Charles Gaillard

“ Yaquez décrit comme habituelle l’évolution du Stokes-Adams en deux périodes : la première dangereuse, avec accidents nerveux fréquents et block partiel, la seconde faite de block total où le malade aurait peu à craindre les troubles nerveux, parce qu’il est en rythme fixe. ”

“ On surprenait parfois le malade dans une période calme, sans dyspnée, avec un pouls régulier autour de 70. Au fur et à mesure qu’apparaissaient la dyspnée et l’encombrement pulmonaire par des ronchus et des sibi-lances, et, à plus forte raison, les accès asthmatiformes, les intermittences ventriculaires commençaient à apparaître, puis le block partiel, puis le block total plus ou moîns stable, et en même temps, les. complexes ventriculaires du type anormal ; c’est de préférence a ce moment que survenaient les pauses ventriculaires et les accidents vertigineux. ”

“ Mais déjà Tripier signale des cas de syncopes et crises avec un pouls à 72 et régulier, il signale encore les variations du rythme tantôt lent et régulier, tantôt plus rapide et irrégulier chez ces malades. Enfîn il contre-indique déjà la digitale, car la digitale peut donner des troubles identiques et même la mort subite. ”

“ Ce qui a frappé tout d’abord chez ce malade, c’est la rareté du pouls radial ; on ne compte à la minute que 24 pulsations, parfaitement uniformes du reste, et très régu-lièrement espacées. Le tracé sphygmographique donne tous les caractères habituels du pouls lent, particulièrement le
plateau systolique et Pabaissement lent, graduel, continu de la partie diastolique de la courbe.' (Les mots systoliques et diastoliques se rapportent ici aux périodes de contraction et de relâchement du ventricule.) ”

“ Début par de la pâleur, du tremblement ou dès petites secousses convulsives de la têté et des membres ; si là crise se prolongeait, ces secousses du corps et de la têtë s’accentuaient de plus en plus en même temps que la malade perdait complètement connaissance. Le rètour du pouls était annoncé par une rougeur subite de la face, et pendant une minute au moins, sans doute sous l’influ-
ence de la paralysie vaso-motrice et de l’afflux de sang, la face, le cou, parfois les membres devenaient absolument rouge pourpre. ”

“ N’est-il pas rationnel de penser que le battement auriculaire, aphone ou quasi aphone, quand il pousse le sang librement devant lui, peut donner naissance à un bruit marqué, si Porifice auricuîo-ventriculaire est fermé par un obstacle, membrane tendue que le battement fait tendre davantage. ”

“ Rien à nuter dans les antécédents, jusqu’à l’âge de 32 aiis. Pas de syphilis. A 22 ans cependant, affection pulmonaire sur laquelle nous reviendrons.
Depuis l’âge de 32 ans, plusieurs atteintes de rhumatisme articulaire aigu, la première ayant nécessité un séjour de six mois au lit, les autres moins intenses. De ces atteintes de rhumatisme, il lui est resté quelques déformations des doigts. Pendant les six derniers mois, il se plaignit à quel-ques reprises de ses articulations et fut renvoyé de l’hôpital
de convalescent dans le service, pour une légère atteinte rhu-matismale. ”

“ On prescrit du vin et un liniment en onction sur l’épaule.
17 février. —^Le pouls a oscillé entre vingt-huit et trente pulsations par minute : les murmures cardiaques n’ont pas varié, celui du premier temps s’eritend très bien dans la région supérieure du thorax, mais surtout le long de l’aorte. La santé générale est devenue bien meilleure en apparence depuis le séjour à l’hôpital. Le malade se lève chaque jour et reprend ses forces de plus en plus. L’épaule est presque guérie (atfection dont il n’est parlé ici que pour la première fois) . ”

“ La situation couchée augmente très nettement les intermittences. Le fait a été constaté à de très nombreu-ses reprises. Le malade étant assis, lisant son journal, ou trouvait chez lui par exemple 70 ou 75 pulsations avec deux ou trois intermittences. II suffisait de le faire coucher pour noter presque de suite 55 pulsations, plus 10 intermittences, et même, si le repos au lit se prolongeait une heure ou dèux, jusqu’à 42 pulsations et 23 à 25 intermittences. II semble donc que les intermittences devenaient d’autant, plus nom-preuses que le chifire du pouls avait plus de tendance à
s’abaisser. ”

“ Peu à peu, les lésions tendent à se localiser ou à se cicatriser et les troubles rythmiques à devenir fixes. A çe moment, le malade a moins de chances de présenter des acci-dents, mais on ne saurait soutenir qu’il en est exempt. II est certain qu’un malade avec pouls lent régulier, fixe, par block total installé depuis longtemps, exem-ple le cas XX, qu’on serait tenfé de classer parmi les pouls lents solitnires, peut, dans la suite, faire la preuve d’un Stokes-Adams véritable par apparition chez lui d’accidents syncopaux. ”

“ A la percussion, la poitrine est partout sonore : le murmure respiratoire est fort, s’ac-compagne, principalement en arrière, de gros râles muqueux. L’impulsion cardiaque est extrêmement lente, obscure et prolongèe ; elle donne l’impression d’une contraction lente et faible en même temps. Le premier bruit s’accompagne d’un murmure doux, se prolongeant jusqu’au commence-ment du deuxième temps qu’on entend très distinctement le long du sternum, et jusque dans lès artères carotides. ”

