Benjamin Lemoyne de Vernon

“ HL — Lorsque à une lésion quelconque du coeur s’ajoute une lésion rénale, en particulier dans la sclérose cardio-rénale, l’effet général de la digitale et spécialement ses propriétés diurétiques sont infidèles et presque toujours insuffisants. Il faut le plus souvent lui substituer la théobromine qui assure la diurèse sans détriment pour le rein et qui soulage le coeur en désencombrant la circulation périphérique. ”

“ Bouillaud y voyait au contraire une action sédative. Les deux théories ont chacune leur part de vérité : à faible dose la digitale est un sédatif, un calmant, elle est « l’opium » du coeur ; à dose massive, elle est le tonique, le « quinquina » du coeur.
Tels sont les effets déterminés par les doses thérapeutiques; si l’on donne d’emblée une dose toxique, l’effet est absolument opposé: l’accélération est immédiate; dans une première phase s’établit le rhythme couplé ou le rhythme digitalique, et dans une seconde phase l’arythmie digitalique, véritable folie du coeur. ”

“ Il faut Savoir que les divers effets de la digitale peuvent apparaître successivement. C’est ainsi que l’on voit parfois se produire immédiatement la diurèse, alors que l’action ralentissante ne se manifeste que plus tard. Ce serait alors s’exposer à une intoxication que de poursuivre même à faible dose l’usage du médicament, jusqu’à ce que se soient manifestés tous ses effets ; car la digitale s’accumule, sinon matériellement, du moins comme action dynamique. ”

“ Si dans ces conditions il faut donner chaque fois la digitale, en dehors des inconvénients pouvant résulter de son accumulation, on verra à bref délai le myocarde s’épuiser et perdre en vains efforts les derniers ressorts de sa puissance contractile. Il faut adopter pour le coeur la théorie du moins possible; il est malade, amoindri par la sclérose : moins que jamais il faut le surmener ; comme l’organisme tout entier il est en méioprogie : est-ce le moment de lui demander un plus lourd travail ? ”

“ On commence à donner de la théobromine, et le succès s’affirme d’emblée; dès le lendemain, les urines montent à trois litres, les oedèmes fondent en vingt-quatre heures, le malade n’a ni oppression, ni angoisse; comme le fait a lieu ordinairement pour la digitale, il se dit et se croit guéri. De nouvelles crises éclatent dans la suite; à trois reprises différentes on donne chaque fois digitale ou digitaline toujours également impuissantes, et la théobromine toujours efficace et prompte. ”

“ Ce n’est pas que la digitale soit ici absolument contre-indiquée; elle est et reste toujours le médicament de l’asystolie ; quand celle-ci survient avec les phénomènes ordinaires d’insuffisance tricuspidienne et d’oedèmes périphériques, il faut toujours penser à la digitale.
Elle donnera quelquefois des résultats satisfaisants. Il ne faudra cependant pas en attendre les mêmes bénéfices. Son action restera souvent incomplète ; elle réglera le coeur, comme le ferait peut-être aussi le strophantus, mais elle sera impuissante à ouvrir largement le rein altéré ”

“ Qu’on relise aussi l’observation VI ; en présence de tels résultats, on ne peut hésiter à recommander la théobromine, d’autant plus que, nous le répétons ici, chez les malades orificiels sans lésions rénales primitives et notables, nous n'avons jamais vu ce médicament produire le moindre phénomène d’intolérance.
Sans doute, on n’a rien fait pour la lésion, mais comme le dit G. Sée, « on a fait beaucoup pour le malade ». Quand la digitale échoue et quand elle, est contre-indiquée, il faut penser à la théobromine. ”

“ Et Huchard a montré que le moyen le plus sûr de prévenir et de combattre la dyspnée urémique, c’est le régime alimentaire. La surface filtrante est réduite d’étendue, il faut réduire la quantité de toxines à éliminer ; le rein devient relativement suffisant lorsqu’on proportionne à ses facultés restreintes le travail à accomplir. Jamais ou bien rarement, en effet, on ne voit irrémédiablement détruits tous les éléments filtrants et sécréteurs. ”

“ Peu à peu celui-ci se remet à cotoyer les frontières de l’asystolie ; sa fibre cardiaque dégénère, la maladie se généralise ; elle n’est plus au coeur ou au rein, elle est partout. La digitale fait alors moins souvent honneur au médecin. ”

“ Cette action n’existe pas chez l’homme sain; la digitale n’est diurétique qu’autant qu’il y a oedème préexistant, et la diurèse digitalique cesse après la disparition de la dernière goutte d’oedème. Comment agit la digitale?
Est-ce par l’élévation de la tension artérielle?
Les expériences de Lânder Brunton et de Power prouvent au contraire que la vaso-constriction périphérique amenée par la digitale entrave la circulation rénale et par suite la sécrétion urinaire, et que celle-ci ne s’établit qu’au moment où la pression commence à . baisser.
La digitale n’agit pas sur l’épithélium rénal ”

