Emile Forissier

“ Du côté de l’appareil respiratoire ils'est fait, le plus souvent, une aggravation des lésions déjà existantes;
la toux, la dyspnée, l’expectoration ont presque toujours augmenté.
Il est probable que, le plus souvent, les lésions pulmonaires tuberculeuses ont subi, du fait de la complication rénale, une importante poussée. Mais il est aussi certain qu’à côté des lésions causées par la tuberculose, il s’est produit des phénomènes de congestion et de bronchite, non plus d’ordre spécifique, mais bien produits par l’altération rénale. ”

“ Il est certain qu’un malade ayant eu une maladie infectieuse, la scarlatine par exemple, capable de léser son rein, pourra beaucoup plus facilement, plus tard, ressentir les effets d’une nouvelle infection ou intoxication. Des lésions qui étaient, en quelque sorte, latentes pourront, à un moment donné, évoluer à nouveau et alors causer ou créer cette forme d'albuminurie que nous avons rencontrée. Parfois on peut faire agir une cause adjuvante telle qu’un refroidissement, une fatigue excessive, une alimentation mal dirigée, peut-être certains médicaments. ”

“ Dans tous nos cas, en effet, la mort est arrivée rapidement, annoncée par Taggravation de tous les symptômes que nous avons décrits. Fixer un terme rigoureux à la durée probable de la maladie, est une chose impossible.
On sait, en effet, que le pronostic des lésions rénales est à peu près impossible à donner: car l’albuminurie peut être sans rapport avec la gravité de la lésion et, d’autre part, les oedèmes et les autres phénomènes généraux peuvent varier d’un jour à l’autre. ”

“ A côté de ces cas d’albuminurie fonctionnelle ou, tout au moins, dans lesquels la lésion rénale n’est pas cliniquement appréciable, il en est d’autres où l’on peut voir évoluer, chez des tuberculeux, des néphrites nettement différenciées. Ces cas là surviennent généralement dans les formes de tuberculose chronique, où le rein est peu à peu imprégné par les toxines bacillaires, et réagit en faisant des lésions épithéliales et scléreuses. Dans ces cas, on a affaire à des malades qui ont une double affection : tuberculose pulmonaire et néphrite. ”

“ Au point de vue symptomatologique, ces lésions provoquent des symptômes très divers. L’albuminurie n’est, dans ce cas, qu’un point secondaire ; les hématuries, la purulence des urines, les douleurs plus ou moins violentes sont, là, beaucoup plus dignes d’intérêt. Souvent ces lésions du rein donnent une symptomatologie plus chirurgicale que médicale : ce sont ces reins volumineux, farcis en quelque sorte de lésions tuberculeuses, souvent avec des kystes, et que l’on peut traiter avec le bistouri. ”

“ Le plus souvent, cependant, le rein est lésé ; nous allons essayer démontrer de quelle façon. Un premier fait, d’abord, est acquis c'est que les lésions bacillaires graves sont, dans la variété des cas qui nous occupent, très rares, et les examens histologiques que nous relatons plus loin ne font pas exception à cette règle. Pas plus à la surface du rein que dans la profondeur de son parenchyme on ne retrouve des granulations tuberculeuses, à moins que le malade n’ait succombé à une poussée granulique terminale. ”

“ Avec ces idées d’infection et d’intoxication générale dans la tuberculose, on comprend que, quel que soit le siège de la lésion, des phénomènes divers peuvent se produire dans tous les organes.
Les bacilles, pouvant circuler plus ou moins facilement dans l’organisme, peuvent aller produire des colonies microbiennes dans tel ou tel organe et y créer les lésions habituelles. ”

“ Les aliments, arrivant mal préparés dans l’intestin, entraînent aussi rapidement des troubles fonctionnels dans celui-ci, quand il n’est pas déjà lésé par des ulcérations bacillaires. Mal digérées, les substances alimentaires, qui sont absorbées, peuvent aussi entraîner des troubles dans le fonctionnement du foie, qui ne livrera aux tissus,parla voie sanguine, que des substances albuminoïdes impropres à leur nutrition; et l’on voit ainsi qu’à la suite de troubles digestifs variés l’albumine pourra apparaître dans les urines. ”

“ Dans l’observation I, M. Meirieux a recherché les bacilles de Koch et, même après centrifugation, son examen a été négatif.
Quant à la toxicité de ces urines, si nous nous en rapportons à la thèse de M. Le Noir, nous voyons qu'elle est diminuée dans une large proportion (i) . « Nous l’avons vu s’abaisser jusqu’à la moitié de la toxicité normale de l’homme bien portant. La moyenne de la toxicité normale des phtisiques une fois établie, nous avons constaté que la présence de l’albuminurie permanente faisait varier, soit en moins, soit en plus, le dernier chiffre obtenu ». ”

“ A la fin seulement un léger oedème des pieds et des jambes, pas d’hypertension artérielle, ni le bruit de galop, aucun symptôme d’urémie.
Gérait, en somme, une néphrite presque latente qui, à part une pâleur extreme de la face et quelques douleurs lombaires, aurait très bien pu passer inaperçue, masquée par les progrès évidents de la phtisie pulmonaire. ”

