Paul-Edouard Tardy

“ Une chose surtout attire l’attention : c’est la lenteur d’évolution de la pleurésie. Celle-ci traîne en longueur. II semble, ce qui est vrai, que la plèvre soit soumise à une réinfection continue qui ne lui permette pas de se guérir. Mais, l’épanchement masquant jusqu’à la fin les symptômes pulmonaires, la bacillose n’apparaît qu’à rautopsie. On voit alors, au stade avancé des lésions pulmonaires, que celles-ci avaient précêdé !la pleurésie et que c’étaient elles qui entre-tenaient rinflammation pleurale. ”

“ Vibrations diminuées dans la zône mate.
Respiration infantile au sommet, à la base souffle aigu de haute tonalité. Après la toux, gros râles humides dans la zône mate. OEgophonie et pectoriloquie aphone. Le signe du sou confîrme la hauteur de l’épanchement.
En avant skodisme, respiration de compensation jusque sous le mamelon. Plus bas le murmure n’est plus perçu.
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A droite. — Le poumon semble normal. II n’y a pas de signes de lésions anciennes ou récentes. ”

“ Actuellement, l’expectoration peu fréquente, n’a plus ces caractères.
On ramène à l’hôpital cinq semaines après le début de cette pleurésie.
La malade a beaucoup maigri.
Pas d’alcoolisme, ni de spécificité.
A l’examen. — A gauche^ affaissement de l’hémithorax, qui s’amplifie peu.
A la pereussion, exagération de la sonorité au sommet jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de la pointe de l’omoplate, puis matité franche avec résistance au doigt jusqu’à la base, tournant dans l’aisselle. Espace de Traube mat, pas de courbe de Damoiseau, pas de sensation de flot. ”

“ L’examen du poumon droit ne révèle que des lésions très discrètes de bronchite et de sclérose : du silence, de la rudesse et quelques sibilanoes.
Les lésions' sont presque uniquement localisées au pou-mon gauche. On trouve des traces très nettes de 1 ancienne pleurésie; rexpansion inspiratoire de la base est nulle, et la paroi est, à ce niveau, légèrement rétractée. II y a de la matité sur presque toute la hauteur, mais elle est d’autant plus marquée que l’on percute plus bas. ”

“ A la base gauche, foyer de matité franche de la gran-deur d’une paume de main, mais ne tournant pas dans 1 ais-selle. Sur la ligne axillaire la sonorité est partout normale sinon accentuée.
Vibrations impossibles à saisir par suite de 1 extrême fai-blesse de la voix.
A l’auscultation. Dans tout le poumon gauche, respira-tion nettement soufflante. Peu de signes surajoutés dans les 2/3 supérieurs, mais au niveau de la matité la respiration prend les caractères d’un souffle interne existant aux deux temps et de timbre aigu, plutôt tubaire qu amphorique. ”

“ Les auteurs sont d’ accord pour reconnaître à la tubercu-lose infantile un début basal contrairement à ce qui se pro-duit chez l’adulte.' Mais cette tuberculose commençante. peut guérir et ceux qui survivent présenteront à leurs bases des tubercules guéris par le prooessus de sclérose habituel. A l’âge adulte, ces anciens tuberculeux basaux auront un parenchyme pulmonaire présentant à ce niveau une suscep-tibilité bien naturelle. Peut-être même des bacilles auront pu résister, embusqués, dans quelque ganglion bronchique. ”

“ Un amaigrissement survenu assez rapidement sans cau-ses apparentes, la perte des forces, rinsomnie et les sueurs nocturnes, autant de symptômes digries d’intérêt.
L’étude des courbes de la température sera faite. M. le Professeur Paviot nous a enseigné que « lorsque la cause d’une fièvre intermittente nous échappe, il faut penser à la tuberculose ».
II va sans dire que l’on fera l’arialyse des crachats, voire même du liquide pleural chaque fois que cela séra possible. ”

