Il y a donc des cas dans lesquels soit certaines parties du coeur, soit l’ensemble des cavités peuvent être atteintes de dégénérescence graisseuse du myocarde sans présenter le tacheté sous-endocar-dique. C’est là un fait certain. Est-il possible, alors
de faire le diagnostic de l’altération myocardique sur le simple examen macroscopique ? ”

“ La dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque peut exister sans qu’elle s’inscrive, sous l’endocarde, en un dessin caractéristique, et c’est afin d’éviter toute équivoque sur ce point que nous allons décrire, dans un paragraphe spécial, l’état du coeur atteint de dégénérescence graisseuse sans tacheté sous-endocardique — quoique nous ayons assez peu de choses précises à en dire. ”

“ Le coeur, en effet, n’est plus un muscle, il est devenu un viscère et, parmi ceux-ci un des premiers, il est juste qu'il en supporte les conséquences. Du reste, cette sorte de hiérarchie, basée sur l’importance et surtout sur la continuité des fonctions physiologiques s’observe également dans le système des muscles striés. Walbaum, qui aétudié tout récemment les altérations graisseuses de ces muscles, a montré de façon évidente qu’elles prédominaient toujours en fréquence et en intensité au niveau des muscles les plus actifs. ”

“ Dans tous les coeurs que nous avons examinés nous même, nous avons toujours apporté une grande attention à l’examen des vaisseaux; l’orifice des coronaires a toujours été inspecté avec soin et. dans la plupart des cas, les vaisseaux ont été cathétérisés et ouverts jusqu’à leur extrémité. Or, il ne nous a pas paru qu’il y eût un lien très étroit entre les altérations calcaires des coronaires et la dégénérescence graisseuse du myocarde. ”

“ Markham, sur 12 cas de dégénérescence graisseuse, aurait toujours constaté des altérations des coronaires. Ce sont là des proportions bien élevées, mais il faudrait avoir des renseignements plus précis sur l’état des vaisseaux, car en pareille matière, la rigidité ou l’ossification des parois artérielles sont peu de chose, l’oblitération ouïe rétrécissement extrême du calibre sont tout.
Le trouble circulatoire type est certainement l’infarctus du coeur et c’est dans ce cas qu’on devra rechercher les lésions graisseuses dépendant nettement des altérations des vaisseaux. ”

“ Si les îlots sont petits, soit que la dégénérescence graisseuse n’atteigne qu un degre minime, soit que l’examen porte sur une partie éloignée de l’endocarde où la lésion se trouve être déjà en voie de décroissance, ils se montrent nettement isoles et espacés les uns des autres. ”

“ Il est intéressant de voir que même les lésions pulmonaires d’allure rapide, non fibreuses créent cependant une certaine gêne à la circulation pulmonaire et que cette gêne tout en ne parvenant pas à provoquer une réaction hypertrophique dans un coeur qui régresse,s’inscrit cependant sous l'endocarde du ventricule droit par le dessin caractéristique de la dégénérescence graisseuse. ”

“ Le premier point ne peut être discuté; on connaît la réaction intense du myocarde vis-à-vis d’un processus inflammatoire, actif, en évolution, et elle s’oppose trop vivement à la latence, au peu de signes donnés par ces lésions graisseuses « passives » comme dit Virchow pour qu’il faille insister davantage. C’est là un nouvel exemple de cette loi générale que dans un organe la modalité des lésions importe plus que leur intensité. ”

“ Au cours d’un de ses articles sur le coeur gras, Leyden fait remarquer, avec raison, qu’il y a peu d’expressions pathologiques dont le sens soit aussi vague et aussi dépourvu de précision, « si bien, dit-« il, que l’expression de dégénérescence graisseuse « du coeur a revêtu une sorte de caractère mythique « que chacun emploie avec un respect d'autant plus « grand qu’il n’a pas de sa signification exacte une ce notion bien nette ». ”

“ C’est exactement ce que l’on voit aussi dans un infarctus blanc du rein; les cellules ne sont pas graisseuses, c’est dans le tissu interstitiel que siègent les granulations graisseuses et tout se passe comme si les produits de désintégration de la fibre ne devenaient graisseux qu'au moment où ils ont été versés dans le tissu interstitiel et charriés par les globules blancs. ”

“ Le plus souvent, en effet, les coeurs atteints de dégénérescence graisseuse sans tacheté, pour peu qu’ils soient hypertrophiés (et le cas est fréquent) ne sont pas particulièrement flasques, et leur teinte rouge peut être conservée. Nous avons bien noté une teinte plus ou moins uniforme jaune, lavée, dans des cas où l’examen ultérieur révélait des altérations graisseuses des fibres, mais nous ne pouvons en faire un signe certain, car elle manque dans plusieurs cas, et souvent nous avons examiné microscopiquement des coeurs la présentant très nettement sans y découvrir de lésions. ”

“ La cellule musculaire a conservé ses dimensions normales, sa régularité ordinaire ; la striation transversale persisteassez longtemps, le noyau, lorsqu'on colore la cellule par les réactifs ordinaires, apparaît avec son aspect typique. Ce n’est ni une atrophie, ni une destruction, ni une nécrose de la cellule, mais une infiltration de son corps par de fines granulations graisseuses qui se déposent à son intérieur avec une extrême régularité sans paraître bouleverser enrien, au moins dans les premiers stades, sa structure générale. ”

