Gabriel Chatanay

“ On peut, en effet, considérer les accidents dyspnéiques de l’oedème aigu, aussi bien que les accidents convulsifs de l’éclampsie, comme étant commandés, dans beaucoup de cas, par l’état du rein et l’objectif de toute prophylaxie sérieuse consiste à assurer la dépuration urinaire. C’est chez les femmes enceintes qu il faut entourer la fonction rénale de soins attentifs, surtout à la seconde période de la gestation, celle qu’on peut désigner sous le nom de toxique, pour la distinguer de la première période, qui est la période nerveuse. ”

“ Quant au quatrième groupe, il en fait une catégorie toute spéciale, en lui reconnaissant un mécanisme tout différent, indépendant de l’exagération des troubles circulatoires et de l’insuffisance cardiaque d’origine gravidique, et il admet un autre facteur en jeu, qui sert d'intermédiaire entre la complication nouvelle et l’état de gravidité : tantôt c’est une thrombose cardiaque ou une poussée subaiguë d’endocardite qui viennent produire l’embolie, tantôt c’est une dégénérescence ou une sclérose du myocarde qui aboutissent à la rupture du coeur. ”

“ En nous inspirant de ce qui se passe en dehors de l’état puerpéral, nous devons chercher dans les affections de l’aorte et les lésions de l’orifice aortique une nouvelle cause de l’oedème aigu du poumon. C’est en ctlet, pour M. Huchard l’aortite et la périaortite qui doivent être souvent incriminées dans la production de ces phénomènes. Leur retentissement réflexe ou inflammatoire sur le plexus nerveux cardio-pulmonaire, amène une augmentation considérable de la tension vasculaire dans la petite circulation. Contre celle-ci, le ventricule droit lutte et s’hypertrophie. ”

“ La journée se passe sans aucun changement marquant dans l’état de la malade. L’amélioration légère observée hier soir semblait devoir persister, lorsque, à 8 heures du soir, la malade prend à nouveau une crise d’oedème du poumon, moins violente toutefois que celle de la veille. ”

“ Comme nous le voyons, les conditions de la circulation ne sont pas modifiées par la grossesse et seulement un peu par le travail. D’ailleurs, la pléthore séreuse ne pourrait surmener le myocarde, que s’il n’y avait par adaptation du système circulatoire à cette augmentation de la masse sanguine. En réalité, le surcroît de travail imposé au coeur par la gestation consiste à mouvoir sous une pression normale une quantité plus considérable de sang dans un réseau circulatoire agrandi ”

“ Tel est brièvement décrit, le tableau clinique de l’oedème aigu du poumon tel qu’on peut en observer le plus souvent.
Ce sont des faits bien connus et sur lesquels une discussion sérieuse ne saurait s’engager; mais tout change lorsqu’on cherche à résoudre la question étiologique et particulièrement quand on aborde la pathogénie. ”

“ La mort arrive ainsi sans que le thermomètre se soit sensiblement élevé, quelquefois même on remarque de l’hypothermie.
Comme nous l’avons indiqué au début de cet article, il existe encore une forme dite bronchoplégique d’oedème pulmonaire aigu. Cette forme rare d’ailleurs est de la plus haute gravité et se termine presque toujours fatalement, la malade se trouvant dans l’impossibilité d’expectorer, asphyxiée presque subitement par suite d’une véritable obstruction des bronches par l’exsudât alvéolaire et bronchique. ”

“ La malade est prise d’une crise d’oedème aigu du poumon avec dyspnée très forte, cyanose et asphyxie, le pouls est à 100, la malade expectore des crachats spumeux caractéristiques.
M. le chef de clinique lui fait immédiatement une saignée de 350 grammes, la malade se sent peu à peu soulagée, à mesure que le sang s’écoule. On lui applique des ventouses sur la partie postérieure du thorax, mais le pouls est toujours très faible, et de peur d’une syncope on lui fait une injection de 200 cc. de sérum. ”

“ C’est l’apoplexie pulmonaire ou l’oedème aigu du poumon. C’est en particulier ce qui se passe pendant le travail. La brusque hypertension, jointe à l’appel du sang qui se produit alors dans la circulation pulmonaire, y détermine cet à-coup qui a pour conséquence la suffusion séreuse: l’oedème pulmonaire aigu (Berryart, Yilkes, Bassi, Machriess) .
Telle est rapidement esquissée la première et la plus ancienne pathogénie de l’oedème aigu au cours du travail, mais ce n’est là qu’un de ses mécanismes et peut-être même pas le plus fréquent. ”

“ La conclusion à tirer de ces faits, c’est que si l’association des lésions du rein et de l’aorte constituent une excellente condition pour faire de l’oedème aigu du poumon, cette condition n est pas indispensable . des aortiques sans lésion rénale, des rénaux sans lésions aortiques, peuvent être parfaitement atteints. ”