“ L’albuminurie peut être souvent assez forte, mais ce n’est point toujours là un indice absolu de la gravité de la lésion. On sait, en effet, ainsi que 1 a dit M. Dieulafoy, que la quantité d’albumine n’est pas toujours l'indice de la gravité de la lésion rénale. En effet, ce qu'il importe de considérer, dit-il, ce n’est point ce qui passe par le rein, mais bien ce qui n'y passe point.
Dans aucun de nos cas, nous n'avons trouvé de pus dans l'urine, fait qui montre bien qu il ne s est
point agi de lésions de pyélonéphrite tuberculeuse, mais bien de véritables néphrites. ”

“ Mais, d’autre part, il faut certainement faire jouer aux lésions tuberculeuses le rôle principal. On comprend aisément que des lésions peu étendues chez des sujets indemnes jusqu’alors,puissent ne modifier en rien l’état physiologique du rein. De même des lésions anciennes en voie de guérison pourront fort bien ne retentir en aucune façon sur le filtre rénal.
Les cas que nous avons relatés ne sont ni de ces
formes initiales et légères, ni de ces formes torpides en voie de guérison relative ”

“ Dans toutes ces observations il s’agit de tuberculose déjà avancée. A peu près toujours les malades étaient à la phase de ramollissement, porteurs de cavernes. La plupart du temps aussi, il s’est agi de formes assez anciennes. Il ne semble pas, en effet, que cette redoutable complication de la tuberculose pulmonaire puisse être l’apanage des formes aigues. Il semble, au contraire,qu’il faille déjàune longue imprégnation de l’organisme par le virus tuberculeux pour qu'il puisse retentir de la sorte sur le filtre rénal. ”

“ Altérations seulement cadavériques ; probablement pas de lésions épithéliales. Noyaux bien colorés. Cylindres hyalins dans les voies d’excrétion. Les glomérules présentent seulement un léger degré de sclérose débutante. Pas de dégénérescence amyloïde.
Ces deux examens sont, on le voit, assez dissemblables.
Dans le premier cas, l’existence de la néphrite diffuse n’est pas douteuse : glomérules et tubes contournés présentaient des altérations inflammatoires d’ailleurs peu marquées.
Dans le second cas, au contraire, le rein était à peu près sain, hors quelques lésions interstitielles. ”

“ Presque toujours, on a affaire à des lésions irritatives ou dégénératives du rein.
Leur pathogénie est complexe. Les expériences récentes de Grancher et Martin ont démontré que l’injection sous-cntanée de tuberculine pouvait produire des lésions rénales. Donc, les toxines bacillaires doivent être rendues responsables d’une partie de ces lésions. D'autres fois, il faut incriminer des infections secondaires ou des intoxications qui leur font suite. ”

“ On voit donc, en somme, que la tuberculose peut produire dansl’organisme envahi, d’une part des phénomènes d’infection avec réaction des tissus et formation de lésions tuberculeuses et, d’autre part, des phénomènes d’intoxication pouvant causer des troubles multiples et déterminer aussi, dans les organes, des lésions dégénératives ou autres. ”

“ La fièvre seule semble pouvoir être productrice de ralbuminurie. Dans certains cas la présence de l'albumine dans les urines coïncide avec les poussées fébriles et disparaît avec elles. Dans ces cas, la marche de l’albuminurie permet de faire le diagnostic de sa cause. Chez certains malades qui ont une dyspnée très intense du fait même de leurs lésions pulmonaires, on peut voir survenir de l’albuminurie qui serait liée à l'insuffisance de l’hématose et à la congestion rénale, que le travail du coeur, entia\e, amène nécessairement. ”

“ Foie congestionné, gras, sans cirrhose.
Intestin congestionné, il n’y a pas d’ulcérations.
Rein droit 170 gr. — Rein gauche 210 gr. — Le rein gauche présente des altérations beaucoup plus marquées que le rein droit. Sur les deux reins la capsule se détache mal. La surface externe est irrégulière, la coloration est rouge, de très petits kystes sont visibles à la perception. A la coupe, tout le rein paraît congestionné, la substance corticale est diminuée d’épaisseur, et présente des traînées jaunâtres. Le hile du rein gauche renferme une énorme quantité de graisse. ”

“ Foie lisse, d’un jaune brun pâle, pesant 2.5oo gr., sec, miroitant et un peu lardacé à la coupe ; bile épaissie et très foncée, avec
quelques petits calculs dans la vésicule biliaire. Rate un peu grosse de 280 gr.
Le poumon droit est adhérent partout son lobe supérieur, creusé et détruit par de vastes cavernes. Cavernules nombreuses et tubercules caséeux dans tout le sommet du poumon gauche. Le coeur pèse 25o grammes et ne présente ni hypertrophie de ses parois, ni lésions valvulaires, l’orifice aortique ne mesure que soixante-quinze millimètres de circonférence. ”

