Étienne-Jules Marey

“ Ailleurs, l'auscultation ne donne que des signes douteux : le cœur déplacé empêche de déterminer exactement le siège des bruits; ou bien encore la lésion siège dans les cavités droites, ce que l'oreille ne peut guère nous apprendre ; ou bien enfin les signes donnés par l'auscultation semblent tous se rapporter à une maladie bien tranchée et c'en est une autre qui existe. Tous ces cas, dans lesquels l'oreille peut nous tromper, trouvent dans le tracé du pouls un critérium indispensable, nous en pourrions citer de nombreux exemples tirés de notre expérience journalière. ”

“ Dans les premiers âges de la médecine, on considérait le pouls comme produit par les esprits animaux, qui, contenus dans les artères, frappaient contre les parois de ces vaisseaux et produisaient des chocs de différentes espèces, selon les différentes maladies. Il est vrai que, depuis la découverte d'Harvey, on sait que les artères contiennent du sang, et que c'est au mouvement de ce liquide que tient la pulsation artérielle. Mais si l'idée qu'on se fait de la cause du pouls n'est plus la même, la manière de l'étudier dans les maladies a peu changé ”

“ Les bruits diastoliques sont moins forts en général. En effet, le sang qui rentre dans le ventricule n'est poussé que par une tension plus faible : celle de l'aorte, ou celle de l'oreillette distendue par l'accumulation du sang; à cette force s'ajoute, à un certain moment, celle qui résulte de la systole auriculaire elle-même. — En somme, les bruits de l'insuffisance aortique présentent en général une grande douceur ; les bruits du rétrécissement mitral sont ordinairement beaucoup plus rudes, sans atteindre en général l'intensité des bruits systoliques. ”

“ La raison qui fait qu'un anévrysme de l'aorte produit presque toujours peu de diminution dans la force du pouls nous semble être la suivante : presque toujours le volume de la tumeur anévrysmale est faible, relativement au volume de l'aorte. C'est-à-dire que si l'on observe sur l'artère fémorale une tumeur du volume du poing, ce qui n'est pas rare, il faudrait, pour que le rapport fût conservé, que les anévrysmes de l'aorte remplissent toute la cavité thoracique. ”

“ La même chose se produit dans les vaisseaux sanguins; mais, entre les deux points extrêmes du système artériel, entre l'orifice aortique et les capillaires, le mouvement du sang passe, pour subir sa transformation, par une série de types intermédiaires entre l'intermittence franche et la Continuité avec régularité parfaite. Il suffit, pour s'en convaincre, d'ouvrir sur un animal vivant des artères plus ou moins éloignées du cœur : le jet sanguin obtenu sera d'autant moins saccadé qu'on s'éloigne davantage du cœur. ”

“ Quand la compression cesse, la tension artérielle s'abaisse par suite du reflux du sang dans la poche. — Notons ici que l'amplitude du pouls est également très modifiée; elle faiblit quand la tension est forte, par suite de la compression de l'anévrysme; elle augmente dès que la tension est plus faible (voy. § 67, l'influence de la tension artérielle sur la force du pouls) - Cette modification que produit la compression des tumeurs anévrysmales pourra rendre de grands services dans le diagnostic, lorsqu'une tumeur soulevée par les battements d'une artère simulera un anévrysme véritable. ”

“ Le pneumogastrique, d'après les expériences de Weber, serait pour le cœur un nerf de relâchement; il produirait une action paralysante active, de telle sorte que, lorsqu'on excite ce nerf, le cœur reste en relâchement, et se gonfle parce qu'il reçoit du sang par les veines et n'en expulse plus par les artères. Si l'on admet pour le coeur un nerf qui fasse relâcher les parois musculaires de cet organe, pourquoi rejetterait-on l'existence de nerfs analogues qui fassent relâcher les vaisseaux? ”

“ Disons tout de suite que la palpation du pouls carotidien vient lever cette difficulté (le pouls carotidien coïncide à peu près avec la pulsation du cœur, et par conséquent avec le premier bruit) . Outre ce moyen tiré de la palpation combinée avec l'auscultation, moyen qui exige une certaine habitude de la part du praticien, il en est un autre fourni par l'auscultation toute seule, et tiré de la différence de timbre des deux bruits.
Les bruits du cœur n'ont pas le même timbre. Le premier bruit est sourd, grave, on sent qu'il est accompagné par un ébranlement profond et énergique. ”

“ Quelques instants avant la mort, le souffle était à son maximum d'intensité, et avec lui existaient tous les signes d'une tension artérielle très-faible : rougeur générale et chaleur des téguments ; force et fréquence du pouls ; volume extrême et mollesse des artères, etc.
Conclusion. — De tout ce qui précède, il résulte que les bruits de souffle, que l'anémie, la chlorose et la fièvre
produisent au niveau de l'orifice aortique, sont dus à l'abaissement de la tension artérielle et à la vitesse plus grande avec laquelle s'accomplit la systole du ventricule. ”

