Prognostic

“ Ainsi la prognose est la source de toutes les véritables lumières pour l’ancien médecin ; elle est, à cette époque, la philosophie de la science, sans elle il n’y a rien qu’empirisme et pratique aveugle. Effacez la prognose telle que l’école de Cos l’a conçue et établie, effacez-la, dis-je, à une époque où l’anatomie a fait si peu de progrès, où l’étude des fonctions est dans l’enfance, où l’anatomie pathologique n’existe pas, où le diagnostic différentiel est privé de ses éléments les plus précieux, quelles lumières restera-t-il à la médecine ? ”

“ Dans ce système, ce que les maladies ont de commun est plus important à considérer que ce qu’elles ont de particulier ; et ce sont ces portions communes qu’il faut étudier et qui constituent le fondement de la prognose. On peut encore l’exposer autrement : la prognose est, si je puis m’exprimer ainsi, le diagnostic de l’état général, diagnostic dans lequel le médecin ne tient qu’un compte très secondaire de l’organe malade, ou, pour me servir du langage d’Hippocrate, du nom de la maladie. ”

“ Et les symptômes, les désordres organiques procèdent-ils de la maladie ou de cette cause indéterminée? Comment résoudre ce problème, si l'on ignore les lois de la vie, les conditions de la vitalité, ses aberrations ou ses écarts? Décrire les altérations cadavériques, énumérer les symptômes, compter les malades qui ont succombé et ceux qui ont survécu, est-ce là toute la médecine?
L'anatomie pathologique constate des lésions et les décrit; la statistique, son auxiliaire, relève les faits et les classe à sa manière. ”

“ Le premier résultat que nous en tirâmes fut de concevoir qu'on pouvait arriver par ce signe à connaître l'état réel d'un malade, pour prédire la marche et l'issue de la maladie, en d'autres termes, pour établir un pronostic. Les anciens ne fondaient le pronostic que sur les symptômes qui. devenaient des signes ; les modernes le font reposer sur l'ensemble des symptômes qui constituent le diagnostic ; mais ce diagnostic est souvent incertain et contradictoire. Il est des cas où l'on ne croit voir que les symptômes d'une maladie simple, quand, au fond, il y a une affection composée très-grave. ”

“ Dans la prognose, ce que nous appelons diagnostic et ce que nous appelons pronostic se trouvent confondus et réunis ; et cette réunion provient de ce que le médecin de l’école de Cos, attaché surtout à reconnaître l’état général du malade, diagnostique, il est vrai, une certaine condition actuelle, mais prévoit en même temps, d’après les règles de son art, une certaine marche du mal, et même en apprécie, dans le passé, quelques circonstances : ce qui est la définition qu’Hippocrate a donnée de la prognose. ”

“ J'appellerai volontiers ce genre de diagnostic le diagnostic immédiat ou étiologique3 parce qu'il aura pour objet la détermination de l'action immédiate de la véritable cause, de la cause prochaine, de celle, en un mot, que met directement en jeu la fonctionnalité pervertie, et pervertie par les causes morbides éloignées. Or, jusqu'ici c'est à la détermination de ces dernières, presque toujours prises dans le champ des hypothèses, que se sont attachés la science et l'art du diagnostic médical. ”

“ Aussi serezvous surveillés de très près, non dans votre diagnostic — le contrôle est impossible, — mais dans votre thérapeutique et surtout dans votre pronostic. Les chances de survie ou de disparition d'un malade ont une telle importance, soit pour raison de pure affection, soit le plus souvent pour questions d'intérêts ! ”

“ MARCHE ET PRONOSTIC. — Cette période d'état est de durée variable suivant la gravité du cas : dans les atteintes légères, l'état s'améliore après deux ou trois jours; les cas moyens durent quatre à cinq jours ; on a vu des petits malades résister pendant plus de dix jours à ces graves symptômes. Parfois, par contre, la mort survient rapidement par le fait de l'abondance et de la répétition des hémorragies. Il faut enfin tenir compte des rémissions et des rechutes fréquentes dans la maladie, et qui peuvent prolonger beaucoup la durée de l'état morbide. ”

“ A tous les points de vue la continuité n'existe pas, nous avons besoin de le redire. Prenez un symptôme depuis son apparition jusqu'au moment où il cesse, prenez la maladie elle-même, et toujours vous leur verrez parcourir des lignes à courbes inégales qui vous représenteront l'invasion, l'augment, l'état, le déclin du symptôme aussi bien que de la maladie. ”

“ Le cortége des symptômes qui annoncent presque sûrement la cessation de toutes les fonctions constituerait-il un état distinct entre la vie et la mort, comme la convalescence entre la maladie qui a cessé et la santé qui n'existe pas encore ? ”