“ De 1 oreillette gauche, il passe dans les veines pulmonaires et de celles-ci dans les capillaires alvéolaires. Il y a par suite stase sanguine par excès de pression rétroactive et surabondance de liquide. Le mécanisme est le même si la mitrale est rétrécie : le reflux du sang se propage jusque dans le coeur droit et amène sa dilatation. La lésion du coeur droit est le plus souvent secondaire, mais qu elle le soit ou non, l’effet reste toujours le meme. Sa résistance est forcée d’un côté par l’effort du travail, de l’autre par la faible résistance due à sa lésion. ”

“ L’expérience démontre en effet que si l’on injecte à dch lapins de petites doses d’adrénaline souvent répétées, il se produit des lésions typiques d’athérome artériel, mais si au lieu d’une petite quantité de poison, on en injecte un peu plus, les animaux sont pris presque à coup sur d’accès vrais d’oedème aigu du poumon dont ils meurent souvent, présentant un tableau clinique et anatomique analogue à celui qu’il présente chez l’homme. ”

“ On voit quelquefois une demi-cuvette, voire même une cuvette de ce liquide, connu sous le nom d’expectoration albumineuse. Il représente toujours deux couches superposées : la couche supérieure est composée de mousse, sérosité battue d’air, diversement colorée suivant la quantité de sang qu’elle contient. ”

“ Enfin, nous prions tous nos amis, tous ceux qui ont bien voulu nous aider dans le cours de nos éludes, nous donner leurs conseils dans les moments difficiles, en un mot, tous ceux qui ont partagé nos plaisirs et nos peines, de croire à notre inaltérable affection. ”

“ Dans la plupart des cas, lorsque l’intervention se produit assez à temps, la malade échappe le plus souvent à l’asphyxie oedémateuse. Néanmoins, le pronostic est encore grave dans cette forme, à cause de sa tendance à la récidive au cours de la délivrance et souvent même après, et telle, qui a pu résister à un accès d oedème aigu, peut succomber à la suite d’une récidive qui la trouvera
plus épuisée et moins apte à résister à un si terrible assaut.
lin présence d’accidents aussi graves et devant la nécessité d’une intervention aussi rapide, quelle devra-être la conduite du médecin? ”

“ Cette action presque miraculeuse de la saignée, au cours de l’accès d’oedème aigu, ne saurait être plus évidente que dans le cas que nous publions à la fin de ce chapitre et dans lequel l’observateur a pu voir le. mieux se produire sous ses yeux, au fur et à mesure que le sang s’écoulait. ”

“ MÂNES. — Contribution à l’étude des accidents gravido-cardiaques. (Thèse de Montpellier, 1898.)
MARTY.— Des accidents gravido-cardiaques. (Thèse de Paris, 1876.)
MOIDRET. — De la mort subite dans l’état puerpéral. (Mém. de l’Académie de méd., 1858, XXII, p. 153.)
NAUREILS. — De la grossesse et de l’accouchement dans leurs rapports avec les maladies valvulaires du coeur. (Thèse de Bordeaux, 1899.)
PÉTER. — Grossesse et cardiopathies. (Union médicale, 1872, XIII, p. 320.)
PÉTER. — Leçons de clinique médicale. (2 vol. in-80, 3° édition, Paris, 1880.) ”

“ Ceci nous amène directement à envisager l’influence de la grossesse et surtout du travail chez les parturientes atteintes de cardiopathies.
Comment le coeur, atteint dans un ou plusieurs de ses rouages, va-t-il supporter ce surcroît de travail? En réalité, ce qui est vrai du coeur sain, l’est également dans une plus ou moins grande mesure du coeur atteint d’une lésion'valvulaire compensée. Celui-ci suffit par définition à la circulation dans des conditions normales ”

“ Sitôt que cette limite est franchie la cardiopathie cesse d’être compensée : il y a insuffisance cardiaque. Les cardiopathies compensées ne donneraient lieu à aucun accident, qu’au tant que la capacité fonctionnelle du myocarde, que sa tolérance, sera supérieure ou au moins égale a 1 augmentation de travail imposé au coeur par la gravi dite. Cette augmentation, nous l’avons dit, est relativement minime. Mais si le coeur a pu résister jusqu’au terme de sa grossesse, il est souvent ”

“ Tant qu’il peut lutter, 1 inondation oedémateuse du poumon est prévenue, mais il finit par céder et c’est à la suite de l’insuf-sanee aiguë du ventricule droit que l’oedème se manifeste. D autre part, les malades atteints d’aortite ont souvent des lésions rénales, il est rationnel en conséquence d envisager dans la pathogénie de l’oedème aigu un élément toxique qui, par son action sur le système nerveux et l'origine des vaso-dilatateurs, met le système vasculaire en imminence d’oedème. ”

