James Mackenzie

“ Cela se voit bien pour tous les organes musculaires, où, dans la nature des choses, l'effort est intermittent. Alors que beaucoup d'organes musculaires ont des périodes de repos absolu, il n'existe pas de possibilité pareille pour le coeur, il doit se contenter de périodes d'un certain repos. Néanmoins il suit cette loi que des périodes d'un travail augmenté sont un avantage pour qu'il s'en trouve bien. Le bénéfice résulte non seulement de l'exercice des fonctions qui lui sont inhérentes, mais aussi du fait qu'un travail plus énergique augmente l'afflux du sang dans tout l'organe. ”

“ BASES DU PRONOSTIC. — Un pronostic rationnel doit se baser sur une compréhension nette de la manière dont se produit un symptôme donné quelconque. La connaissance de la signification exacte des symptômes des affections du coeur a dissipé, mieux que dans toutes les autres maladies, l'obscurité angoissante qui existait à leur sujet. Public et médecins sont si impressionnés par la brusquerie avec laquelle la mort peut survenir, qu'une crainte exagérée les saisit, quand le coeur présente quelque signe anormal, de peur que ce soit là la chose qui tue. ”

“ SYMPTÔMES URINAIRES. — Je doute que jamais on puisse observer les symptômes urinaires caractéristiques de l'insuffisance cardiaque, quand il n'y a pas de dilatation du coeur : ces symptômes sont une sécrétion rare, une densité plus élevée, et souvent la présence d'albumine. Lorsque la quantité de sang arrivant aux reins diminue, ce fait peut produire l'apparition d'une grande quantité d'albumine dans l'urine rare, comme on l'observe dans le bloquage du coeur, lorsque les battements du coeur sont très ralentis. ”

“ UNE ACCÉLÉRATION. — Les cas du premier groupe, ceux dans lesquels l'accélération des battements est liée à une action plus énergique du coeur, ne sont en réalité qu'une forme exagérée de l'état normal. Lorsque nous voyons un malade présentant des palpitations après avoir monté quelques marches, nous reconnaissons comme anomalie ce qui aurait été regardé comme normal chez un individu qui aurait couru pendant un mille avec toute la vitesse possible. En d'autres termes, cette accélération des battements est une preuve que le champ de l'activité cardiaque est limité en présence d'un effort. ”

“ Si l'on constate quelque trouble cardiaque très net, et si l'on reconnaît que c'est à lui qu'est due certainement l'insuffisance cardiaque, alors, s'il n'est pas possible de faire disparaître cette lésion, le traitement doit avoir pour objet de restaurer le muscle épuisé et de mettre le malade en état de mener une existence utile et sans trop de malaise, quoiqu'elle puisse être gênée par l'obstacle qui s'oppose au fonctionnement parfait du coeur. Il ne faut jamais perdre de vue que le coeur est gêné et que c'est en vain que l'on essayera de remédier à ce qui est irrémédiable. ”

“ Par malaise, je veux dire les signes divers que présente le coeur, lorsque sa force de réserve est épuisée : dyspnée, palpitations, sensation d'épuisement et douleur. On ne doit fixer aucune quantité d'exercice, car telle quantité qui un jour épuise un malade peut être faite le lendemain avec facilité. Si l'on suit la règle que la somme d'effort doit être déterminée par la facilité avec laquelle on l'exécute, il n'y aura aucun danger provenant d'un effort plus considérable, parce que se sera pour le coeur une occasion de regagner toute son énergie. ”

“ Pour apprécier l'importance d'un signe anormal quelconque, ou pour déterminer l'état du coeur, le guide le plus sûr est la manière dont le coeur répond à l'effort, et encore cela ne peut être qu'une tentative pour juger de la quantité de la force de réserve. Si un sujet peut facilement faire des efforts comme ceux auxquels on peut s'attendre à son âge, l'anomalie peut être considérée avec certitude comme de peu ou pas d'importance. ”

