Charles Vincenti

“ Dans le premier âge de la vie, nous avons été frappé par l’allure aiguë, suraiguë même, des lésions pul-monaires. Bien entendu, notre thérapeutique ne leur est pas applicable, et seule l’allure subaiguë ou chro-nique de la tuberculose nous autorise à la collap-sothérapie. Nous n’insisterons pas ici sur les tuber-culoses à type d’adulte, nous les fetrouverons dans la deuxième enfance où les indications de pneumothorax sont identiques. ”

“ Commë' le dit Dumarest : « Pour interrompre un pneumothoràx on doit attendre que le malâde ne présente plus aucune manifestation pathologique, ni du côté de l’état général, ni du côté des poumons, à moins que ces manifestations ne puissent être rap-portées avec certitude au poumon opposé. »
Et si après un arrêt forcé des insufflations nous voyons le jeune malade péricliter et la lésion non encore guérie feprendre son évolution, ne nous restera-t-il aucun moyen d’arrêter cette marche vers une issue fatale? ”

“ Au larynx ensuite; les laryngites de Penfance, pas plus que celles de l’adulte, ne seront une contre-indi-cation formelle.
A l’intestin et au péritoine enfin; devant une diar-rhée à bacilles de Koch, un ventre en bateau, un coecum douloureux, comme devant un plastron péri-tonéal, un météorisme abdominal, des troubles de la digestion et de l’évacuation, le pneumothorax sera contre-indiqué, la moindre action sur le poumon pouyant précipiter l’évolution d’une tuberculose intes-tinale, presque toujours fatale, s’il est impossible d’intervenir à temps chirurgicalement. ”

“ II est facile d’admettre que, chez l’enfant, dont les ganglions hilaires sont pris des deux côtés, la dissémination bilatérale est à peu près fatale. C’est pour cela que sont si fréquentes les for-mes diffuses à distribution bronchique, ou les formes fibreuses qui interdi^ent le pneumothorax. Mais, tan-dis que de très petites réactions, tout à fait inaudibleç et invisibles, s’organisent dàns les alvéoles du poumon dit sain, une poussée à allure grave s’étale du côté opposé. C’est ce que nous appelons l’unilatéralité. Plus la forme est brutale et rapide, plus l’unilatéralité est fréquente. ”

“ Pour soigner çes lésions diverses, quand allons-nous employer le pneumothorax artificiel ? Nous croyons bôn de reprendrè le plan de la" division — à notre avis, essentielle — faite par MM. Dumarest et Murard, et d’essayer son application à l’enfant.
Nous arrêtant d’abord à la forme anatomo-clinique de la tuberculose pulmonaire, nous en rechercherons :
1° La modalité d’évolution.
2° Le caractère destructif local, ramenant ainsi notre étude à l’axiome posé par For-lanini : « Le pneumothorax est indiqué toutes les fois que la vie est menacée par l’extension d’une lésion localë. » ”

“ S’il ne peut être gardé, s’il est abandonné dans un milieu qui ne s’oc-cupe pas de lui, qui le laisse aller et venir, qui, en un mot, ne le soigne pas, il ne faudra pas tenter un pneumothorax, à moins qu’on ne puisse le surveiller assez longtemps à l’hôpital. ”

“ II conservera par-devers lui les broncho-pneumonies, les méningites, les pleurésies, les pneumonies (et pourtant, signalons pour mémoire qu’à l’heure actuelle on cherche à les traiter par le pneumothorax, de même que les épanchements) ; il gardera les typhobacilloses, les granulies et à peu près tous les cas de « prétuberculose », ou, s’il les adressè au phthisiologue,celui-là ne cherchera pas à les traiter par le collapsus pulmonaire. II restera au spécialiste les formes de tuberculose cavitaire ou non et quel-ques cas d’adénopathie. ”

“ Le travail du Docteur Cornet a attiré l’attention sur des complications inhérentes au hasard, mais qui tiennent tout de même leur plaçe dans notre étude. Que fera-t-on si le poumon opposé évolue ? II est très difficile de donner une règle de conduite ; le pro-nostic est très assombri ; mais, si l’évolution est lente, on peut poursuivre les insufflations. Lorsque le pou-mon comprimé est encore fatalement plus malade que l’autre, il y a tout à gagner. ”

“ Pour l’enfant plus grand, qui comprend, après lui avoir expliqué ce qu’on va lui faire et ce qu’on attend de lui, on rinstalle sur un lit à matelas résistant, ou mieux une chaise longue de paille. II se couche sur le côté sain ”

“ Nous affirmons qu’un poumon est sain, lorsque la radiographie et la cli-nique nous le font croire. II faut se défier énorméinent des bruits transmis, si diffieiles à discerner dans un petit thorax d’enfant, occasion de beaucoup d’absten-tions fatales au malade. Si, en outre, la règle suivante est plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant, elle existe pourtant dans le jeune âge: lorsqu’un poumon a des lésions suffisantes pour autoriser le pneumo-thorax, même si l’autre côté pàraît un peu suspect, il faut le tenter. ”

