Germain Sée

“ Il y a sans doute quelque difficulté à comprendre comment une contraction des vaisseaux périphériques parvient à produire la sensation douloureuse du coeur, et l'anxiété qui compromet la vie; augmentation de pression dans le ventricule, dit-on, trop de travail du ventricule. Or je ne sache pas que jamais un excès de tension vasculaire, ni même un excès de force du coeur, ait jamais produit de pareils résultats; c'est une simple vue de l'esprit. ”

“ L'hypertrophie donne rarement lieu aux palpitations ; le choc du coeur qui paraît plus intense, se fait sentir dans une étendue plus grande; mais il n'y a là rien de ce qui caractérise la palpitation. Aussi, lorsque je trouve chez un malade à la fois une hypertrophie et des palpitations, je me défie toujours et je cherche avant tout la lésion primordiale qui a déterminé les deux phénomènes, car ce sont ordinairement les maladies dont l'hypertrophie est l'effet qui donnent lieu aux palpitations et non l'hypertrophie elle-même ”

“ Influence des maladies du péricarde. — D'après la plupart des auteurs, la péricardite serait caractérisée par une douleur plus ou moins intense, par une gêne notable de la respiration et enfin par des palpitations. Or ce tableau clinique est peu conforme à la réalité des faits ; déjà depuis près d'un demi-siècle, mon illustre et regretté collègue Bouillaud a démontré que la péricardite rhumatismale ne détermine le plus souvent aucun trouble fonctionnel et qu'elle passe inaperçue si l'on n'a pas soin d'ausculter le coeur. Les exceptions à cette règle sont véritablement très rares. ”

“ MÉCANISME D'ACTION DES LÉSIONS CARDIAQUES ET VASCULAIRES. — Après vous avoir indiqué les diverses conditions anatomo-pathologiques de la maladie, je vais rechercher maintenant par quel mécanisme se produisent dans ces cas les accès d'angine de poitrine et la mort.
Les malades meurent d'une ischémie cardiaque; en d'autres termes, il arrive moins de sang dans les vaisseaux du coeur, et l'organe s'arrête.
L'ischémie cardiaque se comprend aisément dans les cas où les artères coronaires sont athéromateuses. ”

“ On peut donc dire que le convallaria est un toxique des vaisseaux et du coeur, et que sous ce rapport il équivaut à la digitale, sans épuiser comme celle-ci la contractilité ni de l'organe central, ni des artères. En effet, on peut en continuer impunément l'usage, en tant du moins qu'on s'en tient à la dose indiquée. Jamais nous n'avons vu chez l'homme, l'abaissement de la pression sanguine ni l'affaiblissement des ventricules, qu'on observe chez les animaux, lorsqu'on prolonge l'expérience ou lorsqu'on augmente la dose primitive. ”

“ Si vous vous en rapportez aux détails de l'observation de notre malade, vous reconnaîtrez que l'endocardite ulcéreuse est une maladie à marche rapide, avec fièvre très intense, symptômes généraux graves, ayant toutes les allures des maladies dites infectieuses. Anatomiquement, elle se caractérise surtout par des ulcérations de l'endocarde à marche aiguë. Est-ce à dire que toute endocardite qui s'accompagne d'une perte de substance du revêtement interne du coeur rentre dans le cadre de l'affection à laquelle a succombé notre malade? ”

“ Tout en produisant les effets si remarquables sur le coeur, les vaisseaux et sur les nerfs cardiaques, le maïalis ne trouble en rien les fonctions du système nerveux; l'excitabilité générale, le pouvoir réflexe de la moelle restent intacts ; l'encéphale ne produit aucune modification et les pupilles restent normales. En un mot il n'existe aucun phénomène d'intoxication du système cérébrospinal, et c'est l'immense supériorité de ce médicament sur les autres poisons cardiaques. ”

“ DES MÉDICAMENTS CARDIAQUES EN GÉNÉRAL. 461
c. Sur l'accélération du coeur, le médicament a une action tout aussi prompte, mais moins certaine que sur les palpitations ; ainsi le pouls qui bat 90 à 100 fois tombe souvent de 20 pulsations, mais ce ralentissement dure d'autant moins longtemps que l'accélération tient à une cause mécanique, telle que la facilité d'écoulement du sang par les capillaires ; dans ces conditions physiques, que M. Marey a si bien fixées, le médicament agit moins que lors de l'accélération nerveuse du coeur ; c'est ce qu'on voit dans l'insuffisance mitrale. ”