“ Le diagnostic sera encore plus difficile à établir chez le nourrisson où l’auscultation peut être tout à fait négative. C’est surtout à cet âge que la tuberculose basale sera urte surprise d’autopsie.
II est très sombre car la tuberculose basale guérit rare-ment beaucoup plus rarement que la tuberculose du som-met. MM. Burnand et Tecon citent à ce sujet des observa-tions montrant que de deux foyers simultanés 1 un à la base, l’autre au sommet, ce dernier sera amélioré voire même guéri par un traitement approprié. alors que l’autre sera très peu influencé. ”

“ À l’oeil nu, on ne peut rien dire du myocarde, si ce n’est qu’il paraît normal. La paroi du ventricule gauche n’est pas augmentée, sa cavité est peut-être un peu agrandie. Les oreillettes sont grandeS',' leur endocarde est particulièrement blanc plus que celui des cavités ventriculaires.
Sur le coeur oqvert aucune lésion orificielle.
Le poumon gauche présente une plaqùe blanche sur la face externe du lobe inférieur. ”

“ Mais rien, dansrétat antérieur du malade ou dans ses antécédehts, ne permettait de sup-poser une bacillose. Les signes tuberculeux ne sont même pas perçus à oe moment-là.
Puis peu à peu, la scène change. Les signes pleurétiques, sous une médication appropriée, disparaissent l’un après l’autre. Le malade semble guéri, lorsque, par hasard pres-que, on découvre des symptômes de tuberculose : râles à timbre humide ou parenchymateux, craquements, en même temps qu’on se rappelle avoir noté un amaigrissement nota-ble. On découvre la tuberculose qui jusqu’alors avait été masquée par l’épanchement. ”

“ « Sous la nappe pleurétique, la tuberculisation pulmonaire s’étend comme en surface. Des râles bullaires, des craquements, des signes de caver-nes, même â la partie moyenne ou inférieure du poumon apparaissent successivement. Et oe sont là des formes rapi-des de phtisie. »
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Néanmoins nous savonsactuellement quel’existence dela pleurésie essentielle est battue en brêche par tout le monde. Serrand dans sa thèse, après avoir expliqué les rapports qui existent entre la plèvre et le poumon, a montré que, dans le plus grand riombre de cas, la lésion pulmonaire précède k lésion pleurale. ”

“ La matité de la base droite reste comme niveau à 1 ou 2 travers de doigt au-dessous de Tangle de l’omoplate. La région pectorale est complètement libre, au moins à en juger par la sonorité. La malade tousse fréquemment. ”

“ Au niveau de la limite s'upérieure de la matité, petit souffle léger, expira-toire. Au-dessus, malgré une sonorité normale, le murmure est très affaibli, à peine perçu. II en est de même en avant. Quelques râles discrets dans les fortes inspirations.
A gauche respiration complémentaire dans tout le pou-mon, sauf à la base où avec un murmure très diminué sans modification de la sonorité on perçoit des bulles humides, inspiratoires, assez nombreuses.
Expectoràtion très peü abondante, gommeuse, non \ ouil-lée. La malade dit d’ailleurs tousser très peu. ”

“ En somme l’impression est tuberculose semle, avec pro-bablement
pro-bablement plus de.lésions qu’on ne les perçoit, l’épanchement n’étant que symptômatique.
La malade n’a pas de cyanose appréciable. Le coeur est régulier, le pouls petit.
ier Novembre. — Mort. ' _
Autopsie. — On trouve à la base droite moins de liquide
qu’on ne s’y attendait (1/4 de litre) .
Peu ou pas d’exsndat fibrineux; cependant on voit toute la plèvre de la base droite, la plèvre diaphragmatique cor-respondante, comme la plèvre médiastine couvertes de gra-nulations fines en grains de semoule. ”

“ Et, en même temps, la plèvre en-flammée réagira à son tour et produira un épanchement symptômatique de la lésion sous-jacente. Au milieu des symptômes de la maladie pleurale, la tuberculose pulmo-naire pourra passer inaperçue. Et elle ne deviendra appa-
rente que lorsque le liquide se sera résorbë, semblant ainsi suivfe la pleurésie. ”

