Bruit cardiaque

“ Enfin ce bruit, qui augmente sensiblement d'intensité quand le malade passe du décubitus dorsal dans la position assise ou dans la station debout, n'a pas de rapport étroit avec les temps de la révolution cardiaque, il est « autour des bruits du coeur » et le plus souvent méso-systolique ou méso-diastolique. Ces caractères si nets le font distinguer des bruits de souffle, de nature organique ou d'origine cardio-pulmonaire qu'on peut entendre au niveau de la région précordiale. ”

“ Souvent, en effet, un bruit pulmonaire ou cardiaque n'est pas seulement morbide parce qu'il correspond à tel ou tel état pathologique et qu'il en est le signe physique ou extérieur, mais parce qu'en lui-même il a un caractère morbide, qu'il est immédiatement lié à l'affection ou à la souffrance d'une partie malade, et qu'il l'exprime aussi intimement et d'une manière aussi vivante que le feraient une douleur et un spasme. ”

“ Ces alternatives d'ailleurs ayant été reproduites à plusieurs reprises et toujours avec le même résultat, il ne put demeurer aucun doute que le souffle à rythme cardiaque entendu chez cet animal se passait réellement dans la partie du poumon située au-devant du coeur et agitée par lui.
Troisième preuve. — Les bruits anorganiques du coeur sont susceptibles de se transformer en un bruit manifestement respiratoire et de passer alternativement de l'un à l'autre type, suivant que prédomine l'influence cardiaque ou l'influence respiratoire. ”

“ A l'auscultation, les bruits du coeur sont plus éclatants et se perçoivent dans une plus grande étendue qu'a l'état normal. Ils sont accompagnés quelquefois d'un bruit de souffle au premier temps, se prolongeant plus ou moins loin dans les gros vaisseaux, et disparaissant après l'accès. Il est bien entendu que nous ne parlons ici que des palpitations simples, non compliquées d'affection cardiaque. Lorsque ces complications existent, ou les bruits inhérents à l'affection apparaissent pendant les palpitations avec une intensité plus grande. ”

“ Ceux-ci - et surtout le premier bruit - présentent même le plus souvent un caractère de brusquerie très nette, l'impulsion cardiaque a les apparences de la force, et tous les cliniciens ont dû observer de ces cas où la brusquerie et la brièveté de la systole donnent l'illusion d'une contraction ventriculaire encore vigoureuse, alors que le coeur s'affaiblit et que la terminaison fatale est proche. ”

“ Pourquoi donc existe-t-il, lorsqu'on ausculte le cœur de l'homme, un espace limité, correspondant à la pointe de' l'organe, espace au niveau duquel le premier bruit présente son maximum d'intensité ? Cela tient au contact plus intime du ventricule avec la paroi thoracique en cet endroit, tandis que partout ailleurs le tissu du poumon s'interpose en lame plus ou moins épaisse qui conduit mal le son. C'est la même cause qui fait qu'en ce point la pulsation cardiaque se sent mieux que partout ailleurs. ”

“ Sous l'influence de l'émotion, au contraire, les mouvements respiratoires se ralentissent et s'atténuent, si bien que, dans ce dernier cas, l'action du mouvement cardiaque devient tout à fait prédominante et détermine ainsi ou le bruit respiratoire saccadé, ou des souffles cardiopulmonaires. ”

“ La respiration est un peu courte; en auscultant la région cardiaque, on trouve un double bruit de frottement très rude et superficiel, augmentant par la pression. Ce bruit est double et donne nettement la sensation de vaet-vient. Il couvre toute la surface du triangle péricardique et a son maximum à gauche du sternum, tout auprès de cet os, dans le quatrième espace intercostal.
Il n'y a rien à la pointe, où les bruits du coeur sont nets. ”

“ Les caractères de ces bruits, leur siège, le moment où ils se produisent par rapport à la révolution cardiaque, leur valeur pronostique, sont extrêmement variables.
1° Nous avons dit que la lésion se localisait surtout sur les valves de la mitrale: elle devient insuffisante, et ce fait explique pourquoi le souffle. de l'endocardite est presque toujours systolique et localisé à la pointe. Ce bruit rigoureusement systolique commence avec le choc du ventricule en systole, remplit entièrement le petit silence, et finit au moment où apparaît le second bruit normal du coeur ”

“ Un bruit de souffle, au con- traire, ne correspond nullement par son intensité au trouble de la fonction cardiaque. L'anémie peut faire naître dans un cœur sain des souffles plus intenses que certaines lésions d'orifice qui gênent considérablement le passage du sang. Bien plus, dans toute lésion cardiaque, l'aggravation de l'état du malade se traduit le plus souvent par une diminution de l'intensité des bruits, lorsque le cœur, incapable de surmonter les obstacles qu'il rencontre, faiblit el n'agit plus que d'une manière incomplète. ”