“ On ne tient pas assez compte de l'importance de la digestion buccale. Non seulement le processus de mastication excite par de nombreuses voies les glandes digestives des autres organes, mais les sucs provenant de la cavité buccale se mélangent si bien avec les aliments que non seulement ils aident la digestion, mais empêchent la flatulence, qui est si fréquemment une cause de troubles dans la digestion affaiblie qui accompagne l'insuffisance cardiaque. ”

“ Tout en reconnaissant que le volume du coeur surtout chez les sujets jeunes, peut légèrement varier de temps à autre, je suis parfaitement certain que la variation n'a aucune signification, que c'est un phénomène parfaitement normal, ne nécessitant aucun traitement. J'ai vu dans quelque cas, comme après une orgie d'alcool, ou après le début d'une tachycardie paroxystique ou de la fibrillation auriculaire, une dilatation très marquée, accompagnée de signes d'insuffisance cardiaque : mais dans ces cas, le coeur était le siège d'une intoxication ou présentait quelque maladie. ”

“ Il ne faut pas considérer les lésions valvulaires comme une affection autonome à étudier en elle-même mais plutôt comme le point de départ d'une gêne pour le travail du musclé cardiaque. De même la dégénérescence artérielle et l'hypertension doivent être examinées comme des états qui troublent l'harmonie normale des facteurs de la respiration. Un affaiblissement des fonctions des fibres musculaires peut se développer sans aucune lésion organique importante et déterminer un trouble sérieux de la circulation. ”

“ Tout dérangement de cet équilibre doit immédiatement se répercuter sur le muscle cardiaque, d'autant mieux que la moindre déviation de l'état normal gêne le coeur dans son rôle de maintenir la pression artérielle normale. Tant que le coeur peut surmonter l'obstacle et maintenir la circulation à l'état normal, il ne se produit aucun symptôme ; mais, si le coeur ne peut plus mener à bonne fin les phénomènes circulatoires, alors se développent immédiatement des phénomènes que nous appelons symptômes de l' «insuffisance du coeur ». ”

“ LE COEUR DANS LA DIPHTÉRIE. — Ici les complications sont si variées que le danger peut provenir de différentes sources. Le muscle cardiaque lui-même peut être le siège d'altérations graves, les symptômes ressemblant quelque peu à ceux du rhumatisme articulaire aigu. Mais, dans la diphtérie plus que dans toute autre maladie aiguë, il y a une tendance à une syncope fatale, et je ne comprends pas comment elle peut se produire. ”

“ Les organes qui peuvent être excités à l'effort du fait de la volonté peuvent être épuisés à la suite des demandes d'effort qui leur sont faites. Tant que ces demandes ne déterminent pas d'épuisement, les organes répondent avec une légère sensation de l'effort, mais s'ils ont à accomplir une tâche dépassant leur capacité, ou lorsque apparaît l'épuisement, alors le sujet a conscience du malaise et de la douleur, qui au début peut être légère, mais qui finalement devient si accentuée, qu'il commande impérieusement la cessation de la cause du malaise. ”

“ Le meilleur moyen de savoir ce que sont les symptômes produits par l'insuffisance cardiaque est d'étudier l'effet de l'épuisement sur les sujets sains. Comme je l'ai déjà indiqué, il ne se produit jamais, à l'état de santé, de signe d'épuisement jusqu'à ce que le coeur n'arrive plus à fournir la quantité suffisante de sang à un organe, que cet organe soit le coeur lui-même, ou quelque partie éloignée, comme les pieds ou le cerveau. ”

“ Le plus bel exemple que j'aie vu de cette accumulation du sang dans les grosses veines de l'abdomen avait trait à un homme qui se plaignait d'une incapacité pour travailler ou marcher à cause d'une vive sensation d'épuisement et de vertige. Lorsqu'il était étendu, on ne constatait rien d'anormal, mais dès qu'il se tenait debout, il avait de plus en plus de vertige, jusqu'à ce qu'il fût obligé de s'asseoir. On constata que dans la station debout, les battements du coeur devenaient plus rapides : le port d'une ceinture abdominale lui permit de marcher et de reprendre ses occupations. ”