“ Dans toute cette région il est ampossible de saisir aucun râle et cependantda toux paraît agiter une expectoration qui n’arrive pas au pharynx ou est déglutie. Elle est dyspnéique plus que ne le comporte un épanchement déjà ancien et qui n’est sûrement pas en croissance. ”

“ L’adhérence vient se fixer sur une portion de poumon anthracosique, sertie par un sillon de dépression dur et donnant à la section, s,ur plu-sieurs centimètres de hauteur, un tissu anthracosique très dur, sec sur la section et au niveau duquel on ne trouve ni masses caséeuses ni dilatations bronehiques, ni granulations calcaires. En somme tissu anthracosique caoutchouté. En le sectionnant à diverses hauteurs on finit par trouver à la base de cebloc une petite masse caséeuse. Le reste du lobe supérieur laisse suinter une spume abondante comme le lobe inférieur. ”

“ La nature tuberculeuse de la lésion n’est' pas douteuse : l’expectoration est riche en bacilles de Koch et il n’y a pas traoes de syphilis.
II s’agit donc d’une caverne tuberculeuse de la base du poumon gauche, développée au niveau d’une ancienne pleu-résie, avec intégrité relative des sommets.
III 0 Forme chj-onique grave
Les observations suivantes nous montrent au contraire des cas où la pleurésie guérit mal ou ne guérit pas du tout. •Dans un délai plus ou moins éloigné, on trouve sur le iieu même de çette pleurésie des symptômes de tubercul'ose très avancée. ”

“ Enfin la diminution des vibrations et, à rauscultation, rinspiration un peu rudei l’expiration soufflante et pro-longée, ou bien le râle humide et cavernuleux; le souffle caverneux franc, le gargouillement et la pectoriloquie aphone suffiront à affirmer le diagnostic.
La radiographie pourra être d’un grand secours en mon-trant rimmobilité du diaphragme et parfois une petite zône plus claire au milieu d’une obscurité nette.
On ne négligera pas non plus les symptômes fonction-nels qui seront des quintes de toux, de la dÿspnée et un point de côté persistant au niveau de la base malade. ”

“ Poumon droit. — A la section base engouée laissant suinter une spume peu abondante. Des fragments du lobe inférieur plongent dans l’eau, à condition qu on les prélève très près de la base. Dans é parenchyme lui-même, pas de granulations. Elles sont toutes situées sbus Ha plèyre, et n’ont d’ailleurs pas fait disparaître le vernis-de la séreüsë. Le sommet du lobe supérieur présente une légère coque fibro-anthracosique. Quant au lobe lui-même, il est très anthracosique, mais il n’y a pas de lésions caséeuses, de tubercules et pas de granulations parenchymateuses. Poumon gauche. ”

“ Depuis 8 jours les symptômes se sont brusquement ag-gravês. Sans points de côté, sans frissons, sans malaises généraux, la dyspnée a brusquement -augmenté au point de forcer la malade à s’aliter et c’est uniquement pour ce symptôme qu’elle entre à rhôpital. ”

“ Elle a beaucoup maigri et perdu ses forces. Pas de sueurs nocturnes.
A l’entrée. — Expectoration muco-purulente.
Poumons. — En arrière, à gauche, à la base, lieu de
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l’ancienne pleurésie, matité et plus haut submatité. Vibra-tions conservées, mais plus faibles que du côté opposé. Gros souffle amphorique expiratoire très intense et gargouille-ment. Bronchophonie et à rextrême base un peu d’oego-phonie. A mesure qu’on s’élève le souffle diminue d’inten-sité et au sommet on n’entend à peu près plus de souffles ni de râles, mais il y a de nombreux râles humides après. la toux. ”

“ Quelques auteurs ont voulu voir une origine syphilitique par évacuation d’une gomme à toute caverne siégeant ail-leurs qu’au sommet. Là, comme dans la tuberculose, on observera parfois 'une énorme disproportion entre 1 état général et l’importance des lésions observées. Le diagnos-tic sera fait par l’étude des antécédents, l’absence de bacilles de Koeh dans l’expèctoration, l’épreuve du traitement mer-curiel, la réaction de Wassermann.
Ün abcès post-pneumonique du poumon peut donner lieu
P. T.
à une erreur. ”

