Georges Guyard

“ D’abord l’hypothèse qui devient vite idée arrêtée que le coeur peut souffrir dans son système nerveux régulateur, à l’exclusion de sa masse musculaire ; ensuite, il faut bien le dire, les vérifications post-mortem insuffisantes, sans examen histologique le plus souvent ; enfin et surtout ce fait que l’on attribue au mot myocardite le sens de maladie fatalement mortelle. Pour beaucoup, le coeur, ce primum movens de la vie, ne saurait être lésé dans sa texture intime sans issue si fatale. ”

“ De plus, en supposant qu’il puisse y avoir du liquide dans le péricarde, on n’aurait pas manqué de percevoir des frottements les jours précédents ; le malade aurait présenté de la dyspnée, de l’angoisse précordiale : le coeur serait très rapide, semblant lutter -contre un obstacle. Rien de cela ici : si les bruits sont rapides, ils sont encore réguliers: le malade n’accuse aucune douleur de ce côté ; cet assourdissement du premier bruit est la première manifestation morbide qui se présente à l’examen fait consciencieusement chaque jour. ”

“ La découverte du bacille d’Eberth-Gafki jette un nouveau jour sur la question. La pathogénie se précise. On sait que les manifestations cardiaques relèvent comme les autres, viscérales ou cérébrales, du même agent pathogène : le bacille est retrouvé, au sein même des lésions qu’il a créées, à l’aide de ses sécrétions toxiques.
Vient alors le remarquable travail de MM. Lan-douzy et Siredey, dans la Revue de médecine, en 1885. Ces auteurs s’attachent à montrer le rôle de l’endar-térite des vaisseaux du myocarde, point de départ, pour eux, de la myocardite. ”

“ Auscultons le coeur; celui-ci, jusque là normal, nous révélera un premier bruit assourdi, un choc systolique affaibli, ou bien un souffle léger de la pointe. On a l’explication de la faiblesse du pouls par la constatation de la faiblesse du coeur.
Le pouls peut rester rapide et de faible tension : le myocarde réagit avec avantage contre 1 envahissement des toxines ; mais celui-ci peut aussi se laisseï plus profondément atteindre et le résultat sera d’abord l’inégalité, puis l’irrégularité du pouls. ”

“ Lorsque les lésions ont atteint ce degré, il arrive parfois que la fibre cardiaque, transformée en une masse inerte, se fragmente sous l’influence de la contraction des fibres voisines encore saines, et il en résulte une véritable désintégration en une série de blocs homogènes, irréguliers, souvent dépourvus de noyaux. En pareil cas, on voit, la plupart du temps, les leucocytes, dont le nombre est augmenté d’une façon difluse dans les espaces conjonctifs, se grouper en quantité un peu plus considérable au niveau des fragments de fibres musculaires nécrosées. ”

“ Ce sont, pour nous, ces conditions qui commandent le développement et l’évolution de la myocardite typhique, plus que les épidémies ouïe pouvoir toxique des secrétions bacillaires. Le coeur, en effet, est armé pour la lutte, à l’état normal; une forme sévère de dothiénentérie sera le plus souvent insuffisante pour léser gravement le myocarde, si celui-ci n’est point déjà affaibli par une cause quelconque : ce sont en somme et surtout les débiles, jeunes ou vieux, plutôt ces derniers, qui font de la myocardite typhique, et qui en meurent. ”

“ Puis, parfois brusquement, ou, plus souvent, en quelques jours, la température s’abaisse, devient hy-ponormale. Le malade n'a plus sa connaissance, les lèvres se cyanosent, les extrémités se refroidissent ; il y a stase veineuse, dans les jugulaires ; un oedème plus ou moins léger cerne les malléoles, remonte à l’état latent le long des membres inférieurs ; les urines deviennent rares ou sont supprimées, le ventre se ballonne et le malade succombe à l’insuffisance de son myocarde.
Tel est, rapidement esquissé, le tableau clinique de la myocardite typhique, tel que les auteurs Tout créé. ”

“ « Le pouls est très faible, mais régulier ; les bruits du coeur sont nets. C’est vers la fin seulement qu’on voit apparaître l’arythmie ou l’embryocardie annonçant le collapsus cardiaque qui peut entraîner la mort ». N’est-ce pas là ce qu’on retrouve dans la myocardite? Et si la mort survient, si la vérification se fait, il est bien probable que l’on trouvera sur ce coeur typhique les lésions caractéristiques de la myocardite, avant de trouver les lésions tout hypothétiques des plexus cardiaques, C’est du reste ce que démontre d’une façon saisissante notre obs. ”

“ Sous l’endocarde des piliers, en plusieurs points, et, çà et là, en plein myocarde, on rencontre de petits foyers microscopiques de sclérose adulte, au milieu desquels il existe encore des débris de fibres musculaires, formés d’un noyau entouré d’une petite masse de protoplasma et de substance contractile (myoblastes de régression) .
L’adventice de la plupart des artères est formée par un tissu conjonctif qui, manifestement, est plus dense qu’à l’état normal, et qui, même, est véritablement fibreux, en certains endroits. ”

