Henri Vaquez

“ La crise de tachycardie paroxystique se termine souvent de la même façon qu'elle a commencé. Un choc violent, ressenti dans la région précordiale, en annonce la fin, puis, subitement, le coeur reprend son rythme normal. L'état d'anxiété disparaît, le calme renaît et il ne reste plus au malade qu'un peu de lassitude et le souvenir d'un moment pénible.
Le retour à l'état normal ne se fait pas toujours avec cette netteté. Parfois il existe bien ce choc violent dont je vous ai parlé, suivi d'un ralentissement des battements, mais le calme est trompeur et de courte durée ”

“ Pouls hépatique. — Les veines jugulaires ne sont pas les seules formations anatomiques dont les mouvements traduisent l'activité du coeur droit. On peut trouver, au cours de certains états pathologiques tout au moins, dans le domaine de la veine cave inférieure, un organe qui révèle avec la même exactitude les changements de la pression intracardiaque, et cet organe n'est autre que le foie.
Véritable éponge vasculaire, ce viscère se gorge de sang dès qu'il y a stase dans le système veineux, et devient une manière d'angiôme annexé au coeur droit, qui lui communique des battements manifestes. ”

“ Lorsque chacun des troubles du rythme du coeur que nous offre la clinique sera dûment classé et interprété comme il convient, nous ne serons plus en peine d'établir, sur des données précises, le diagnostic de l'état fonctionnel du coeur, d'en déduire à longue échéance un pronostic qui se dérobait jusque-là à nos évaluations, et peut-être, car c'est là le plus noble but de la médecine, d'enrayer, au moment où il en est temps encore, l'évolution d'accidents qui, s'ils restaient méconnus, conduiraient à des dangers irrémédiables. ”

“ Par opposition, souvenez-vous aussi que la tachycardie paroxystique évolue souvent indéfiniment, sans jamais aboutir à la forme continue, aussi bien dans les cas où elle est dite essentielle, que dans ceux où elle accompagne une lésion chronique organique du coeur. Ne sont-ce pas là des preuves évidentes que des troubles ou des altérations organiques du système nerveux extracardiaque sont capables de réaliser une tachycardie continue, mais que, seul, le coeur crée la tachycardie paroxystique. ”

“ Mais, même en dehors de ces cas, il sera bon de réserver votre avis sur l'avenir des malades qui, aux approches de la vieillesse, commenceront à présenter de l'arythmie extrasystolique. A coup sûr celle-ci peut encore reconnaître ici des causes identiques à celles qui l'expliquent chez des sujets plus jeunes, mais l'absence de toute affection cardiaque est loin d'être aussi habituelle ; très souvent, votre examen vous révèlera, en même temps que l'irrégularité du rythme du pouls, un peu d'oppression, de la dyspnée d'effort, et enfin des petits signes de débilité cardiaque. ”

“ Elle peut naître parfois sous l'influence d'une émotion, même minime, ou au cours d'une digestion laborieuse, ou enfin sous le seul effort de l'attention ou de l'appréhension, le malade la créant de toutes pièces, par le fait même qu'il la redoute. Le trouble ressenti est composé essentiellement de deux éléments, l'un à siège déterminé, le plus souvent nettement cardiaque, non précordial, l'autre diffus dans l'organisme. Le premier, c'est le battement de coeur, le deuxième, c'est l'angoisse. ”

“ Mais c'est surtout chez les malades aisés que l'observation trouve matière à s'exercer. Les sensations auxquelles peut donner lieu le fonctionnement anormal du coeur éveillent, de suite, chez eux une préoccupation que les accidents ultérieurs, si atténués soient-ils, pourvu qu'ils se répètent, ne font qu'accroître. Attentifs, dès lors, au moindre appel de l'extrasystole, ils ne manquent pas d'en saisir l'expression locale, la répercussion sur le pouls radial et sur tout l'organisme, et ils ne tardent pas à venir vous confier le sujet de leur anxiété. ”

“ Messieurs, la signification clinique du pouls alternant est de première importance. Elle a toujours paru telle aux observateurs, et les notions que la physiologie nous a enseignées relativement à la pathogénie de cette arythmie viennent confirmer la mauvaise opinion qu'en avaient les médecins. Si, en effet, nous considérons les conditions dans lesquelles survient le pouls alternant, nous n'aurons pas de peine à nous convaincre qu'elles témoignent, en général, d'un fonctionnement défectueux du coeur. ”

“ Parfois, si ce n'est après de longues années, les craintes ne se réaliseront pas ; d'autres fois, par contre, les extrasystoles pourront se répéter outre mesure, se transformer en véritables crises de tachycardie paroxystique ou même être le prélude, soit du pouls irrégulier perpétuel, soit plus tard de ralentissement des battements du coeur; les extrasystoles auront représenté alors le premier cri de souffrance du faisceau primitif du coeur. ”

“ Parfois, dans les crises les plus légitimes de tachycardie paroxystique, il arrive que le pouls présente des irrégularités, facilement reconnaissables à la palpation de l'artère et consistant simplement dans l'absence fortuite de l'une des pulsations. Quand on s'adresse à la seule méthode d'exploration qui donne des renseignements réellement précis en pareille matière, c'est-à-dire à la méthode graphique, on voit que les cas où la tachycardie paroxystique s'accompagne d'arythmie se multiplient singulièrement. ”

“ Or, seule, la tachycardie paroxystique se présente avec des allures nettement différenciées; elle évolue en effet de telle façon que l'on peut aisément, chez le sujet qui en est atteint, comparer les caractères du pouls et de la circulation pendant les périodes de crise et pendant les périodes normales. N'y a-t-il pas là un ensemble d'éléments qui nous permet de bien saisir les modifications que la maladie imprime au rythme du coeur et de remonter plus aisément à leur cause ? ”

