Charles Maillard

“ C’est que la maladie évolue trop vite pour qu’il puisse se constituer des lésions du coeur ou des vaisseaux de l’encéphale.
Toutes ces observations, l’état variable de la perméabilité dans les cas de Cheyne-Stokes, la constance des lésions artérielles et cardio-artérielles, la constatation du phénomène dans des affections diverses, l’action variable de la morphine et de la digitale, l’absence de la dyspnée périodique au cours des néphrites aiguës, constituent un faisceau de preuves, qui nous autorisent à dire que le Cheyne-Stokes est lié à d’autres facteurs que la toxhémie rénale ”

“ C’est là le résumé de la théorie classique de l’origine rénale du Cheyne-Stokes. La dyspnée périodique survient en effet chez des gens âgés, présentant depuis longtemps des signes évidents de néphrite, chez lesquels on trouve toujours des lésions concomitantes du côté du coeur, du système artériel, ou d’autres organes. Ce sont des malades chez qui on note de l’hypertrophie du coeur, du bruit de galop, de l’épaississement des artères ; des urines claires, abondantes, ne contenant que des traces d’albumine ”

“ A notre avis, l’oedème du cerveau peut bien exister pendant la vie, mais c’est un phénomène secondaire à des lésions artérielles d’artériosclérose. Dans les trois observations, que nous rappelons quelques lignes plus haut, en même temps que 1 oedème on note en effet de l’athérome des artères cérébrales. Peut-être aussi l’oedème n’est-il que la conséquence d’une de ces poussées d’artérite si fréquentes au cours de l’artério-sclérose. L’oedème n’est
donc, selon nous, qu’un phénomène consécutif à d’autres lésions primordiales que nous allons décrire. ”

“ Un jour, l’auscultation du coeur révèle que le bruit de galop s’est transformé en un souffle d’insuffisance, ou bien que le coeur est devenu arythmique ; en même temps les urines sont moins abondantes ; rapidement la dyspnée qu’offrait de malade prend les caractères du Cheyne-Stokes. Si à ce moment on fait l’examen de la fonction rénale, on constate des signes d’une imperméabilité plus ou moins accusée, dont on fait aussitôt la cause du Cheyne-Stokes, sans tenir compte des lésions concomitantes. ”

“ Y a-t-il des lésions d’insuffisance cardio-artérielle? Ou bien la fibre musculaire n’est pas atteinte : le Cheyne-Stokes n’est vraisemblablement qu’un épiphénomène, destiné à disparaître avec la fin de la période asystolique qui lui a donné naissance. Ou bien le muscle est atteint dans son intégrité anatomique : et le pronostic est grave, car le coeur ne peut plus suppléer à l’insuffisance valvulaire : l’ischémie est inévitable et croît de plus en plus.
Les lésions prédominantes peuvent relever de l’ar-tério-sclérose ; le pronostic est grave, mais non désespéré ”

“ Nous concilierons donc que la notion de cause à effet, toujours nécessaire dans les néphrites interstitielles suivant la théorie classique, entre la toxhémie et le Cheyne-Stokes, n’existe pas de façon absolue; que la diminution, de perméabilité n’est pas la cause première du phénomène. Il est d’ailleurs des lésions autres que celles du rein que l’on trouve au cours du Cheyne-Stokes et ce sont celles-là que nous allons étudier dans le prochain chapitre. ”

“ Cela se comprend aisément quand on connaît l’action vaso-constrictive de la digitale. Ou bien ‘la fibre musculaire est intacte ; la digitale augmente alors le rendement fonctionnel du coeur qui l’emporte sur l’ischémie résultant de la vaso-constriction des vaisseaux : le Cheyne-Stokes disparaît. Ou bien la fibre cardiaque altérée ne réagit plus tandis que la musculature artérielle reste sensible : d’où vaso-constriction des vaisseaux, augmentation de l’ischémie cérébrale, et par suite, de la déviation fonctionnelle des centres mal irrigués : le Cheyne-Stokes croît. ”

“ Sous l’influence de ces deux facteurs , la quantité d’oxygène dans le sang diminue ; le besoin de respirer se fait sentir et si nous supposons l’organisme dans une période d’apnée, la première inspiration se produit. A cet instant précis, les petites artères du corps se contractent, le champ de l’hématose se trouve rétréci, l’acide carbonique s'accumule de plus en plus dans le système vasculaire, le rythme s’accroît et acquiert bientôt son maximum. ”

