Aristide Sallier

“ V. — Le diagnostic, de ces spélonques tuberculeuses est rendu délicat, par leur situation: la gangrène pulmonaire, les abcès, les kystes hydatiques du poumon, l’abcès sous phrénique, la bronchectasie, déterminent des signes d’ex-, cavation à la base. Mais c’est surtout avec le pneumo^: thorax que s’établit la confusion, qu’il s’agisse de cavernes isolées de la base ou de cavernes de .la base, coexistant
avec celles du sommet. ”

“ Les pleurésies interlobaires, quand il y a eu évacuation de la pocfie par vomique, donnent aussi des signes de cavernes, mais l’interrogatoire mohtre que l’affection a débuté brusquement par de la fièvre, dë la toux sans expectoration, ün point de côté. Si l’examen aux rayons X a été pratiqué on aura vu une ombre interlobaire corres-pondant à une matité, au niveau d’une scissure. De plus les signes de géode seront précédés d’une vomique. ”

“ Dans toute oes fonnes de cavemes' muettes,'on croit sou-vent se trouver en présence d’une lésion peu grave, mais si l’on pratique un exanien aux rayons X, alors que l’oreil-le n’entend rien ou presque rien, l’oeil grâce à lecran décé-lera avec surprise la perte de substance du parenchyme et il la verra sous fonne d’une zone claire, entourée d’une zone densiflée. Ou bien le médecin moins heureux ou moins bien outillé n’aura pas soupçonné de spélonque pendant la vie de son malade et ce n’est qu’apres.la mort qu’il la découvrira avec étonnement. ”

“ Le début peut être celui d’une pneumonie ordinaire avec ses symptômes fonctionnels et les signes d’hépati-sation. Les signes généraux sont graves. La mort peut t survenir en trois ou quatre semaines ou' bien l’évolution est plus lente et il y a formation de spélonque.
g existe une autre forme d’hépatisation tuberculeuse moins grave que la pneumonie. caséeuse, on y peut ranger les pneumonies nécrosantes de Sabourin, particuhère-ment frequentes à la base, quant à leur localisation. ”

“ La dyspnée généralement très forte dans le pneumothorax peut n’être pas très marquée ; chez des cavitaires de la base elle peut être forte.
Les vibrations vocales sont' en règle générale abolies dans te pneumothorax,' exagérées dans les spélonques,
mais dans un pneumothorax partiel, les vibrations peu-vent ù’être que diminuées, -affaiblies mais perçues tout de même, alors que dans certaines cavernes tuberculeuses de la base, elles peuvent être diminuées, au lieu d’être exagérées. ”

“ Et p le sera, quand les lésions seront unilatérales, ou quand la'Iésion cle rautre poumon ne sera pas trop avancée et quancl il n’y aura pas de symphyse pleurale. ,
On aura donc clans ces cas le devoir de le tenter. On aura le droit de le tenter, même chez les tuberçuleux bilatëraux condamnés, s’il n’y a pas de danger réel à le faire, car c’est une chance à courir, c’est un adjuvant moral considérable chez ces malades,, qui sentent qu’on « fait quelque chose », qui sont plus dociles et plus eon-fiants.' Et là encore on diminuera les signes fonctionnels (êxpectoration, fétidité, etc.) ”

“ Les râles èaverneux, sont pius ou moins abondants, plus ou moins gros, pouvant se présénter sous la forme de gargouillements. Dans certaines spélonques, les râles prennent un timbre nettement métallique, et Sabourin dit même que dans certaines cavernes volumineuses, super-ficieiles, cn peut avoir un léger clapotement, imilant un peu !a succession hippocratique du pneumothorax.
Nous trouverons très. souvent aussi un retentissement très exagéré de la voix et de la toux, qui peut éclater sous roreiiie et devenir déchirante. ”

“ Broussais, le premier, avait soupçonné la nature inflam-matoire du tubercule, mais c’est au'maître lyonnais et à ses élèves qu’il était donné de montrer que le processus pnieumonique, joue dans la tutierculose, un rôle primor-dial; c’est là, Mit Tripier, le processus initiar; c’est lui qui détermine la caséiflcation et l’ulcération du poumon, • la formation des follicules n’est que secondaire, les folli-cules pouvant même manquer. ”

“ A côté de ces prôcesSus pneumoniques tuberculeux pro-ducteurs de cavernes de la base, il est une autre cause possible de production de ces spélonques tuberculeuses de la base : on est en présence d’une pleurésie purulente tuberculeuse enkystée de la base. Gette pleurésie s’ouvre un passage et s’évacue par une bronche.. Elle pourra ne laisser aucune trace, mais il sera possible aussi que l’ul-1 cération de la bronche et du perenchyme pulmonaire voi-sin ne se cicatrisent pas et qu’il persiste une géode tuber-çuleuse à cette base. ”

“ Je géodes à Ja base, étant donnée la fréquence de la sym-physe diaphragmatique. Enfin, Ja symphyse, loin de jouer un rôle toujours fâvorisant, d'ans l’évolution tuber-cùleuse a souvent unè action proteçtr-ice; ce n’est que dans les cas de réactivation de vieilles symphyses civec processus corticaux, comme les ont étudiés récemment MM. Cordier et Barbier, que l’on voit le rôle agressif, joué par Ja plèvre vis-à-vis du poumon. La symphyse ne pour-rait appôrter qu’un état de stase qui ne serait pas sûre-_ ment favorable à l’éclosion d’une tubôrculose très évo-lutive. ”