“ Il est évident que, en ce qui regarde les autres maladies, la même influence ne peut se déceler que par la mortalité générale. En médecine, la certitude a sa source dans l'ensemble des résultats recueillis par l'observation. ”

“ Si le malade vit quand arrive le secours, le triomphe couronnera notre oeuvre. C'est ainsi que nous avons eu, en décembre dernier, 123 cas absolument désespérés, et dont nous pourrions montrer les lettres élogieuses.
Quand on s'adresse à la Médecine Nouvelle, c'est que le temps presse. Il nous faut aller vite; sans quoi nous arriverions trop tard. Mais, si nous arrivons avant la fin de la lutte, les choses changent, et la victoire s'affirme promptement. En faut-il d'autres que ces preuves pour nous donner l'espoir en l'avenir et la foi en cette admirable méthode? ”

“ Le pronostic n'est autre chose que le diagnostic, considéré au point de vue des changements ultérieurs qui vont survenir dans la maladie. Prédire les phénomènes qui doivent se manifester, c'est ce qui étonne le plus le vulgaire. ”

“ Mais tous les signes, tous les symptômes, tous les épiphénomènes qui se manifestent dans le cours d'une maladie, toutes les complications
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qui peuvent s'y joindre, toutes les transformations qui peuvent survenir, toutes les manières dont l'affection principale peut être larvée, toutes les terminaisons qu'elle peut éprouver, soit la mort, soit la guérison, soit la dégénérescence en une maladie secondaire, dépendent nécessairement d'une ou de plusieurs causes qu'il serait très-avantageux de connaître. ”

“ BASES DU PRONOSTIC. — Un pronostic rationnel doit se baser sur une compréhension nette de la manière dont se produit un symptôme donné quelconque. La connaissance de la signification exacte des symptômes des affections du coeur a dissipé, mieux que dans toutes les autres maladies, l'obscurité angoissante qui existait à leur sujet. Public et médecins sont si impressionnés par la brusquerie avec laquelle la mort peut survenir, qu'une crainte exagérée les saisit, quand le coeur présente quelque signe anormal, de peur que ce soit là la chose qui tue. ”

“ Insuffisante dans toutes les maladies qui aboutissent à des productions surajoutées ou qui se terminent fatalement par la mort, l’observation du malade est la seule méthode qui s’applique aux manifestations curables, destinées à disparaître sans laisser après elles des matériaux d’études. ”

“ Aussi n'ai-je pas pris la peine de calculer la durée moyenne de la paralysie générale dans nos observations.
Ce qu'il faut chercher, c'est une loi; or je crois être sur la trace de cette loi, en disant qu'en général la marche de la maladie est uniforme dans un cas donné; que si les premières périodes sont de longue durée, les deuxième et troisième périodes seront longues aussi; le malade pourra vivre cinq ou six ans, pourra traverser non pas impunément, mais du moins sans perdre la vie, les complications les plus menaçantes (telles que hémorrhagies méningées,attaques épileptiformes) ”

“ PRINCIPES GÉNÉRAUX DE THÉRAPEUTIQUE. 53
Les indications tirées de la notion de gravité des symptômes sont précises, stables et formelles ; précises et stables, parce qu'elles reposent sur l'observation des faits cliniques, et qu'un symptôme grave est partout et toujours grave ; formelles, parce qu'il s'agit de la vie en danger. On pourrait ainsi les résumer : tout symptôme doit être combattu lorsqu'il menace l'existence. ”

“ État dans lequel le malade lutte contre la mort. Les symptômes que présente l'agonie diffèrent selon la nature de la maladie, soit que le malade meure par le cerveau, par le poumon ou par le cœur; mais plus elle avance, plus elle revêt un caractère uniforme. ”

“ A force d'étudier les symptômes, de tâter mon pouls, d'examiner mes sensations internes et externes, d'approfondir la nature particulière de mes migraines et leur coïncidence avec une accélération notable dans mes bâillements, j'en suis venu à acquérir une certitude. une certitude que je garde pour moi, dans la crainte que, si je la confiais à mon médecin, il n'allât la partager, ce qui me tuerait de la frayeur de mourir.
Cette certitude, c'est que j'ai un polype au cœur! ”

“ Comme ces malaises dont le médecin écoute son malade lui raconter l’histoire et à l’aide desquels il remonte à une cause plus profonde, ignorée du patient, de même nos impressions, nos idées, n’ont qu’une valeur de symptômes. ”

“ Dans la forme chronique, qu'elle soit primitive ou consécutive à une attaque aiguë, la marche de la maladie n'est pas toujours continue, elle présente des temps d'arrêt, des rémissions, sur la valeur desquels il importe d'être éclairé. ”