“ Une grande objection est faite de nos jours à l'étude des signes physiques dans les maladies du cœur ou des vaisseaux. Pour tout ce qui est relatif aux affections organiques de l'appareil circulatoire, on fait un reproche aux tendances modernes, et l'on dit que la perfection qu'on cherche dans le diagnostic ne conduit qu'à la constatation de désordres tellement graves qu'ils sont au-dessus des ressources de la thérapeutique. ”

“ Si la masse de sang contenue dans les vaisseaux de la grande circulation est à celle que logent les vaisseaux pulmonaires comme dix est à un, il faut que le renouvellement du sang dans le poumon se fasse dix fois plus vite que dans le reste du corps ; en un mot, une molécule partie du ventricule droit mettra pour arriver à l'oreillette gauche dix fois moins de temps qu'une autre molécule sortie du ventricule gauche n'en mettra pour arriver à l'oreillette droite. ”

“ En dehors des faits nombreux que la clinique nous révèle, le bon sens tout seul suffirait à prouver que si l'on sait à propos atténuer l'action trop énergique du cœur, ou diminuer les résistances que cet organe doit vaincre dans les cas où il est affaibli, on enraye tout au moins les progrès du mal si l'on n'en peut détruire la cause.
Dans le diagnostic des maladies du cœur et des vaisseaux, il est un élément tellement important que nul ne saurait le négliger, quelle que soit la valeur des signes nouveaux qu'il puisse apporter; nous voulons parler de l'auscultation. ”

“ Comme la tension artérielle, même dans les cas où elle est à son minimum, est supérieure à la tension veineuse, il s'ensuit que le courant rapide et le bruit qui l'accompagne seront continus; seulement il y aura des renforcements dans l'intensité du souffle, à chaque ondée nouvelle que le sang enverra dans les artères.
Un thrill, ou frémissement sensible au toucher, existe en général dans ces tumeurs; il résulte de la transmission des vibrations du sang aux parois vasculaires. La minceur des tuniques veineuses est une condition favorable à cette transmission, ainsi que Weber l'a démontré. ”

“ II.
tous les organes n'ont pas à leur intérieur une circulation d'une abondance définie et toujours la même. Une glande, lorsqu'elle fonctionne, est traversée par un courant sanguin beaucoup plus rapide que dans les moments où sa sécrétion est suspendue. Ce fait, déjà entrevu par les médecins du dernier siècle, a été interprété dans ces dernières années par Claude Bernard, qui a montré que l'activité de la glande s'accompagne d'un mouvement du sang beaucoup plus rapide tenant à l'augmentation du calibre de ses artérioles et de ses capillaires (1) . ”

“ Si nous avons attaché tant d'importance à la définition de la tension artérielle, c'est que sa parfaite connaissance est indispensable, si l'on veut comprendre la nature du pouls. On se fait presque toujours une idée fausse de la production de ce phénomène; on l'attribue ordinairement à la dilatation des artères ou au choc du sang contre leurs parois. Bichat croyait que c'était un effet de la locomotion des vaisseaux. En réalité, le pouls n'est rien de tout cela ”

“ Or, une tumeur quelconque est, à égale élasticité de ses parois, d'autant plus dilatable qu'elle offre une plus grande capacité; par conséquent, toutes choses égales, plus un anévrysme est volumineux, plus il transforme la pulsation. - Mais, dans certains cas, les anévrysmes sont remplis à leur intérieur de couches fibrineuses qui diminuent leur élasticité; il s'ensuit que le volume extérieur de la tumeur ne saurait en rien faire préjuger du degré de transformation que le pouls devra subir. ”

“ On sait que, dans les fièvres ordinaires, l'accroissement de la fréquence du pouls est secondaire ; il tient au relâchement des vaisseaux et à la faible tension artérielle. Dans les fièvres éruptives, au contraire, le cœur serait primitivement excité, et son surcroît d'énergie entraînerait les autres phénomènes fébriles. Il faudrait toutefois de nouvelles preuves pour qu'on fût autorisé à affirmer que, dans les fièvres éruptives, il existe une augmentation de l'activité du cœur. ”

“ Sous l'influence d'un bain froid, il se produit, comme On le sait, une contraction des vaisseaux, en vertu de l'action spéciale que le froid exerce sur la contractilité vasculaire. — Cette contraction reste à un degré modéré si l'impression du froid n'est pas trop forte, ou si elle ne se prolonge pas trop longtemps ; mais si son action est trop énergique, une pâleur générale se manifeste sur tout le corps, la cyanose survient souvent, les ongles et les lèvres sont bleus, les traits amaigris, le pouls est petit et ralenti. ”

“ Le sang arrive à la fois de l'oreillette et de l'aorte pour remplir le ventricule. Comme la pression aortique est très considérable relativement à celle qui existe dans le ventricule à l'état normal, même à la fin de sa réplétion, il s'ensuit que ce ventricule subira une distension insolite. Cela explique la dilatation ventriculaire qui se rencontre presque toujours avec l'insuffisance aortique. ”