“ Mais, toute lésion du myocarde n est pas nécessairement mortelle, ne s’accompagne même pas nécessairement d’une asthénie cardiaque grave, et l’on conçoit aisément qu'il puisse y avoir, aussi bien pour le muscle cardiaque que pour les autres organes, tous les intermédiaires entre le trouble fonctionnel et la lésion irrémédiable. ”

“ Un pouls rapide peut relever d‘un simple trouble fonctionnel; un pouls faible et surtout inégal et irrégulier, chez un typhique, relève de la myocardite. A l’appui de cette assertion, on peut invoquer les expériences physiologiques.
On sait que l’amplitude de la pulsation, c est-à diie, en clinique, la force du pouls, est proportionnelle au volume de l’ondée sanguine lancée à chaque systole dans l’arbre artériel. Or, ce volume sanguin dépend
de la résistance des vaisseaux, mais aussi de l’énergie et de la fréquence des systoles cardiaques. ”

“ Et ceci, d’autant plus aisément, que le coeur lui-même, touché par la myocardite typhoïde, est devenu un organe d’autant plus vulnérable.
On a déjcà signalé et longuement décrit les deux façons de mourir dans la myocardite typhique : la syncope ou l’adynamie. La première se caractérise par sa brusquerie, sa variabilité dans son apparition et son inconstance dans ses résultats. La mort a lieu en quelques secondes, soit au sortir d’un bain, soit à l’occasion d’un mouvement brusque ou d’une émotion, dans la convalescence principalement. ”

“ Nous croyons, en régie générale, que la myocardite sera d'autant plus grave qu’elle apparaîtra plus tôt ; la véhiculation rapide du germe infectieux et sa localisation précoce sur le coeur peuvent tenir, en effet, à une double cause : ou bien à une virulence spécialement active du germe, ou encore aune prédisposition du myocarde : dans les deux cas, la complication est redoutable. ”

“ Parallèlement à ces signes de défaillance du myocarde, la tension artérielle baisse au sphygmomanomètre : le pouls perd son ampleur, s’accélère et devient inégal. Sous le doigt, les pulsations ne sont pas équipotentielles, quoique parvenant encore régulièrement à la radiale. On sent au pouls l’effort du coeur ; le muscle malade ne règle plus également la force de ses contractions, d'où cette faiblesse et cette inégalité dans la tension de Ponde artérielle. ”

“ Quand l’exanthème intestinal est très marqué, c’est-à-dire quand un grand nombre de follicules isolés et agminés sont touchés et en voie d’inflammation du type dégénératif, il en résulte, fatalement, de l’oedème de la sous-muqueuse, et, par suite, de l’inertie du muscle moteur intestinal : de là le relâchement de ce dernier, et le météorisme. ”

“ Ces altérations témoignent simplement de l’effort réactionnel du muscle cardiaque, à l’encontre des causes pathogènes ; la partie qui préside à la vie-cellulaire se développe aux dépens de celle qui exécute la fonction. ”

“ En dehors de ces lésions qu’on peut qualifier de grossières, les lésions plus fines de la libre cardiaque demandent à être recherchées avec un fort grossissement. On constate alors que la striation qui, à un faible grossissement, paraissait assez bien conservée, est, en réalité, lésée sur beaucoup de fibres ; seulement, ces fibres sont intimement mélangées à d’autres libres, saines ou relativement saines.Les altérations de la striation sont: l’état granuleux et l’état homogène. Il existe aussi de l’hyperplasmie et de la vacuolisation. Los noyaux musculaires sont très irréguliers de forme ”

“ Cette statistique, bien qu’imparfaite, nous montre cependant que la myocardite, au point de vue clinique, est rare ou du moins peu fréquente, relativement au nombre de fièvres typhoïdes traitées ; nous verrons, d’après l’anatomie pathologique et l’analyse de nos observations, qu’elle est, pour ainsi dire, la règle, chez tous les typhiques qui meurent après avoir présenté des signes de faiblesse du coeur. ”

“ Le muscle malade lutte contre l’envahissement des lésions, avec plus ou moins d’efficacité suivant leur marche et leur localisation. C’est cette énergie propre que le myocarde dépense à sa guise, suivant les besoins de la lutte, qui explique les variations du souffle observé. Les caractères de ce souffle ne le feront point confondre avec un souffle d’endocardite, d’ailleurs excessivement rare dans la dothiénentérie ; son apparition au cours de l’affection, coïncidant avec l’assourdissement du premier bruit, le distingue d’un souffle lié à l’anémie ”