“ Une alimentation saine et suffisan-te, la viande crue, en particulier, si elle est tolérée, rappé-tit stimulé à chaque repas par une personne intelligênte et convaincue de l’utilité de,ces exhortations, tout cela joint à la cure d’air et de repos fait des prodiges et nous a don-né des améliorations sensibles, progréssives • et stables, même chez des cavitaires de la base, qui nous. ”

“ Question très difficile à trâncher. Gar. dans les cavernes usées, notamment, dont parle Sabourin, cette caverne superficielle s’agrandit sans cesse, en usant ce qui reste de parenchyme entre sa cavité et la surface pleurale la plus proche-,'provoquant une adhérence par-faite entre les deux feuillets. Ces géodes, si elles sont d’un calibre notable, directement sous d’oreille, peu-vent ab'solunlerit donner les signes d’un pneumothorax partiel. ”

“ II ën est de même pour tout le poum’on gauche.' A droite, dans la fosse su&-épineuse, matité, craquements, pasi de souffle. Dans la fosse sous-épineuse, de la matité, des râles humides, de la bronchophonie. A- la base, on a un bruit de pôt fêlé très net, des vibrationa vocales exagérées. Un soufflè amphori-que et des râles à timbre légèrement métallique, de la bron-chophonie. Dàns ïa fosse sus-olaviculaire droite, pas de matité, àuscultation gênée par les bruits du coeur qui sont propagés à ce niveau d’une façon particulièrement intense. Foase sous-claviculaire, quélques craquements. ”

“ En 1906, Sabourin décrit une nouvelle • forme clinique de tuberculose, la spléno-pneUmonie bàcillaire, à formé nécrosante, qui siège surtout dans le lobe. inférieur et peut aboutir à la formation de spélonques.
Henri Horand, -dans sa thèse, inspirée par le.profes-seur Paviot, étudie les lobalisations basales de. la tuber-culose et montre que souvent des lésions, plus ou moins graves, degrés divers du processus pneumonique bacil-laire, coingestion pulmonaire, fluxion de poitrine, spléno-pneumonie peuvent siéger à la base et certaines de ces affections conduire à rulcération. ”

“ Les dimensions sont égaiement très variables, Dans 1e cas de cavernes primitives, les géodes p'euvent être de petite dimension, mais quand ce sont des spélonques à extension, à la base, souvent l’on rencontre de.s pertes de sutjstance énormes, beaucoup plus grandes qu’on ne le pouvait soupçonner cliniqiiement, pertes de substance, in-téressant souvent la totalité du iobe inférieur. ”

“ Les cavemes tuberculeuses de la base, peuvent. ou s’ag-graver ou marcher vers la guérison- Dans le prêmier cas, la eaverne se développe aux dépens du parenchyme adjà-cent, qui est envahi, puis détruit peu à peu. A ce moment, 1,’état général s’aggrave : la fièvre hectique^si elle n’exis-tait pas, peut survenir,^conséquence commè nous ravons vu d’une association microbienne avec un autre microbe du bacille de Koch. Les forces du matade déclinent, les sueurs- augmèntent et il peut sùrvenir des compJications, résultat de localisations bacillaires dans d’au-tres orga-nes. ”

“ On a souvent invoqué comme cause favorisante, la pré-sence d’adhérences pleurales; c’est une raison trop, faci-lement acceptée et qui ne résiste pas à la criticjue : on voit, en effet, des cavernes des .sommets sans symphise pleurale et l’on n’a jamais prétendu que celle-ci étnit
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une cles conditions nécessaires de la caséiflcation oü de l’excavation. On voit aussi des cavernes de la base-sans symphyse. ”

“ I. — Les cavernes tubercnleuses de la' base du pou-mon, chez l’adulte, malgré leur rareté, sont plus fré-quentes que ne le croyaient la plupart des'classiques.
II. — Elles dérivent de processus tuberculeux de la base (forme pneumonique, bronchopneumomque ou splé-nopneumonique) et sans doute aussi, elles peuvent dériver d’un processus de pleurésie purulente, enkystée, tuber-culeuse, retentissant sur le poumon.
III. ') ^- Elles siègent le plus souvent en plein centre du lobe inférieur, mais parfois;' par leurs dimensions énor-mes, elles pourront occuper tout le lobe inférieur. ”

“ Elle entre dans le servi.ee, à Longchêne, le 15' avril. A ce momeht là, malade pâle, mais avec légère teinte bnmâtre, elle‘a maigri de. cinq kilogs ..depuis septembre. La toux est moins fréquente, survenant toutes les demi-heures, l’expec-toration, toujours purulente, a diminué (1/4 de crachoir par 24 heures) . La malade se plaint d’un point de côté ,à la base droite. La température est à 38°3 le soir, 37°4 le matin. • Les sueurs nocturnes ont disparu depuis un mois. La malade se sent toujours faible. ”

“ A partir du 14 décembre 1918, la malade doit garder le lit, elle tousse beauc/oup, expeetore beaucoup également, pas. d’hémoptysies cependant, la température ne dépasse pas 38°5 le soir. Un médecin appelé donne de la créosoté et du goudron qui provoquent des vomissements et de la diarrhée,-affaiblis-sant encore la malade. ”