“ Il faut supposer que la bruit sourd se rattache pour une part à la contraction du myocarde, a pulsation cardiaque, à l'écartement des valvules sigmoïdes. r On peut écarter tout d'abord l'opinion qui rattache la production du pr,,,ele bruit au choc du cœur contre les parois thoraciques (Magendie) , puisque bruit s'entend avec tous ses caractères sur le cœur ausculté à nu. De M6
la détente des valvules sigmoïdes ne peut être une cause de bruit. ”

“ Un excellent signe pour distinguer, dans les cas douteux, le siège véritable des bruits anormaux du cœur, c'est de chercher quelles sont les influences qui accroissent ou qui diminuent l'intensité de ces bruits. A cet égard, qu'il me soit permis d'exposer certaines considérations théoriques dont je n'ai pu suffisamment vérifier l'exactitude sur les malades, mais que je soumets au contrôle des cliniciens.
Quand un bruit, quelle qu'en soit la nature, siège à l'orifice aortique, il diminuera d'intensité si l'on fait augmenter la tension artérielle ”

“ Cause des bruits du cœur. — On appelle systole, l'état de contraction des oreillettes ou des ventricules ; diastole, l'état de relâchement. Le premier bruit du cœur, le bruit sourd et prolongé, se produit en même temps que la systole; ventriculaire; on ne peut l'attribuer qu'à une vibration des parois mêmes du cœur. ;
Le bruit sec qui succède presque immédiatement à ce bruit sourd, qu'on appelle le second bruit du cœur, est dû au claquement des valvules sigmoïdes, subitement projetées les unes contre les autres par le recul du sang. ”

“ Le mécanisme des bruits du coeur, tel que nous venons de le rappeler, fait comprendre pourquoi ces deux bruits présentent leur maximum d'intensité dans deux régions différentes et bien déterminées de la région thoracique.
Le premier bruit a son maximum au niveau de la pointe du coeur ; c'est que la tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires, sous l'impulsion énergique du sang pressé de tous côtés par la contraction énergique des ventricules, détermine à la fois la vibration des replis valvulaires et celle de leurs cordages tendineux. ”

“ L'impulsion du sang contre les parois des cavités cardiaques n'est pas la source unique des bruits que le coeur présente. 11 est d'autres bruits dont la forme se rapproche un peu de ceux dont nous avons parlé jusqu'à présent, mais dont la cause est toute différente. Ces bruits sont au nombre de deux, et se confondent l'un et l'autre avec le premier bruit normal, auquel ils viennent s'ajouter comme des bruits de renforcement ou des bruits accessoires. ”

“ Les bruits du coeur sont plus ou moins altérés, rudes, parcheminés, soufflés, avec tendance au dédoublement du second bruit. On observe parfois un souffle intermittent crural, sans insuffisance aortique, et les palpitations sont fréquentes dans le saturnisme, en raison de l'anémie et surtout des résistances périphériques qu'il provoque dans le système artériel en état de rigidité plus ou moins constante. ”

“ Dans certains cas, la transmission des bruits du coeur ne se fait pas seulement derrière le poumon gauche, on peut encore les entendre derrière le poumon droit, sans que pour cela il y ait une lésion du tissu pulmonaire qui le rende meilleur conducteur du son,
L'auscultation révèle en général des altérations du timbre des bruits, ils sont plus sourds ou plus sonores, mais, en général, il n'y a pas de bruit de souffle si les artères sont saines. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on entend un bruit de soufflé (Bouillaud, Piorry, Chomel, Andral, Bernheim, etc.) ”

“ La position fait varier les bruits de souffle en les augmentant ou les atténuant, suivant que, dans la position déterminée, la pesanteur aide ou gêne la circulation dans l'organe qu'on explore. Ici la pesanteur aide le reflux du sang dans le ventricule, elle augmente le bruit; dans l'anémie c'est le contraire. ”

“ On entend des bruits du coeur plus complexes dans les cas où le battement prématuré soulève les valvules pulmonaires sans soulever les valvules aortiques comme cela arrive quelquefois. Le second bruit pulmonaire existe, mais le second bruit aortique manque. ”