“ Or, le moment où sous l'influence des causes occasionnelles efficientes la maladie chronique vient à éclater, est quelquefois une affection aiguë, souvent une phase aiguë, comme il s'en manifeste dans le cours des maladies chroniques. ”

“ Le vrai diagnostic, ainsi que nous l'avons déjà dit, est précisément cette noble et difficile opération de l'esprit, qui, par le concours fraternel de tous les genres de signes que nous fournissent une exploration et une interrogation complètes, nous apprend quelles sont à la fois et les lésions vitales ou physiologiques, et les lésions matérielles ou anatomiques, et nous fait prédire, par conséquent, quelles seront les altérations que l'ouverture du cadavre, bien pratiquée, nous montrera. ”

“ Un malade se présente à une consultation, le médecin l'interroge : mensonge ou vérité, il faut formuler et le malade s'en va. Après,* plus rien; point d'observation, point de science.
Ce même malade va à l'hôpital; il est analysé en tous sens : on recherche avec soin ses antécédents ; le diagnostic est exact, le traitement a réussi et le malade sort guéri. Mais combien dure la guérison?
Comment s'achève-t-elle? Qu'est devenue la constitution de cet homme? Que va-t-il faire pour ne pas re-
tomber dans le même mal, on pour en éviter un autre auquel le premier le prédispose ? ”

“ Tout y est déduit de l'observation, et les variations d'impressibilité de l'Agent vital considéré comme cause de maladie ultérieure de l'être futur doivent figurer dans la pathologie générale a titre d'élément fondamental de l'étiologie, de l'évolution morbide et du mécanisme thérapeutique. ”

“ C'est surtout dans les symptômes concomitants de l'ictère et dans la marche de la maladie qu'il faut chercher les éléments du diagnostic différentiel; on interrogera avec soin les malades sur le début des accidents, sur les maladies antérieures, sur les phénomènes morbides, qui ont attiré leur attention ; l'âge, l'état général, l'hérédité, les habitudes fourniront souvent des éléments précieux au diagnostic ”

“ Les manifestations morbides ne se développent ni sans ordre ni en dehors de toute règle. L'observation clinique la plus superficielle révèle dans l'évolution des maladies une certaine constance d'apparition et de succession des phénomènes. ”

“ Mais les progrès de la maladie peuvent être si lents! cent fois elle a compté les jours qui s'écouleront jusqu'à son enfantement; cent fois elle a compté les jours qui peuvent s'écouler jusqu'à la mort de l'épouse : et, cent fois, la comparaison des calculs , l'infaillibilité de celui de la grossesse, l'incertitude de celui de la maladie, l'ont glacée d'inquiétude et d'effroi. ”

“ On dit qu'une maladie suit une marche régulière quand les actes morbides et les symptômes se montrent, se succèdent, et cessent dans un ordre qui est à peu près le même pour tous les cas particuliers de la même maladie ; quand ils durent le même temps, et s'avancent ainsi vers une terminaison heureuse ou malheureuse. ”

“ Mais de ce qu'une maladie commence d'une manière régulière, que ses premiers symptômes se succèdent dans l'ordre habituel, est-ce à dire qu'elle n'a point un pronostic fâcheux , et qu'elle se terminera heureusement ? ”

“ L'essence intime de chaque maladie, de chaque cas morbide isolé, en tant que nous avons besoin de la connaître pour guérir, s'exprime par les symptômes, dont le véritable observateur étudie l'ensemble, l'intensité individuelle, les connexions et la succession. ”

“ Un signe qui ne manque jamais, quel que soit le malade, c'est la brusquerie du début. Dans les maladies dont nous avons déjà parlé, il y avait une incubation appréciable, pendant quelque temps, les malades n'étaient pas à leur aise et présentaient des symptômes atténués qui donnaient l'éveil. ”

“ On conçoit quelle variété de symptômes doivent engendrer deux ou trois complications qui se développent presque simultanément ou l'une après l'autre. Il faut une grande attention pour démêler ce qui appartient à chacune d'elles, et pour arriver, dans le traitement, jusqu'à la maladie qui a influencé les autres dans leur développement. ”

“ Localisation morbide.
jours les guérir. Le siège d'une maladie bien reconnue, ne mène, ne saurait mener sûrement au but proposé.
Dans l'affection morbide, les effets divers que nous combattons , sont toujours précédés de signes qui conduisent à la localisation des symptômes principaux ; dans la maladie , c'est le contraire (panaris) . les symptômes généraux suivent toujours la cause première et très appréciable du mal. Alors seulement, nous avons affaire à une fonction pathologique acquise. Affection morbide et fonction pathologique, me semble synonymes, bien souvent. ”