“ Les formes ganglionnaires pures, plus rares et très graves, se rencontrent chez des enfants éloignés de tout contage et qui, avec un organisme non immunisé, sont brusquement envahis par des bacilles de Koch dont la virulence se trouve ainsi exaltée. ”

“ Cette mobilité est donc très forte chez renfant. On ne sera pas etonné si nous disons qu’elle est constante. II faut pourtant la produire le moins possible. Aussi, l’idéal est-il de s’arrêter après une pression suffisante, pour décoller le poumon sans atteindre celle qui refoulera le coeur et son pédicule. Mais çet optimum, différent pour chaque malade, est difficile à obtenir, parce que toute élévation de pres-sion retentit d’abord sur le médiastin, ensuite seule-ment sur le poumon. ”

“ V. — La technique du Pneumothorax artificiel chez l’enfant est spécialement dominée par des particula-rités anatomo-cliniques importantes et qu’on ne doit pas perdre de vue: la plasticité du thorax et la flexi-bilité de la cloison médiastinale d’une part, de l’autre le peu de tendance à la sclérose èt la rareté d’une organisation fibreuse dans un poumon d’enfant.
C’est pourquoi un Pneumothorax artificiel peut être efficace dans le jeune âge avec une pression moindre et un collapsus en apparence incomplet. ”

“ En efïet, les cas sont connus où une affection intercurrente atteignant le poumon sain s’est fort bien guériè, sans gêner en rien la cure contre la tuberculose. Ge qui prouve què l’intégrité absolue du côté qui travaille n’est pas absolument nécessaire à la vie, au moins si ses lésions sont aigüës, non tuberculeuses et ne dimi-nuent pas trop la capacité respiratoire du paren-chyme (Observation IX, du Docteur Gornet) ,
Signâlons enfin, après avoir parlé, des adhérences des pleurésies et dës déplacements médiastinaux, d’autres inconvénients que ne peut empêcher cette cure. ”

“ Si on n’obtient toujoùrs aucune oscillation, on abandonne le pneumothorax. xVoùs ne saurîons trop répéter que jamais, une bulle de gaz ne doit passer dans un thorax, lorsqu’on n’est pas sûr d’être dans la plèvre, certitude* que seules donnent les grandes oscillatîons manométriques. ”

“ En fait de tuberculose, qüe voit, dans sa clientèle, un médecin des enfants ? Dans la première année de la vie, il soigne des broncho-pneumonies aiguës, bila-térales, quelques-unes tuberculeuses. Nous ne redi-rons pas les travaux de Weill et de Mouriquand sur ce sujet. II voit ensuite des méningites, des lésions du poumon de diverse nature et, pour la tuberculose pul-monaire, il ne reste que les formes ganglionnaires ou gangliô-parenchymateuses, c’est-à-dâre une prôpor-tion de 35 cas sur 2.000.
Si nous prenons des enfants de 1 an à 15 ans, la proportion change ; elle augmente progressivement. ”

“ C’est un risque à coürir : risque bien plus grand encore, si, comme dans une de nos observations personnelles, un poumon très dé-labré entraîne fatalement la mort par toxémie, tandis que l’autre, assez atteint, résistera vraisemblablement maL
II faut envisager la question « temps » : si les des-tructions les plus fortes bornent la vie à quelques deux ou trois mois, une injection de gaz peut la pro-longer de 8 à 12 mois, en attendant que les. lésions du côté non comprimé aient suffisamment évolué, pour entraîner la mort du malade. ”

“ La radioscopie et la radiographie nous paraissent aussi nécessaires (l’une des deux au moins) , avant d’entreprendre la cUre.
Ges moyens d’investigation nous amènent à juger de l’intégrité du poumon opposé, condition essentielle pour mener à bien le traitement. Nous en arrivons ainsi à la grave question de l’unilatéralité des lésions; là encore, nous nous en rapportons au livre de notre maître, le Docteur Dumarest. ”

“ Ce déplacement, fort bien supporté et normàl, s’il est produit par une attraction fibreuse, est moins aisé, dans le cas qui nous intéresse, car il est irrégulier. Renvoyé le jour de rinsufflation, le médiastin tend à revenir peu à peu les jours suivants, pour fuir de nouveau devant une injection d’air; il joue un rôle de balancier qui, s’il n’est pas trop violent, n’amène pas d’autre ennui que quelques palpitations, mais, s’il est exagéré, peut être cause d’accidents plus gra-ves. ”