“ On doit chercher alors à faciliter autant que possible le travail du coeur : la diète lactée, les diurétiques, la caféine, la scille constituent un bon traitement ; la diurèse qu’il produit et entretient diminue la surcharge du système circulatoire et le travail du coeur.
Quand le Cheyne-Stokes trouve son explication dans des lésions artério-scléreuses généralisées, quel doit être le traitement ? Si la fibre cardiaque n’est pas altérée, il sera permis de suppléer à l’insuffisance artérielle, par l’administration de digitale, qui augmentera l’énergie contractile du coeur. ”

“ Il est classique de dire, nous l’avons vu dans notre historique, que la dyspnée périodique est, dans les né-
phrites, un accident urémique, ayant sa cause exclusive dans l’intoxication de l’organisme. Telle est l’opinion de Dieulafoy, de Widal, de Charcot, de Pic, de Rendu, enfin, pour qui « la constatation du « phénomène doit immédiatement faire remonter à « l’idée d’une affection rénale arrivée à la phase des « accidents urémiques. » (40) .
Depuis quelques années cependant, l’interprétation pathogénique de l’urémie en général, du Cheyne-Stokes en particulier, semble devenir plus complexe. ”

“ Nous sommes ici en présence d’un état complexe où nous notons de Talbuminurie, de la polyurie, des urines faibles en densité (1012) qui nous indiquent des lésions conjonctivo-vasculaires, telles qu’on les trouve dans les néphrites interstitielles. Nous notons aussi de l’insuffisance cardiaque, caractérisée par de la dyspnée, de l’oedème des bases ; enfin on a des signes certains d’artérite cérébrale, ictus, obnubilation, hémiplégie, coma. ”

“ Sallezoix (43) décrit les néphrites aiguës chez les enfants : pas une ne présente de Cheyne-Stokes. Curletti (14) étudie les néphrites suraiguës, à évolution rapide et fatale, consécutives à l’absorption de principes toxiques : arsenic, plomb, mercure: jamais on ne note de dyspnée périodique, malgré l’intensité des lésions rénales et l’insuffisance rénale consécutive. En somme, sur toutes les observations de néphrites aiguës que nous avons observées ou recueillies chez les auteurs, aucune ne s’accompagnait de Cheyne-Stokes. ”

“ Cuffer attribue donc un rôle prépondérant aux altérations sanguines et établit très nettement la valeur du Cheyne-Stokes comme symptôme d’une lésion rénale déjà avancée.
Cette théorie est très brillante et très ingénieuse ; elle ne concorde pas malheureusement avec les recherches d’Ortille (31) qui n’a trouvé aucune altération du sang dans l’urémie, ni avec celles de Saloz (44) qui n’a pu, contrairement aux affirmations de Cufïer, faire apparaître le Cheyne-Stokes par injection dans le sang de carbonate d’ammoniaque et de créatine. ”

“ Du côté du coeur, ce sont des lésions de myocardite, de stéatose, d’insuffisance valvulaire qui déterminent une diminution de la circulation. Dans les affections méningo-encéphaliques, se trouvent réalisées des conditions mécaniques de compression produisant le même effet, directement sur les artères cérébrales. Dans les infections, ce sont les toxines qui agissent sur le coeur pour le ralentir. Les intoxications : chloral, chloralose, bromures, exercent une action vaso-constrictive anémiante et dépressive et amènent de l’insuffisance artérielle du côté du cerveau. ”

“ Saloz (44) signale à nouveau, en 1881, le Cheyne-Stokes dans les néphrites, mais en trouve la cause dans des lésions que l’on voit associées communément aux lésions rénales : le système artériel est le plus souvent athéromateux ; de là une circulation difficile, une irrigation amoindrie du cerveau. Le sang est, en outre, dans un état particulier qui le prédispose à la coagulation. Toutes ces conditions réunies font que les centres bulbaires, en particulier, ont une nutrition défectueuse qui se traduit par l’apparition du Cheyne-Stokes. ”

“ L’examen histologique du rein révèle de l’artérite scléreuse chronique, quelques faisceaux conjonctifs autour des tubes urinifères, et surtout une congestion péri-tubu-laire et péri-glomérulaire assez intense.
D’une façon générale, l’étude du fonctionnement
du rein montre que chez ce malade si l’élimination urinaire n’est pas parfaitement normale, auquel cas il n'y aurait pas néphrite, elle n’est pas du moins suffisante pour expliquer l’apparition du Cheyne-Stokes. ”

“ L’action vaso-dilatatrice bien connue de ce médicament (Picard (35) , Manquât) vient contrebalancer, en favorisant le cours du sang, l’irrigation insuffisante due au rétrécissement scléreux des artères ; de cette vaso-dilatation, résulte un afflux sanguin plus abondant, une diminution de l’ischémie cérébrale et la disparition du Cheyne-Stokes ; dans la théorie toxique, ce rôle heureux de la morphine ne se comprend guère.
A côté de la morphine, l’influence variable de la digitale sur le phénomène, concorde absolument avec la théorie que nous soutenons. ”