“ Les inflammations des reins se trouvent généralement par l’existence d’une néphrite diffuse avec lésions épithéliales et interstitielle combinées.
Le Noir (i) a trouvé des. altérations manifestes dans la moitié des cas qu’il a examinés, des troubles circulatoires (congestions, pâleurs) ; dans l’autre moitié, sur 32 cas de lésions rénales, il y avait i5 fois un gros rein blanc. Le Noir croit à la prédominance des lésions parenchymateuses.
Pour lui la dégénérescence amyloïde est également très fréquente (60 à 66 o/o) . ”

“ A son entrée, oedème des membres inférieurs, expectoration
abondante, signes de tuberculose manifestes sous la clavicule gauche.
Examen le 20 septembre.
A gauche, au sommet en avant, gargouillement, râles sous-crépitants nombreux jusqu’au niveau du mamelon.
En arrière, râles sous-crépitants dans les fosses sus et sous-épineuses, rien à droite.
Coeur : bruit de galop par dédoublement du second temps.
Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt. L’estomac clapote à l’ombilic. Sueurs nocturnes abondantes. Pas de diarrhée, pas de vomissements. ”

“ Les urines, examinées au préalable, ne contenaient pas traces d’albumine. D’emblée (et abstraction faite des phénomènes généraux et fébriles provoqués par l’injection) , une albuminurie énorme se produit, 8 gr. par litre, soit 20 gr. toutes les 24 heures en même temps que les urines prennent une coloration rouge sale. Les jours suivants l’élimination totale de l’albumine s’abaisse à 12, 7 et 6 grammes. C’était ce dernier chiffre qui existait le i5 janvier, jour où l’on fait une seconde injection de 1/2 milligramme seulement. ”

“ Le malade meurt le 19 septembre, les dernières urines recueillies contenaient de grandes quantités d’albumine.
AUTOPSIE. — Tubercules ramollis et cavernes dans les deux poumons. Foie petit, 1,200 grammes. Rate petite.
Reins. A droite, gros rein blanc; à gauche, les lésions sont moins avancées.
L’examen histologique montre les tubes droits et les tubes contournés remplis de cellules granuleuses. Les glomérules sont augmentées de volume. Dans la cavité glomérulaire on trouve des cellules granuleuses. ”

“ ALBUMINURIE PASSAGERE (SERINE) .— ALBUMINURIE AGONIQUE CONSIDERABLE.— PAS DE CYLINDRES. PAS DE BACILLES DANS LES
URINES. GROS REIN BLANC.
D..., Clément, 3i ans, gazier, entré le 24 décembre 1890, salle Rabelais, n° 29. Tousse depuis deux ans.
Depuis deux mois, affaiblissement, toux, oppression. A eu la grippe avant son entrée à l’hôpital. Sueurs. Pas de diarrhée.
Examen le 3 février. — Poumon droit, rudesse respiratoire dans la fosse sus-épineuse. Poumon gauche, matité dans le tiers supérieur. Râles sous-crépitants sous la clavicule. Pas d’albumine. Sueurs nocturnes abondantes. ”

“ Grancher (in Traité de Médecine de Brouardel et Girode) admet l’existence de la néphrite diffuse, chez le plus grand nombre des tuberculeux atteints de l’albuminurie persistante et tenace. Il existerait, d’après cet auteur, une infiltration leucocytique du tissu du rein avec évolution scléreuse lente. Les cellules des tubes sont granuleuses. Les extrémités libres des cellules s’affaissent. Plus tard intervient la dégénérescence amyloïde.
Au point de vue macroscopique, Bamberger a trouvé sur 381 cas, 287 fois le gros rein blanc, y3 la dégénérescence amyloïde, 47 fois de la néphrite aiguë. ”

“ Il y a un an, sans troubles prémonitoires appréciables, le malade eut une hémoptysie; depuis il a maigri de plus en
plus, perdu ses forces eî toussé. Enfin depuis trois semaines il tousse et crache beaucoup.
Il se plaint d’une dyspnée, presque continue, il a des sueurs nocturnes abondantes.
L’appétit est diminué; quelques vomissements après la toux. ”

“ Ulcérations tuberculeuses nombreuses surtout au caecum et au côlon descendant. Deux ulcérations siégeant sur l’iléon à 5o cent, au-dessus de la valvule, diminuant le calibre de l’intestin.
Rein D : 145 gr.
G : 15 5 gr
Les reins sont un peu gras sans lésions capsulaires, ni altérations périphériques. La coupe montre une pâleur très marquée de la substance corticale. Les pyramides tranchent par une teinte plus rouge sur la périphérie.
On ne voit pas trace de tubercules. Les bassinets n’offrent aucune lésion à l’oeil nu. ”

“ Mais, dans d’autres cas, des lésions rénales se produisent peu à peu chez les tuberculeux et en font des bng-thiques. Dans ces faits on peut voir symptômes et
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lésions rester assez modérés, et le malade meurt emporté par ses lésions bacillaires.
D’autres fois ce sont les symptômes urinaires qui, tout d’un coup, se mettent à dominer la scène; le malade a beaucoup d’albumine, de grands oedèmes, et meurt de son rein. Ce sont ces derniers cas, où l’albuminurie est bien,àproprementparler,terminale, que nous allons spécialement étudier. ”