“ Dans les cas d'insuffisance cardiaque, des erreurs d'alimentation peuvent faire le plus grand mal. Il faut se rappeler que dans les cas d'insuffisance cardiaque grave et dans les cas fébriles, les fonctions digestives sont aussi très affaiblies, et que mettre de la nourriture dans un estomac affaibli n'est pas seulement ajouter au malaise du malade, mais peut produire une distension gazeuse de l'estomac et des intestins, qui, pressant sur le diaphragme, gêne le coeur et la respiration. ”

“ L'épuisement du muscle cardiaque peut être causé par un apport insuffisant de sang comme l'obstruction des coronaires due à une nutrition sanguine faisant défaut, ou par une diminution de l'activité musculaire résultant d'une dégénérescence fibreuse ou graisseuse du muscle cardiaque. Il y a, en vérité, beaucoup de cas où il est difficile de dire la raison du processus qui produit l'épuisement, mais par l'étude d'un grand nombre de cas l'épuisement fournit un guide certain pour juger de l'état du malade ; cette question sera exposée quand on abordera le pronostic et le traitement. ”

“ PRODUCTION DE STIMULUS. — On suppose que les fibres musculaires du coeur, quand elles reçoivent les éléments nutritifs appropriés, possèdent la propriété de sécréter par elles-mêmes une substance qui peut stimuler la fibre et la faire se contracter. La sécrétion de cette substance est continue, et pendant le repos de la contraction du coeur, elle s'accumule dans les cellules du coeur. Lorsqu'il y a une provision suffisante pour exciter le coeur à se contracter, elle est tout employée pour stimuler la cellule musculaire. ”

“ Quand j'ai suivi des cas pour la première fois sous l'influence de la digitale, et lorsque le malade peut aller et venir et sortir de son lit, j'ai constaté que les premiers effets de la digitale peuvent être découverts en observant le nombre des battements et le rhythme du coeur à la suite d'un effort. Un malade fait un effort, comme pour se promener autour de sa chambre ou monter une ou plusieurs marches d'escalier, suivant sa force et son état. ”

“ Souvent l'allure et le rhythme du coeur varient : parfois ralenti, quelquefois irrégulier, l'irrégularité existant habituellement pendant l'inspiration, et il peut aussi exister des extra-systoles, et lorsque le malade en a conscience, il est souvent très effrayé, surtout si un médecin n'arrive pas à le rassurer complètement. L'hésitation ou le douté de la part du médecin est comme un nuage devant leurs yeux. ”

“ Les lésions des artères et des capillaires peuvent modifier la structure et les fonctions des divers organes, mais pas de tous les organes au même degré. La dégénérescence artérielle peut être plus avancée chez, un sujet dans le cerveau, chez un autre dans les reins, chez un autre dans les membres, chez un autre dans le coeur. Chez beaucoup, ces lésions sont simplement celles qui sont dues à l'âge avancé, et donnent lieu à ce que nous reconnaissons comme lésions séniles. Quand elles affectent le coeur, elles s'accompagnent habituellement de lésions fibreuses ou graisseuses du muscle cardiaque. ”

“ PRONOSTIC — Le pronostic dépend en grande partie de la nature des symptômes, et de la façon dont le coeur répond au traitement. Si, par exemple, un malade a un pouls irrégulier dû à une extra-systole, alors que d'autre part, la manière dont se comporte le coeur en face d'un effort est celle à laquelle on doit s'attendre comme normale pour ce moment de la vie, le pronostic, en l'absence d'autres symptômes de la maladie, est très favorable. ”