“ Dans l'expiration, l'inverse se produit. L'air ne peut s'échapper assez vite sous l'influence de la rétractilité du poumon ; les muscles expirateurs viennent seconder l'élasticité pulmonaire pour ex- pulser l'air au dehors. Alors, l'aorte thoracique, au lieu d'être dans un vide virtuel, comme cela arrive dans les conditions normales, se trouve au contraire comprimée à sa surface et chasse du sang dans les artères périphériques (1) .
En même temps que ces phénomènes se produisent dans le thorax, voyons ce qui a lieu dans l'abdomen. ”

“ Du rebondissement produit par la clôture des valvules sigmoïdes de l'aorte, § 87. — On a vu que dans les expériences faites sur le cheval le pouls de l'aorte présente constamment un léger rebondissement (c et c', fig. 33) , c'est l'effet de la clôture des valvules sigmoïdes. Ce rebondissement s'observe également dans le pouls de la carotide du cheval.
Chez l'homme, on en retrouve souvent des traces dans le pouls de la carotide; mais, à l'artère radiale, le pouls ne présente plus, en général, ce léger rebondissement qui s'est éteint sous l'influence de l'élasticité artérielle. ”

“ Le pouls est le résultat immédiat des changements qui surviennent dans la tension artérielle. La sensation de choc éprouvée par le doigt qui déprime une artère tient au durcissement subit de celle-ci, lorsqu'une ondée de sang, poussée par le ventricule dans le système artériel, vient augmenter subitement la tension de ces vaisseaux. ”

“ Cette règle s'applique aussi bien aux bruits produits par les anévrysmes qu'à ceux qui ont pour siége les orifices du cœur; dans tous les cas, l'affaiblissement du bruit tient à la même cause, c'est-à-dire à l'affaiblissement de l'inégalité de tension, et par suite à la diminution de vitesse du jet de liquide qui traverse l'orifice. — Ainsi, dans une insuffisance aortique, le souffle aura son maximum d'intensité au début de la diastole ventriculaire, c'est-à-dire au moment où la tension est très forte dans l'aorte et très faible dans le ventricule ”

“ Quant à l'étude du pouls en elle-même, nous espérons en montrer toute l'importance. Le discrédit dans lequel elle est tombée depuis le commencement de ce siècle ne tient qu'à l'extrême difficulté qu'elle présente si nous n'avons que le doigt pour percevoir toutes les nuances du pouls, si nous n'avons que le langage pour définir nos sensations et les faire comprendre à l'élève qui s'essaye à cette aride études Il n'en est plus de même si l'on se sert du sphygmographe, instrument dont la sensibilité est illimitée et dont le tracé perpétue les indications. ”

“ De plus, le rétrécissement aortique est plus fréquent dans la vieillesse qu'à toute autre époque de la vie ; il s'ensuit que les caractères du pouls sénile viennent souvent s'ajouter à ceux du rétrécissement. Ainsi, après la ligne d'ascension plus oblique et plus courbe que de coutume, on rencontre dans ces cas un plateau, forme qui caractérise la perte d'élasticité de l'aorte (voy. § 153) . La lenteur de pénétration du sang dans les vaisseaux fait que le dicrotisme est très peu prononcé et souvent manque tout à fait. ”

“ Lors donc qu'une tumeur anévrysmale est développée sur le trajet de l'aorte, elle ne détourne, en général, qu'une quantité de sang peu considérable relativement à celle qui suit son cours dans la direction ordinaire ; la transformation du pouls devra donc en être d'autant moindre.
Quelquefois les anévrysmes de l'aorte ont des parois très épaisses et peu élastiques; c'est une nouvelle raison pour que l'action transformatrice qu'ils exercent sur le pouls soit peu prononcée. ”

“ Ainsi, parmi les différentes parties qui composent le cœur, c'est le ventricule qui est l'organe essentiel, c'est lui qui, grâce à son épaisse paroi musculeuse, possède assez d'énergie pour envoyer le sang dans le système artériel déjà rempli et fortement distendu par ce liquide.
L'oreillette n'a qu'un rôle accessoire dans la fonction du cœur; ce n'est, en définitive, qu'une ampoule veineuse, sorte de réservoir chargé de colliger le sang des gros troncs veineux, et de le verser dans le ventricule dès que celui-ci a cessé de se contracter. Toutefois l'oreillette n'est pas une cavité inerte ”

“ Puisque les vaisseaux relâchés outre mesure produisent dans la fièvre la turgescence des tissus, le spasme vasculaire devait nécessairement produire l'effet inverse. C'est alors que le globe oculaire s'enfonce subitement dans l'orbite, parce qu'il n'est plus soutenu par le riche lacis de vaisseaux qui occupe le fond de la cavité orbitaire; alors aussi la peau des mains, des pieds et de la face devient trop large pour les parties qu'elle contient, on y peut former des plis qui ne s'effacent que lentement; c'est ce qu'on appelle perte d'élasticité de la peau. ”