“ Il est difficile en pratique d’apprécier, quant à la gravité, le degré exact de chaque localisation morbide. Ainsi chez tel malade la myocardite prédomine et arrive à déterminer une asystolie exactement semblable à celle des cardiaques orificiels, de telle sorte qu’on peut se méprendre sur l’état du rein et ne pas voir la néphrite. ”

“ Pour nous renseigner du reste, passons en revue quelques observations. Un malade (Obs. IV) prend de la digitale; le pouls est légèrement amélioré, mais l’oppression n’a pas diminué; les urines ont monté à deux litres ; l’oedème décroît, se localise aux jambes et à la partie inférieure de la cuisse, mais n’en disparaît pas. Dix jours après, l’état du coeur est relativement satisfaisant, mais l’oppression augmente, l’oedème infiltre à nouveau la paroi abdominale, une ascite énorme distend l’abdomen. On donne 2 gr. de théobromine, la diurèse est portée dès le premier jour à quatre ”

“ Quant aux oedèmes, c’est affaire à la théobromine. En combinant sagement l’em-
ploi de ces deux agents : théobromine et digitale, on sera aussi utile que possible aux malades chancelants que menacent d’un côté l’insuffisance du coeur et de l’autre celle du rein.
III. Urémie. — Nous venons d’étudier les mérites respectifs de la digitale et de la théobromine dans le traitement des affections cardio-rénales. Il nous reste à envisager le traitement de l’urémie proprement dite.
« Ce qui prépare l’urémie, dit Huchard, c’est l’imperméabilité rénale ; ce qui la fait, c’est la substance toxique. » ”

“ La digitale a eu au début de l’affection des effets très heureux; son action ensuite a paru épuisée ; elle a été impuissante contre les oedèmes et la dyspnée paroxystique. La théobromine donnéele premier jour à la dose de 2 gr., réduite le lendemain à 1 gr., en raison d’un certain malaise, a porté la diurèse à 6 litres ; elle a calmé la dyspnée et éliminé rapidement l’oedème qui était énorme. ”

“ Mais c’est au cours des affections chroniques du coeur et du rein que l’on a à envisager le plus souvent l’administration de la théobromine ou de la digitale.
I. Maladies orificielles du coeur. — C’est dans l’asystolie des orificiels que la digitale est le plus puissante. Bien maniée, elle donne des résultats merveilleux ; le malade se dit guéri, et il Test fonctionnellement : le coeur recouvre son rhythme normal, le pouls sa régularité et sa force, le malade, débarrassé des oedèmes, retrouve le bien-être, le calme et le sommeil. ”

“ I. — L’action physiologique de la théobromine a été déterminée par Schrôder, Gram, Cohnstein. Schrôder, par des injections de théobromine dans la jugulaire du lapin, a le premier montré son pouvoir diurétique. L’effet obtenu est égal à 10/100 du poids de l’animal, alors que la caféine donne seulement une proportion de 3/100. La diurèse théobromique dure vingt heures, celle de la caféine six heures. Schrôder attribue la prolongation de l’effet de la théobromine à la lenteur de son absorption, lenteur qui dépend de la très faible solubilité du médicament. ”

“ Aujourd’hui encore nombre de praticiens ne veulent connaître que la digitale dans la thérapeutique des affections cardio-vasculaires, et dans l’esprit de savants éminents elle est le seul médicament à conserver ”

“ Si elle se présentait cependant, la digitale, en exagérant par exemple les troubles digestifs, ne ferait qu’accentuer les désordres circulatoires consécutifs. Le coeur, ni le poumon ne sont en cause, c’est l’organe primitivement malade qu’il faut traiter.
D’après M. le Professeur Teissier, le soupçon d’une symphyse cardiaque doit faire abandonner la digitale. Le coeur soudé par la symphyse n’est pas libre de sou volume ; il pourrait donc survenir de graves désordres
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sous l’influence de la digitale qui est, comme on le sait, réductrice du volume du coeur. ”

“ Ainsi que l’a montré le Professeur Renaut, les accidents rapides d’insuffisance rénale se produisent par le mécanisme d’une congestion active, d’un oedème con-•gestif qui agissant par contre-pression annihile complètement les fonctions glomérulaire et tubulique, comme l’oedème aigu congestif du poumon supprime dans les régions où il s’étend les fonctions vésiculaires. Qu’il y ait urémie imminente ou confirmée, il faut agir au plus vite et ouvrir le rein.
Dans les cas graves, la saignée est le remède héroï-
que, mais on obtiendra plus sûrement le succès en lui joignant la théobromine. ”

“ La digitale du reste est capable elle aussi d’aggraver l’état gastrique, et l’on sait que la caféine contribue à créer chez le malade qui l’ingère d’une façon prolongée le dégoût absolu du lait et de tout aliment ”