“ Un malade se présente à nous avec des symptômes nets de pleurésie : matité, abolition des vibrations, skodisme, sensation de flot, oegophonie et pectoriloquie aphone', ponc-tion et radioseopie positives. ”

“ Les tubercules affeCtent une sorte de préférence pour le sommet des poumons et y sont plus gros et plus avancés que dans le reste de leur étendue. Cette remarque s’applique plus exactement encore au lobe supérieur comparé à l’inférieur, qu’aux poumons en géné-ral. Car, outre les grandes excavations qùi, dans presque tous les cas, existent au sommet du lobe supérieur exclusi-vement, les granulations grises, les tubercules, les petites excavations sont encore plus nombreuses et plus rappro-chées dans le reste de son étendue que dans la partie cor-respondante du lobe inférieur. ”

“ Les relations de raffecfipn actuelle avec la pleurésie antérieure résultent des antécédents et de l’exa-men objectif qui montre un aplatissement de rhémithorax gauche. (diminution du périmètre de 1 cm. 1/2) et de la localisation du processus ulcéro-formatif au niveau des points qui^ont été le siège de l’épanchement. Les lésions siègent au lobe inférieur gauche où elles sont d’autant plus excavantes qu’on se rapproche de l’apex dè ce lobe. Le Traube est agrandi. Le diaphragme se eontracte moins à gauche qu’à droite. ”

“ Généralement l’autre poumon présente aussi des lésions tuberculeuses plus ou moins avancées, ainsi que le sommwt du poumon correspondant. Enfin si généralemcnt ie diag-nostic macroscopique n’est pas douteux, il est parfois déli-cat à faire entre une dilatation bronchique ou une syphilirs qui aura produit une cavité. L’examen histologique lèvera tous les doutes. *
DIAGNOSTIC
Nous n’allons pas entreprendre ici la description des symptômes de la pleurésie que l’on trouve dans tous les ouvrages classiques. ”

“ Quant à MM. Burnan et Tecon, ils pensent que la pleu-résie a pu donner lieu à une infïltration pleurogène à prédo-minance basilaire. Cela semble peu probable, car comment expliquer l’infection primitive de la plèvre. Admettre que le baeille soit apporté sur la séreuse directement est une hypothèse bien peu vraiseniblable : le poumon serait le ”

“ L’aorte est intacte ,presque même indemne d’athérome.
Les oreillettes se montrent assez gorgées de sang. Epreu-ve par l’eau négative à la mitrale et à l’aorte. II n’existe aucun caillot adhérent. La face interne de l’endooarde est un peu blanche. ”

“ Au sommet droit, submatité, obscurité reppiratoire, quelques râles peu nombreux après des quintes de toux.
26 Septembre. — Le màlade ést pris d’une hémoptysie extrêmement abondante et meurt en quelques minutes.
Autopsie. — Le 27 septembre 1912, trente-six heures après la mort.
A l’ouverture du thorax, pas de liquide dans les plèvres ; quelqués adhérences assez lâches, un peu plus fortes à la base droite. La surface des deux poumons est pâle, de colo-ration blanchâtre, et, en quelques points, surtout au niveau du poumon gauche, il existe quelques taches hémorragiques sous-pleurales. ”

“ Autopsie le 16 Août :
A l’ouverture de ii’abdomen, il s’écoule de l’ascite en , assez faible abondance, liquide clair. On trouve de très 1 ombreuses adhérences dans tout l’abdomen.
Poumons. — Les plèvres contiennent de 300 à 500 gr. d’un liquide citrin un peu foncé.
Au sommet du poumon gauche, on sent déjà une adhé-rence d’ailleurs.unique. ^
A droite la plèvre est complètement symphysée. Des ad-hérences très ihtimes existent, plus serrées en bas qu’en haut. Elles règrtent à la surface du diaphragme comme à celle de la plèvre costale. ”