“ En effet l’application à tout âge du pneumothorax artificiel est pratiquement impossible. Dans les premiers mois de la vie le cas, de Rist seul est cité. Les conditions même de résistance et de stabilité requisés par la méthode font souvent défaut et, qui plus est, les réac-tions de défenses du nourrisson, qu’aucune raison né peut calmer, sont une gêne presque insurrnontable. ”

“ G’est alors qu’apparaissent au clini-cien les signes d’une tuberculose pulmonaire, le plus souvent bilatérale, qui, dans une phase ultime, sui-vra le mode suraigu, aigu ou même chronique.
Nous restons donc, lors de cette première annéê, devant quelques rares formes ganglionnaires et de-vant une tuberculose à type d’adulte, fournissant à
peine un huit centième des cas. ”

“ En effet, la peur de l’enfant est un des gros ennuis de cette intervention. Ses sanglots et ses halètements brouillent la lecture du manomètre. II s’agite ; fré-quemment, on ne sait où l’on va. C’est àlors que nous indiquons le moyen, qui nous semble tout à fait sûr, de notre maître, le Docteur Jaquerod : on fait la première ponction avec une aiguille ordinaire ; si le
manomètre oscille mal, on enleve le caoutchouc, en iaissant raiguiHe dont on couvre rorifice par une mince lame de coton. ”

“ Mais nous sortons ici de notre sujet et pour con-clure, la simple phrase de notre Maître Armand Delille, par laquelle il termine son article de la Presse Médicale nous paraît dans sa brièveté, mettre au point la question que nous avons essayé d’étudier. Ne demandons à cette thérapeutique que ce qu’elle peut nous apporter, niais demandons-le lui entièrement :
« Le pneumothorax doit prendre une place impor-tante dans le traitement de la tuberculose pulmonaire infantile, dont seul, il peut parfois arrêter l’évolu-tioti rapidement fatale. » ”

“ Au moins, la radioscopie, et pas de pneumothorax sans cela.
Un mot au sujet de la pression, Lorsque le rythme de la respiration est rapide, comme toujours chez l’enfant, et par cela la lecture difficile, du fait du ba-lancëment du niveau, il est bon d’adjoindre à l’appa-reil le manomètre à huile de Bertier, de Grasse, dont l’indiquant lourd et épais se stabilise à une moyenne sans suivre les oscillations de l’inspiration et de l’ex-piration. Nous avons dit qu’une plèvre normale a une pressioïi négative de — 6, — 10. ”

“ Nous en arrivons entin à üne préparation qui, pour nous, a une importance extrême et dont nous ne sau-rions trop reparler : la radiographie. Une photogra-phie nette du parenchyme pulmonaire est de toute nécessité pour Findication du pneumothorax ”

“ Ce sont des adhérences limitées, gênant peu ou prou la technique, bien que souvent rédqctibles, inau-dibles, invisibles même à l’écran; décelées réellement par Fimpossibilité de rinsufflation, elles petivent sié-ger partout. Elles s’étirent en tous sens, autant que possible, mais il est dangereuXj chez l’enfant, de chërcher à les faife céder en augmentant la pression. Le résultat du collapsus de l’organe peut être tout de même atteint,'car l’air s’infiltre entre elles, com-prime en tous sens, même entre le médiastin et le poumon, si celui-ci est retenu par des adhérences latérales externes ”

“ Par le tiraillement du vague, des phréniques, par la compression du diaphragme, l’es-tomac lui-mêmo se tfouve intéressé par notre thé-rapeutique. Souvent, des accidents d’intolérance gas-trique apparaissent chez les jeunes malades. Ils sont certaines fois totaux : dysphagie par compression oesophagienne, vomissements alimentaires ou aqueux aprè^ chaque injection, diarrhée, entérite ; ce sont là encore dés phénomènes de surpression qu’il faut con-naître pour y voir, s’ils se produisent, des indications à ponction ou à insufflation plus basse. ”

“ Pour réaliser avec la prudence nécessaire le collapsus du 'poumon malade, il faut, au début, s’en tenir à des pressions terriiinales (le vide diminuant à mesure que l’air arrive) de — 4 à -tt 5. II faudra, pendant longtemps, atteindre le zéro, sans le dépasser ; nous verrons pourquoi et quand on sera autorisé à enfreindre eette règie. En un moi, mettoris assez d’air pour dècoller le poumon, d’abord, et Vempêcher de symphiser sa plèvre, nous poursuivrons ensuite Vobtention du col-lapsus suffisant et nécessaîre pour arrêtèr Vévolution morbide, et c’est l’întérêt de la conduite de la cure. ”

“ S’il l’est moins, s’il l’est autant, si enfin, on voit que la marche de la pou^sée prend une allure rapide, étendue, et que le ramollissement est prochain, il faut alors arrêter le traitement, décomprimer le côté malade, avec l’es-poir, bien peu plausible, de trouver cé côté guéri et de pouvoir collaber l’autre. ”