“ H serait superflu de dire qu’il est presque sûrement fatal dans la forme suraiguë, pendant laquelle la malade asphyxie, quelquefois si rapidement, que la mort survient avant qu une intervention quelconque ait pu etre tentée. ”

“ Celles-ci, le rétrécissement mitral surtout, amènent par elles seules une stase considérable de la petite circulation ; quand il s’y ajoute ui stase propre a la grossesse, il est facile de comprendre que le coeur droit est obligé de se dilater et que l’insuffisance cardiaque est proche. Si le rétrécissement mitral est très serré, si une cause adjuvante vient brusquer
l'hypertension dans la petite cireulation, le tlnx sanguin ne peut être maintenu dans le réseau vasculaire, il doit en sortir par effraction ou par transsudation. ”

“ Presse médicale, 2G janvier 1903.
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néphrite pourrait donc déterminer du côté des capsules surrénales des troubles fonctionnels qui ont pour conséquence la sécrétion d’une trop grande quantité d’adrénaline. Or Fintoxication par cette substance est la cause de toute la série d’accidents dont fait partie l’oedème aigu du poumon. On comprend de cette façon que la néphrite puisse exister seule à l’origine de l’accident respiratoire aigu. ”

“ La malade n'éprouve que depuis quelques jours voue meme quelques heures, des troubles d'insuffisance cardiaque, et c’est à peine si l’oppression et la oux viennent traduire l’embarras de la petite circula->on. C est alors qu à la moindre émotion, à la moindre a Igue en particulier les efforts de l’accouchement ou hypertension artérielle du travail et de la délivrance d dise d oedeme pulmonaire va se déclarer. ”

“ Quantité anormale de sérosité Endocarde non épaissi, les valvules sont normales ^Le myocarde est épaissi. Il parait sain macroscopique-Le
macroscopique-Le est uniformément hypertrophié ; l'augmentation de volume porte sur toutes les cavités.
Il n'y a pas d'insuffisance aortique, à l'épreuve de l'eau onfice mural est absolument sain. Pas de caillots dans le coeur gauche. Pas d’endocardite dans le coeur droit.
L aorte a une plaque d’athérome, fort petite d’ailleurs au voisinage de la sous-clavière. L’oreillette gauche ne présente rien de particulier. ”

“ La sagittale esta 4 centimètres du pubis. Le lavage ramène toujours des flocons d’aspect muco-purulents. Les bruits du coeur foetal sont bons. Pouls maternel à 100.
10 heures matin. — Le coeur foetal devient rapide. On décide l’intervention.
Anesthésie au chloroforme.
M. le professeur essaie par trois fois un forceps au détroit supérieur, mais la deuxième branche, branche droite, ne peut être mise en place, gênée par le col et par le rétrécissement du bassin. ”

“ Des faits bien observés montrent qu’il n’en est rien. Les professeurs üebove, Landouzy, Renaut, ont vu l’oedème aigu survenir chez des malades qui présentaient uniquement des lésions de l’aorte sans que rien ne permit de soupçonner des altérations des reins. Par contre, les professeurs Brouardel et Dieulafoy signalent des cas d’oedème aigu du poumon chez des malades porteurs de lésions rénales sans aucune tare aoitique. ”

“ Un peu plus tard, en 1854, RAMSBOTHAM publie un fait presque identique, et la même année ARAN rapporte un troisième cas tout à fait semblable, sous le titre assez curieux de « Maladie de coeur, asphyxie par l’écume bronchique chez une femme enceinte ».
En France, ce n’est guère qu’en 1869 que le professeur PÉTER, dans une de ses leçons de clinique médicale, dénonça les accidents pulmonaires très graves auxquels la grossesse expose les femmes atteintes de maladies de
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coeur, accidents que pour celte raison il qualifia de « gravido-cardiaques » ”

“ « Dans un premier groupe, dit-il, nous signalerons « les troubles de l’innervation cardiaque, dans le « second, les phénomènes de congestion pulmonaire et « dans le troisième, les phénomènes de stase dans la « grande circulation. Ces accidents forment une gamme « ascendante. Enfin, dans une quatrième groupe, nous « étudierons les embolies dont la pathogénie est toute « différente. »
Les trois premiers groupes que Porack isole nettement du quatrième, répondent à peu près aux seuls ”

“ Le crâne foetal est perforé à 3 centimètres en avant de la fontanelle postérieure, avec le perforateur de Blot. Une partie de la masse cérébrale fait irruption au dehors. La pince à os est mise en place et l’enfant est extrait. ”