“ Elle atteint, de préférence, les individus prédisposés par un état cardiaque antérieur à la fièvre typhoïde, les sujets débilités ou âgés.
IL — L’affaiblissement du premier bruit du coeur, joint à une tachycardie qui se maintient au-dessus de cent pulsations, suffit à la diagnostiquer.
Les différents signes qui la caractérisent, lorsqu’ils sont isolés, n’ont aucune valeur diagnostique ou pronostique.
III. —La myocardite typhique est une myocardite parenchymateuse ; elle demande souvent à être recherchée avec soin, et à l'aide de forts grossissements. ”

“ De tels éléments avec tous les intermédiaires entre eux et les cellules musculaires normales ont été rencontrés par MM. Mollard et Regaud dans la myocardite chronique expérimentale, avec sclérose en voie d évolution, provoquée par des intoxications successives à l’aide du poison diphtérique. Il résulte de cela qu’il n’existe dans le myocarde enflammé aucun myoblaste proprement dit, c est-à-dire aucune cellule musculaire embryonnaire capable de redevenir une cellule musculaire adulte, et de régénérer les éléments cellulaires qui ont été détruits par l’inflammation. ”

“ Au point de vue pronostic : l’assourdissement du premier bruit n’a aucune valeur par lui-même ; nous verrons qu’il lui faut l’adjonction d’autres signes. On devra donc soupçonner fortement la myocardite chez tout typhique présentant de l’affaiblissement du premier bruit du coeur,, et ne pas attendre, pour agir, la tachycardie ou la faiblesse du pouls. ”

“ Quant au tissu connectif proprement dit, pas plus ici que dans la myocardite diphtérique aiguë, expé-
ri mentale ou spontanée, il ne présente d’apparence d’hyperplasie. On voit, sur les coupes, les cellules fixes du tissu conjonctif avec leurs prolongements intacts ou rompus, des faisceaux connectifs et élastiques, mais, dans aucun cas, il ne semble exister de prolifération. ”

“ Elle existe à un degré plus ou moins marqué dans toutes nos observations de myocardite proprement dite.
Il convient d’insister un peu sur certains éléments cellulaires que l’on rencontre en abondance dans les espaces conjonctifs, et dont la nature a toujours été discutée, depuis que l’on s'occupe de l'histologie pathologique des myocardites. Ce sont des cellules volumineuses, relativement aux leucocytes typiques, pourvues d’un protoplasma abondant, et qui revêtent des formes très variées ”

“ La charpente musculaire n’a plus son homogénéité, partant sa cohésion; l’ennemi est dans la place et y subsistera désormais. Le coeur luttera pour s’en débarrasser; les fibres saines essaieront de suppléer par l’effort au vide de leurs semblables dégénérées : il y aura, comme pour les lésions valvulaires, une sorte de compensation. Mais, tôt ou tard, suivant les circonstances, suivant le sujet, le coeur, déjà taré, pourra faiblir ”

“ Si, en effet, on porte très facilement le diagnostic de myocardite, et si, d’autre part, dans les cas où ce même diagnostic n’a pas été porté, on retrouve cependant à un examen attentif du coeur, des lésions peu accusées sans doute, mais réelles, il est bien certain que l’abus ne se trouve pas du côté où on Ta mis. Il semble, au
contraire, que la myocardite, ou, tout au moins, en termes plus généraux, les lésions du myocarde soient beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit. ”

“ La tachycardie, symptôme isolé, n’a donc de valeur importante au point de vue ni du diagnostic, ni du pronostic. Il convient cependant de faire une léseive . une tachycardie progressivement croissante, en eflet, est un signe fâcheux, même à l’exclusion de tout signe morbide au coeur.
Si la valeur clinique de la tachycardie est minime au point de vue de la myocardite typhique, il n en est plus de même de la faiblesse, des inégalités et iné-gularités du pouls. ”

“ Autopsie — Une certaine quantité de liquide hémorrhagique dans le péricarde.
Le coeur pèse 330 grammes. Très médiocre surcharge adipeuse, limitée autour des vaisseaux. A l’extérieur : teinte pâle en certains points. Le myocarde, à la coupe, a une teinte nettement feuille morte, et a la consistance du carton mouillé. Oreillette droite gorgée de sang noir, avec quelques caillots. Le coeur est absolument flasque et se ride sur la table.
Reins : Lésions types de la néphrite typhoïde. ”

“ Dans presque tous nos cas de mort par myocardite, l’hyper-plasmie et la dissociation segmentaire présentaient un développement considérable^ tel qu’on ne le voit jamais dans les myocardites aigues diphtériques, soit expérimentales, soit humaines, dans lesquelles, au contraire, les lésions de la substance contractile sont infiniment plus accusées. Dans tous les cas, même dans nos deux cas de fièvre typhoïde sans myocardite, tous les segments de Weissmann présentent de la surcharge pigmentaire, et, dans l’obs. ”

“ La mort, peu fréquente par syncope, survient généralement par adynamie progressive. Elle paraît surtout survenir dans les cas où le coeur était atteint de lésions, antérieurement à la fièvre typhoïde. ”