“ On peut objecter qu’une lésion traumaiique donne d’emblée tous les troubles qu’elle doit occasion-ner et qu’une fois un block auriculo-ventricülaire traumatique installé, il n’y a pas beaucoup de chan-ces pour que les lésions progressent et créent des blocks passagers nodo-ventriculaires, conditionnant les arrêts ventriculaires avec syncopes. En réalité, la cicatrice de la déchirure ou de l’hémorragie peùt agir dans la région hisienne comme une épine irrita-tive capable de créer, à certains moments, les acci-dents gràves d’arrêts ventriculaires. ”

“ Les bruits sont très sourds, mais sâns soufle diastolique aortique. Le malade ne peut être radioscopé. On a, à cet examen rapide, l’impression d’un brightique avec gros, coeur, aortite possible et accidents oedémateux du côté du poumon. ”

“ Elle vient consulter la première fois pour quelques accidents vertigineux auxquels on n’attache guère d’importance et pour des troubles cardiaques qui retien-nent davantage Tattention. La malade présente un beau rétrécissement aortique pur dont les signes sont typiques : souffle systolique intense et rude, à maximum à droite du sternum, avec propagation dans les vaisseaux du cou et jus-qu’à la pointe. ”

“ Quand il ne reste plus d’un rhumatisme qu’une insuffisance aortique ou mitrale, le lent travail, qui sclérose de plus en plus profondément les tissus périvaivulaires, peut finir par
atteindre le faisceaü communiquant De la même fa-çon les aortites de la crosse dü vaisseau qui gagnent les valvules sigmoïdes peuvent pénétrer plus loin dans le coeur et arriver au faisceau de His. Or la cause la plus fréquente de ces insuffisances aortiques d’ori-gine artérielle est la syphilis. ”

“ De même, l’évolution d’une cardiopathie non val-vulaire ne semble pas etre influencée par la venue de troubles de la conductibilité. Nombreux sont les cas que nous rapportons d’hypertension bien tolérée, avec pouls lent. La phase d’insuffisance cardiaque survient
après un certain nombre d’années, sans que nous puis-sions penser que le pouls lent en a précipité l’appari-tion. ”

“ Cependant un de ceux qui croyait fermement à l’origine nerveuse du Stokes-Adams, Brissaud, en 1899, écrivait dans ses Leçons Cliniques des maladies neryeuses, 2e série : « Or, comme le syndrome de Sto-kes-Adams apparaît quelquefois à titre de complica-tion éphémère dans l’urémie, on en est venu à admet-tre que le ralentissement du pouls est un symptôme de l’urémie ». Brissaud effleurait un des chapitres de l’étiologie du Stokes-Adams. ”

“ Le malade subit son accès syn-copale n’importe où, à n’importe quel moment, par-fois au complet repos, comme au cours de ses occu-pations habituelles. Dans le cas XXVI, un observateur a pu prévoir les syncopes quelques secondes avant leur apparition par la constatation de l’arrêt du pouls ; dans la pratique, c’est un fait exceptionnel et le ma-lade même intelligent, averti, s’observant bien, tombe n’importe où, peut se faire mal dans sa chute. II n’est averti par aucune sensation giratoire de son pseudo-vertige, par aucun malaise de sa syncope, par aucun. ”

“ Ce qui domina dans l’ensemble, c’est un collapsus progressif, avec refroidissement des extrémités, pâleur de la face et cyànose des lèvres, sueurs abondantes. Pendant tout ce temps, le malade se plaignait de souffrir de l’épigastre, mais les douleurs n'avaient ni le siège sternal supérieur, ni les irradiations brachiales, ni l’interisité de crises angineuses typiques. L’interne de garde, M. Ferréol, qui fut témoin de cette scène, put faire aussi des constata-tions intéressantes du côté du pouls. ”

“ Le complexe ventriculaire électrique a été hien étudié récemment par notre ami le docteur Paul Veil, dans sa thèse. Normalement, le tracé électrique de la contraetion ventriculaire représente la ,somme algé-bfique de deux tracés : celui de la branche droite du faisceau de His en positif et celui de la branche gauche en négatif. Quand la conduction ne se fait pas par une branche, le complexe ventriculaire électrique devient anormal ; il est dit complexe branche droite
ou complexe branche gauche quand la conduction se fait seulement par la branche droite ou par la bran-che gauche. ”

“ Les troubles actuels remontent à deux ans. A ’ce moment s’installa la dyspnée'. d’effort qui alla en croissant et à la-quelle vinrent se joindre, depuis trois ou quatre mois, des accès de dyspnée nocturne avec expectoration légèrement oedémateuse.
L’examen révôle un 'oedome modéré des membres inférieurs, un disque notable d’albumine dans les urines. Au coeur, la pointe bat dans le VIe espace et présènte un très beau galop sans souffle. La tension artérielle n’est pas aussi élevée que pourrait Le faire penser l’hypertrophie cardiaque, elle mesure seulement 166 mm Hg au Riva-Rocci. ”

“ L’examen cardiaque révèle un coeur peu hypertrophie, avec pointe dans le V6 espace. A l’auscultation, la lésion domi-nante est une grosse insuffisance aortique. II existe de plus, dans la région para-sternale gauche inférieure un souffle sys-tolique de timbre assez bas sur la signification duquel on peut discuter. On n’a pas de raison d’admettre un rétrecisse-ment aortique et l’on penche dè préférence pour un souffle tricuspidien ou mitral fonctionnel. ”