“ Le fait de voir, dans un coeur présentant le tacheté sous-endocardique, les lésions myocardiques dépasser de beaucoup les limites de la bigarrure et émigrer dans les autres cavités est donc fréquent ; dès lors, rien de bien étonnant à ce que la dégénérescence graisseuse puisse exister aussi dans des coeurs ne présentant pas trace du tacheté dans aucune de leurs cavités. ”

“ La consistance serait aussi très altérée ; le muscle est flasque, étalé, dit-on, il donne l’impression d’une peau de gant mouillée, comme écrivent Ormerod et Quain ; il est très friable au doigt et comme dans un poumon atteint d’hépatisation grise le doigt se creuse facilement une cavité ou un tunnel dans ses parois. A la coupe, le muscle a perdu son aspect brillant et sa teinte rouge franche, il est mat, opaque et, sur le couteau qui le sectionne, assurent certains, il se dépose de véritables gouttelettes de graisse. ”

“ Il est certain qu’un adulte normal et bien nourri fixe de la graisse seulement dans les cellules de son tissu conjonctif et à l'intérieur de ses cellules hépatiques, dans les premières, sans doute, parce qu’elles en constituent par excellence le réservoir physiologique, dans les secondes, parce qu’elles sont placées sur le trajet du sang porte alimentaire. ”

“ C’est véritablement à Ribbert (i) que l’on doit d’avoir fourni de ce fait une raison pleinement valable. Cet anatomo-pathologiste avait été conduit, à la suite de diverses considérations, à penser que ces îlots de dégénérescence graisseuse devaient dépendre du mode de la circulation myocardique. Il avait vu, en effet, comme Busch, comme Colley, que les embolies graisseuses fines produisaient, dans le myocarde, de petits territoires embolisés graisseux, dont l’aspect était assez semblable aux îlots graisseux du tacheté sous-endocardique ”

“ Les notions générales d’âge, de sexe ne semblent pas avoir d’importance notable; on rencontre la dégénérescence graisseuse du myocarde à tout âge, chez les enfants nouveau-nés, les adultes et les vieillards. Quain, qui l’a étudiée surtout chez les adultes, l’a notée une lois au-dessous de 20 ans, quatre fois de 20 à 3o ans, quatre fois de 3o à 40 ans, quinze fois au-delà de 60 ans. Henoch, Parrot, qui l’ont
principalement étudiée chez l’enfant, ont relaté assez souvent sa présence. ”

“ On peut voir encore des fibres dont les granulations graisseuses possèdent la dimension de près d’un globule rouge et qui conservent cependant leur ordonnance en rangées longitudinales. Ce ne sont alors plus des granulations, mais des gouttelettes giaisseuses.
Mais, à mesure que l’altération progresse, la confluence s’accuse encore et il se forme, dans la fibre, de véritables gouttes de graisse disposées alors dans son centre sans ordonnation régulière. La disposition en lignes longitudinales a disparu, c’est le quatrième degré de la stéatose. Disons de suite qu'il est rare ”

“ Ces îlots graisseux peuvent toujours être mis en évidence dans les points où le tacheté sous-endocar-dique était visible; puis ils s’enfoncent dans l’épaisseur du myocarde, et on peut souvent les suivre assez loin de la séreuse interne, parfois jusqu’au-dessous du péricarde. Notons seulement ce fait important, qu’en général leur netteté diminue à mesure qu’on s’éloigne de la séreuse interne, que leurs dimensions deviennent moindres, leurs lésions cellulaires constituantes plus atténuées, et que, dans quelques cas, ils disparaissent totalement à 2 à 3 mm. de la surface endocardique. ”

“ Sur des préparations non fixées à l'acide osmique et incluses à la paraffine, la graisse a été dissoute et les granulations sont remplacées par des vacuoles. Sur les fibres très altérées, ces vacuoles sont volumineuses et, dans certaines cellules, on les voit très nettement, non pas détruire la substance contractile à l’emporte-pièce, mais comme dissocier les fibrilles, les refouler sur les côtés et renforcer ainsi les contours de la fibre. ”

“ Parfois, cependant, le coeur hypertrophié, comme nous l’avons noté dans quelques cas de coeur de Traube, présente une teinte pâle, comme lavée et un peu jaunâtre Mais il se peut que ce soit là une simple coïncidence, indépendante de la lésion graisseuse, car, dans un cas au moins, alors que le tacheté était localisé au ventricule gauche, et que cette teinte jaune était très accusée dans le ventricule droit, l’examen
microscopique ne nous a pas révélé de lésions graisseuses dans cette dernière cavité. ”

“ Sur des coupestransversales de la fibre musculaire, lorsque l’infiltration graisseuse est au début, et qu’un léger degré d’hyperplasmie, en dessinant mieux les champs de Conheim, permet de mieux juger de la situation des gouttelettes dégraissé, par rapport aux fibrilles, on peut constater qu’elles siègent autour des fibrilles et non à leur intérieur. ”

“ On les rencontre, en effet souvent, dans un même coeur, et il est fréquent de voir, par exemple chez les emphysémateux,le coeur droit présenter seul le tacheté et l’examen microscopique révéler,dans le ventricule gauche, des altérations diffuses. D’autre part, au cours des mêmes affections (surcharge graisseuse du coeur, hypertrophie du coeur droit) on voit survenir indifféremment tantôt l’une, tantôt l’autre de ces formes. ”

“ La respiration des tissus se fait mal, d’une façon incomplète ou déviée ; l’assimilation est défectueuse, d’où un vice de l’utilisation des graisses, leur dépôt dans le foie et aussi dans le myocarde, car les relations étiologiques du myocarde gras sont les mêmes que celles d’un foie gras. ”