“ Dans l'intervalle de ces accès, dans les périodes d'accalmie, les bruits du coeur offrent le plus souvent, contrairement à l'opinion généralement admise, quelques caractères particuliers assez importants à connaître, surtout chez les sujets assez nombreux qui n'ont aucune lésion d'orifice. Le premier bruit est sec et parcheminé à la base ; d'autres fois il est sourd, mal frappé. Le second bruit présente souvent un retentissement caractéristique de l'hypertension artérielle. ”

“ Que voyons-nous à l'autopsie du cœur d'un malade chez lequel, à l'auscultation, nous avions constaté que le second bruit qui nous occupe était modifié ou remplacé par un bruit de souffle? Nous voyons les valvules sigmoïdes profondément altérées; elles sont comme corrodées, ossifiées, ne pouvant pas jouer, fermant et ouvrant mal l'orifice aortique ou pulmonaire et étant cause, par conséquent, que le sang produise un bruit de souffle. ”

“ On admet que le premier bruit-a pour cause, d'abord la contraction elle-même des ventricules produisant le bruit musculaire, ensuite la fermeture des valvules auriculoventriculaires et enfin le passage du sang dans les orifices aortique et pulmonaire. Le second bruit est dû à la fermeture des valvules sigmoïdes; le silence correspond au repos du cœur et à la systole auriculaire. ”

“ Nous avons à tenir compte de la tonalité, du timbre, du rhythme des bruits. Partout où le sang coule soit dans les vaisseaux, soit dans le coeur, il peut produire du bruit; c'est lui le grand producteur ; au moindre obstacle il murmure. Nous ne nions pas les souffles péricardiques. Il faut ausculter l'oreille tantôt appliquée sur la poitrine, tantôt écartée ; l'oreille écartée, les claquements se dégagent des bruits anormaux ”

“ Si l'on a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance auriculo-ventriculaire. Voici comment on peut se rendre compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du coeur, et que, pendant ce mouvement, le sang doit passer dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire: s'il y a rétrécissement à l'orifice de ces vaisseaux, il se produira nécessairement un souffle qui coïncidera avec le choc de la pointe du coeur et avec le pouls artériel : c'est ce qui a lieu en effet d'une manière absolument constante. ”

“ L'auscultation permet de reconnaître que les deux bruits du coeur sont normaux à la pointe; à la base, au contraire, le deuxième bruit est dédoublé. Ce dédoublement est constant, il n'est pas modifié par la respiration et il est, comme j'ai l'habitude de le dire, à précession aortique. D'autre part, on entend vers la partie moyenne du coeur, dans ce que j'appelle la région préinfundibulaire, un bruit sourd, présystolique, bien distinct des deux bruits normaux du coeur, et qui constitue un rythme de galop tout à fait manifeste. ”

“ Les mouvements du cœur se traduisent à l'extérieur par des bruits particuliers que l'on perçoit en appuyant l'oreille contre la paroi thoracique et un choc sensible à la main : il y a un choc et deux bruits pour chaque révolution cardiaque. ”

“ II a de la dyspnée au moindre effort, il est obsëdé de plus par un bruit musical qui se fait entendre d’une façon rythmique avec les battements de son coeur. Ce bruit est souvent tel que les personnes de son entourage le perçoivent nettement lorsqu’elles s’approchent de lui. ”

“ Le premier bruit du cœur, plus fort et plus retentissant que le second, s'accompagnait d'un bruit de souffle lors du passage du sang dans le ventricule ; ces bruits pouvaient être ainsi notés : teric-terac. Il y avait, en outre, des palpitations, de la dyspnée et de l'essoufflement en marchant ou en montant.
Notre malade toussait et rendait, surtout le matin, des cra-
chats ordinairement opaques, et quelquefois teints de sang, comme cela arrive presque toujours, lorsqu'il existe un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et une insuffisance mitrale. ”

“ Dans les jours qui suivent, le malade s'améliore, l'oedème diminue peu à peu à la face, au tronc et aux membres. L'auscultation permet de constater au niveau du troisième espace gauche une intensité plus grande des bruits cardiaques en même temps que la présence des bruits aortiques à droite, qui restent toujours assez sourds et difficiles à percevoir. Le bruit de souffle de la pointe a diminué d'intensité. ”

“ Pour peu qu'elle ne soit pas très émotile, le mouvement, fait avec précaution, n'accélère pas les mouvements du coeur, et le bruit de souffle se réduit; dans quelques cas môme, il peut disparaître. Puis on fait recoucher la malade, et, une fois la position horizontale retrouvée, le bruit de souffle regagne une amplitude remarquable.
L'explication de ce phénomène me paraît être la suivante : la tension artérielle dans l'artère pulmonaire est faible. Elle est, d'après M, Marey, le tiers seulement de celle de l'aorte. ”