“ En résumé, si la théorie nerveuse plaît tout d'abord par sa simplicité, elle ne résiste pas à l'examen des faits. On peut bien admettre que la tachycardie trouve parfois dans un trouble ou une altération organique du système nerveux une condition provocatrice, mais pour qu'elle revête l'allure paroxystique, il faut quelque chose de plus : c'es une réaction propre du coeur, que celle-ci soit consécutive à une lésion organique, dont il nous appartiendra de spécifier la nature et le siège, ou à un trouble fonctionnel d'une de ses propriétés fondamentales. ”

“ La conception de l'extrasystole rétrograde a été vivement critiquée par Mackenzie. Il lui reproche de reposer sur une hypothèse insoutenable : à savoir que le temps mis par l'extrasystole pour passer du ventricule à l'oreillette serait plus court que celui employé par le stimulus normal pour faire le même trajet en sens inverse. C'est inadmissible, dit Mackenzie, car l'extrasystole, trouvant un myocarde encore mal remis de la contraction et dont la conductibilité est restée affaiblie, doit mettre, non pas moins, mais plus de temps que le stimulus normal pour un parcours de même longueur. ”

“ Et cependant, cette arythmie ne relève d'aucune condition pathologique; vous vous en rendrez facilement compte si vous avez soin de noter ses rapports avec la respiration, ou mieux d'inscrire cette dernière en regard du tracé du pouls.
Deux choses vous apparaîtront tout d'abord : c'est, en premier lieu, la modification de la fréquence et du rythme des pulsations ; en second lieu, la relation intime qu'elle affecte avec les deux temps de la respiration : le pouls se ralentit et s'élève dans l'expiration; il s'accélère et s'abaisse dans l'inspiration. ”

“ En résumé, les faits précédents m'autorisent à conclure que l'apparition soudaine de l'arythmie perpétuelle, chez un sujet porteur d'une lésion chronique organique, est de fâcheux augure, même si ce sujet ne présente par ailleurs aucun signe d'insuffisance cardiaque. Dans ces cas, l'arythmie ne rétrocède pas, elle accompagne jusqu'au bout les symptômes de la défaillance cardiaque, elle persiste même si ceux-là disparaissent, faisant craindre alors, dans un avenir plus ou moins proche, le retour d'accidents semblables qui conduiront fatalement à la mort. ”

“ Les unes et les autres se répètent un nombre donné de fois par minuté, et de leur succession résulte ce qu'on appelle le rythme du coeur.
Aucun de vous n'ignore les manifestations objectives par lesquelles le rythme se révèle à notre examen : les battements successifs et réguliers de l'artère radiale nous en indiquent la fréquence, les deux bruits que l'auscultation du coeur nous permet de percevoir, séparés par des silences d'inégale durée, nous annoncent que le coeur passe tour à tour de sa phase de repos dans sa phase de contraction active. ”

“ Tour à tour, on a signalé la dégénérescence graisseuse du coeur, comme dans le cas d'Adams, la myocardite scléreuse ou des tumeurs primitives, voire même, comme dans l'observation de Jellinek, Cooper et Ophüls, une oblitération de l'artère coronaire par des colonies microbiennes au cours de la blennorrhagie, etc. Cependant, au milieu de cette diversité, une affection, entre toutes, joue un rôle prépondérant dans la pathogénie de la lésion causale : c'est la syphilis. ”

“ Pour que vos craintes soient légitimes, il faut être sûr que les modifications qui les ont motivées ne sont pas dues seulement à des conditions physiologiques; celles-ci, insuffisantes à les faire apparaître chez des sujets normaux, peuvent, au contraire, à elles seules et pour des raisons que j'aurai à exposer, en justifier la présence dans les différents états que j'ai pris comme exemples. Ces conditions physiologiques, capables de faire varier le rythme du pouls au point d'éveiller l'idée d'un trouble d'ordre pathologique, sont, avant tout, l'acte respiratoire et le changement d'attitude. ”

“ Que de fois n'ai-je pas vu soumettre à des traitements systématiques des sujets qui ne présentaient, comme seul trouble du rythme, qu'un ralentissement marqué des battements à l'expiration. En ce cas, la médication n'est pas seulement inutile, elle est plutôt nuisible, car elle a le tort d'attirer l'attention des sujets sur l'arythmie dont ils sont porteurs, de leur en faire concevoir des inquiétudes et de les faire vivre parfois dans un état continuel d'angoisse. ”

“ J'en reviens maintenant à ce qui concerne l'intervention des nerfs périphériques, du nerf vague en particulier dans la pathogénie des bradycardies, notamment de celles qui s'accompagnent du syndrome d'Adams-Stokes.
L'action du nerf vague dans la genèse de certaines arythmies n'est pas chose nouvelle pour vous. Vous vous souvenez sans doute que nous l'avons invoquée dans le ralentissement du pouls d'origine respiratoire ; celui-ci est, en effet, imputable à un réflexe nerveux parti des muscles inspirateurs de la paroi et transmis au coeur par la voie du pneumogastrique. ”

“ L'arythmie perpétuelle est justiciable du traitement qui s'applique aux troubles qui lui ont donné naissance. Parfois elle disparaîtra avec eux, à son début tout au moins ; ultérieurement, elle persistera indéfiniment quoi qu'on fasse et quelque variées que soient les médications que l'on emploiera. Cependant, elle constitue par elle-même une indication d'avoir à traiter comme de véritables cardiaques les sujets qui en sont porteurs, même si un examen attentif ne révélait chez eux aucune lésion apparente du coeur. ”