“ Vite arrive le moment où l’ischémie cérébrale s’aggrave du fait de l’insuffisance
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cardiaque ; des troubles graves apparaissent, tel le Cheyne-Stokes, et amènent la mort à bref délai.
Enfin dans les cas où les lésions cardiaques et vasculaires coexistent et sont à leur maximum, le pronostic est très sombre : le phénomène indique une évolution fatale, à bref délai.
D’une façon générale, c’est l’état du coeur qui doit faire varier le pronostic dans un sens ou dans l’autre ; si le muscle cardiaque a conservé son intégrité anatomique, il n’y a rien à redouter pour le moment ”

“ PAS DE CHEYNE-STOKES
Cette troisième alternative se trouve réalisée au cours des néphrites interstitielles, à marche lente, et surtout à leur début. Les lésions rénales existent, mais peu accusées; l’élimination du bleu est retardée, offre de ci de là des reprises; il existe de la polyurie, de la pollakiurie, mais l’acide azotique ne décèle qu’un très léger disque d’albumine. Les bruits du coeur sont bien frappés, il y a de la tendance au bruit de galop, le coeur est un peu hypertrophié, mais
n’offre pas de lésions d’insuffisance fonctionnelle ou organique ”

“ Dans un premier cas, et c’est peut-être le plus fréquent, il s’agit de lésions artérielles, rétrécissant le calibre des artères de l’encéphale, ayant évolué lentement ou résultant d’une poussée d’endartérite aiguë; de là une diminution notable de l’afflux sanguin. IJ peut s’agir en deuxième lieu d’une gêne de la circulation cérébrale purement fonctionnelle et liée à l’insuffisance cardiaque : le coeur n’accomplit plus sa tâche, la chasse sanguine se fait de façon incomplète, les centres respiratoires n’ont plus une irrigation suffisante. ”

“ Rabé (36) à sa suite, étudiant le Cheyne-Stokes en particulier, a donné des observations typiques, telle notre observation X, (page 40) et discuté la valeur pathologique des lésions vasculaires dans la production du Chejme-Stokes, en leur accordant d’ailleurs un rôle important.
Ce qu'il nous faut retenir de ce chapitre, c’est la
présence indiscutable, nous dirions fatale, de lésions cardio-vasculaires concomitantes à celles du rein, au cours de l’évolution d’une néphrite où apparaît le Cheyne-Stokes. ”

“ Mais, la dyspnée arrivant à son paroxysme, la quantité d’oxygène qui pénètre dans l’appareil circulatoire, à chaque inspiration, devient de plus en plus grande et le sang se sature d’oxygène. A ce moment, le besoin de respirer n’existe plus, comme François Franck (20) l’a démontré ; les centres bulbaires respiratoires sont fatigués de ce surmenage fonctionnels ”

“ Peut-on dire que le Cheyne-Stokes dépend ici de l’urémie ; il ne le semble pas ; les
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urines sont toujours émises en quantité suffisante; la quantité d’urée (25 gr.) est normale. Bien plus, le traitement par la digitale, celle-ci diurétique, augmente la quantité d’urines excrétée ; le Cheyne-Stokes ne disparaît pas cependant ; bien au contraire, il tend à augmenter. Ici encore, la dyspnée périodique est indépendante des lésions rénales. ”

“ Telle est la théorie de Cuffer que nous avons déjà exposée ; telles sont aussi celles
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de Traube (49) ; de Filehne (17) ; de Potain ; de Salez (44) ; de Biot (6) ; de Biaise et Brousse (7) qui développent les idées de Grasset de Montpellier et admettent que la toxhémie rénale a pour but de diminuer l’excitabilité des noyaux bulbaires, sur lesquels le gaz carbonique du sang agit avec intensité inaccoutumée ; de Wertheimer (51) ; de Murri (30) pour qui le Cheyne-Stokes trouve sa cause dans l’hyper-excitabilité des centres bulbaires en contact avec le poison urémique. ”

“ Coeur dilaté; rythme de galop. Pouls tendu, régulier. Artères tortueuses, roulant sous le doigt, flexueuses et dilatées.
Pas d’oedème des membres inférieurs.
Un peu d’albumine dans les urines qui sont claires et abondantes (3 litres en moyenne par jour) .
Pendant son séjour à l’hôpital, le malade prend plusieurs crises successives; les nuits sont mauvaises; l’hypertension artérielle s’accentue : 28 ; la respiration devient irrégulière et deux mois après son entrée à l’hôpital, la respiration de Cheyne-Stokes apparaît pendant une période de un jour ”