“ Je base mon opinion sur ce fait que j'ai suivi un grand nombre de personnes jeûnes, présentant un pareil souffle, qui sont arrivées à l'âge adulte et ont mené des existences très pénibles, sans jamais présenter le plus léger signe d'insuffisance cardiaque. De plus, si on réfléchit sur le peu que l'on connaît de la cause de ces souffles, on comprendra combien on est peu justifié à vouloir les traiter comme des phénomènes anormaux. Même s'ils étaient dus à une insuffisance, il est parfaitement concevable que l'insuffisance puisse être essentielle pour un bon fonctionnement du coeur. ”

“ On est naturellement porté à rechercher une corrélation entre les symptômes observés pendant la vie et les lésions constatées à l'autopsie, mais il faut aussi considérer le mécanisme par lequel se produisent ces symptômes. Ainsi chez des individus ayant présenté de l'angine de poitrine pendant la vie, on constate une lésion de l'aorte ou d'une artère coronaire. Les uns attribuent l'angine de poitrine à l'artère coronaire, les autres à l'aorte, sans réfléchir que ni l'artère coronaire, ni l'aorte ne sont la cause de l'insuffisance cardiaque, dont le symptôme angïneux n'est qu'une expression. ”

“ Lorsqu'il y a des signes de limitation subite de l'action du coeur, il faut rechercher s'il n'existe pas quelque maladie déterminant l'accès, comme une affection fébrile, le début subit d'un rhythme anormal, comme la fibrillation auriculaire.
Beaucoup de malades font débuter leur maladie, à l'apparition de quelque symptôme, comme l'angine de poitrine ou l'oppression. Mais une enquête montrera que, depuis des années, des malaises existaient, et qu'ils sont devenus si accentués qu'ils ont forcé l'attention du malade et qu'il s'est rendu compte de sa limitation. ”

“ L'objet du traitement ne serait pas d'essayer de faire disparaître ce qui ne peut être guéri, mais de tâcher de tirer le meilleur partie du reste d'énergie que possède le coeur. La nature des choses fait qu'on ne peut espérer qu'une restauration partielle du coeur, et si l'on reconnaît que l'on a gagné tout ce qui était possible, il est judicieux de donner au malade des conseils pour qu'à l'avenir il mène une vie moins active, il est vrai, mais encore utile et intéressante, et son existence sera prolongée jusqu'à la limite qui lui a été assignée. ”

“ Lorsque les muscles sont relâchés et que l'hyperalgésie disparaît, il n'y a aucune difficulté à trouver l'augmentation de volume du foie, sauf dans les cas de grande distension de l'abdomen.
POULS HÉPATIQUE. — Il n'est pas rare de constater le pouls hépatique, quand le foie est augmenté de volume dans l'insuffisance cardiaque du coeur. Quand la paroi abdominale est relâchée, on le reconnaît facilement: si d'une main, on presse en arrière du foie et que l'autre soit placée sur sa face antérieure, on sent le foie soulevé en haut et en bas avec le pouls. ”

“ Alors que la digitale est employée dans différentes formes de lésion du coeur, c'est dans les cas qui s'accompagnent de fibrillation auriculaire qu'elle agit avec une véritable efficacité spécifique. Toutes les fois que la digitale a été donnée aux malades atteints d'insuffisance cardiaque grave, quand le malade a sa vie en péril et qu'en quelques jours il se fait un grand changement, dans tous ces cas, il s'agit de ceux que j'avais jusqu'ici décrits sous le nom de rhythme nodal, et qu'actuellement on reconnaît comme dus à une fibrillation auriculaire. ”

“ Comme les états qui précèdent et déterminent la fibrillation auriculaire sont tous dus à des altérations du muscle cardiaque évoluant d'une façon progressive, il est facile de reconnaître que la force du coeur peut toujours être récupérée et que, à mesure que la proportion du muscle sain devient de plus en plus réduite, ou arrive à une période où aucune méthode de traitement ne peut donner de résultat. ”