“ I. — La théobromine est un diurétique fidèle et puis-- sant ; elle agit directement sur le rein, ne demande au coeur aucun effort et soulage cet organe en amenant la disparition rapide des oedèmes.
La théobromine fait disparaître la dyspnée toxique et calme l’angoisse précordiale.
IL — Dans les maladies orificielles, la digitale a ses contre-indications et ses causes d’insuccès, dont la principale est la myocardite; la digitale, le médicament anti-asystolique par excellence, peut même échouer dès les premières crises. Il faut lui substituer alors la théobromine. ”

“ Nous n’avons pas eu à étudier l’emploi respectif de la théobromine et de la digitale au cours des maladies aiguës ; il faut se laisser guider ici par les indications. Quand le coeur demande à être soutenu, c’est à la digitale qu’il faut s’adresser. Pour agir sur le rein, on pourrait songer à la théobromine ”

“ Le plus souvent ces prédispositions que l’on déclare naturelles et d’origine indéterminée sont créées en réalité par le fonctionnement imparfait de tel ou tel organe. La faute n’est pas à la théobromine, elle est dans une infériorité organique ”

“ La mort est plus ou moins prompte suivant la dose et l’absoption bonne ou mauvaise :
Dose forte et bien absorbée : convulsions; absorption lente: affaiblissement musculaire, somnolence, dyspnée, ralentissement du coeur, arythmie.
A l’autopsie, on trouve les muscles et le coeur longtemps contracturés après la mort ; les vaisseaux sont dilatés, les poumons congestionnés, ecchymotiques.
Des expériences de Mme Konindji établissent les rapports de la toxicité de la caféine et de la théobromine. Celle-ci serait cinq fois moins toxique ; 0 gr. ”

“ Ce malade avait une grande sclérose du myocarde et une néphrite artérielle très avancée. La digitale au début l’améliora à plusieurs reprises, mais les crises se répétant fréquemment^ elle eut plus tard moins d’influence. La théobromine fut donnée à dose trop forte (3 gr.) , amena de l’intolérance grave et le malade la fit supprimer. Comme nous l’ont appris des observations postérieures, il aurait fallu la reprendre à dose réduite, et elle aurait produit de bons résultats ”

“ On donne : digitale, 0 gr. 30.
6 déc. — L’oppression et l’oedème n’ont en rien diminué : le pouls est tendu, le coeur régulier. Urines : 500 gr. Gros disque d’albumine.
9 déc. — L’oppression augmente encore ; matité et murmure diminués dans les 2/3 du poumon droit. On supprime la digitale et l’on donne : théobromine, 3 gr.
10déc. — Amélioration notable; urines: 3.000 gr. L’oppression a disparu, les jambes ont désenflé; la malade se dit guérie.
14 déc. — La diurèse se maintient ; la malade a eu un vomissement que l’on attribue à la théobromine ; on réduit la dose à 1 gr. ”

“ On réduit la théobromine à 1 gr.
2 fév. — Urines : 5.500 gr., toujours très albumineuses.
15 fév. — La diurèse se maintient au-dessus de trois litres. L’oedème n’existe plus.
24 fév. — L’état est toujours satisfaisant ; la diurèse abondante; l’oedème se montre seulement le soir à la jambe quand le malade s’est levé dans la journée. ”

“ Pouls rapide, inégal, irrégulier ; râles d’oedème aux bases des poumons. On donne : théobromine, 3 gr.
25 déc.— Urines, 1.900. Le malade a vomi à maintes reprises dans la nuit ; il a encore un état nauséeux et se plaint d’une céphalée intense, s’accusant sous forme d’une barre aux régions frontale et temporale. Il refuse de prendre la théobromine, qui est supprimée.
3 janvier 1899. — Oppression; les urines ont retombé
[texte manquant]
au-dessous du litre ”

“ Ces différences de solubilité dans 1 eau ne suffiraient pas, d’après Patein, à caractériser ces éléments surajoutés. Il faudrait le point de fusion et surtout le degré de solubilité dans l’eau alcalinisée. ”

“ Urines très claires : 3,400 gr.
Le malade repose bien la nuit ; respiration calme et très libre; pouls toujours irrégulier ; l’oedème des jambes persiste, moins abondant.
On supprime la théobromine ; la diurèse se maintient au-dessus de 3 litres jusqu’au 31 décembre. ”

“ Pas d’oedème. Au coeur, battements assez énergiques, irréguliers.
24 déc. — Tension artérielle très basse ; on sent le pouls à grand peine. Refroidissement des extrémités. OEdème des jambes. Le malade n’urine que quelques gouttes. On donne, théobromine : 3 gr.
25 déc. — Le malade a bien dormi, respire librement (22 respirations) . Pas de gêne épigastrique. Le pouls est toujours inégal, rapide (104-108) , irrégulier ; mais on le sent facilement. Il était introuvable la veille. L’oedème a diminué.
26 déc. — Urines : 2,800 ; urée, 11 gr. ; pas d’albuminurie. ”