“ Ce qui achève de troubler la respiration, c'est que son foyer central ou médullaire, privé de sang et par conséquent d'oxygène, devient le siège d'une véritable excitation ; de là, la fréquence des respirations, qui sont de plus en plus pénibles, sans gagner en ampleur. Mais, si les nerfs vagues qui émanent du bulbe viennent à s'épuiser, des palpitations se manifestent et alors les respirations deviennent plus rares, plus profondes, comme après la paralysie de ces nerfs. ”

“ Parmi les lésions cardiaques qui déterminent le plus fréquemment des accès de dyspnée et qui par cela même en imposent pour l'asthme, il faut compter en première ligne les lésions mitrales et plus particulièrement les rétrécissements de l'orifice mitral. Aussi, quand vous aurez affaire à une dyspnée suspecte, hâtez-vous de vous enquérir s'il existe un bruit de souffle à la pointe du coeur ; sans vous inquiéter du coeur droit, recherchez aussitôt l'état de l'orifice mitral ou de la valvule auriculo-ventriculaire gauche. ”

“ Or le coeur, lorsqu'il est malade primitivement, ne détermine presque jamais un catarrhe sec, le plus souvent c'est un catarrhe muqueux ; mais dans aucun cas on n'observe le catarrhe pituiteux. Ce dernier n'entraîne ni dyspnée ni emphysème; c'est une maladie spéciale des vieillards.
Le catarrhe muqueux se manifeste le plus communément chez les cardiaques. Sous l'influence de la difficulté de la respiration, il se fait des stases dans les poumons et des sécrétions muqueuses dans les bronches. ”

“ Ainsi la péricardite peut exister sans déterminer le moindre trouble dans la circulation périphérique ou pulmonaire. Il n'y a qu'un seul cas dans lequel des accidents puissent se manifester : c'est lorsque, avec la péricardite, coexiste une myocardite ou une dégénérescence du muscle cardiaque ; alors les accidents ne sont plus imputables à la péricardite elle-même, mais bien à l'altération du tissu propre du coeur. ”

“ Dans certaines palpitations, qui se lient à l'hypertrophie, le coeur peut bien avoir une plus grande énergie d'action, — et là c'est bien de l'action et non de l'activité que je veux parler, — mais en est-il toujours ainsi? Je ne le pense pas. En effet, le choc du coeur peut se faire sentir sur une large surface, il peut paraître très énergique sans que pour cela l'impulsion soit en réalité accrue. Nous n'apprécions la force d'impulsion que par l'intensité du choc de la pointe du coeur. ”

“ Il est vrai de dire qu'aux altitudes, qu'on peut appeler médicales, l'accélération des respirations et des pulsations du coeur qu'on observe dans les grandes élévations se trouve ici peu marquée; en tous les cas l'accommodation s'établit facilement. Le sang n'est d'ailleurs nullement appauvri en oxygène, car à 1,000 ou 1,500 mètres la pression de l'oxygène atmosphérique dépasse encore de beaucoup celle des gaz du sang; dans l'air inspiré il y a plus d'oxygène qu'il n'en faut pour la respiration la plus énergique. ”

“ Ces lésions, nous savons aujourd'hui qu'il ne faut pas se borner à les chercher dans le coeur même, et nous savons que, si le coeur malade agit d'une manière nocive sur les organes auxquels il envoie l'ondée sanguine, l'altération primitive de ces organes périphériques peut avoir un retentissement non moins funeste sur le centre circulatoire ; qu'en un mot l'asystolie, le coeur forcé, comme on dit maintenant, peut être la conséquence d'une lésion pulmonaire, rénale ou hépatique aussi bien que d'une lésion valvulaire. ”

“ Une dernière forme fonctionnelle des maladies du coeur, outre l'arythmie, l'intermittence, les palpitations, les douleurs, c'est la forme syncopale.
La lésion cardiaque qui revêt le plus communément la forme syncopale est l'insuffisance aortique. Il convient ici de distinguer deux ordres de faits. Tantôt vous verrez un individu, encore jeune en général, se plaignant habituellement d'étourdissements, de vertiges, de céphalalgie, perdre brusquement connaissance, sans qu'aucun phénomène douloureux ait précédé cette syncope ”

“ Il est probable aussi que dans cette lutte, où le coeur met enjeu toutes ses réserves de forces contractiles, la syncope peut se montrer à une période relativement précoce, parce que les fibres musculaires sont prises d'une véritable contracture tétanique, comme il arrive à la suile de l'administration de certains poisons. Dans l'un et l'autre cas, les choses tournent dans un véritable cercle vicieux. L'insuffisance des contractions cardiaques produit l'olighémie du bulbe, qui, à son tour, retentit sur les contractions cardiaques, en achevant de les paralyser. ”

“ Abordons maintenant l'histoire thérapeutique du médicament, à laquelle tous ces détails ont eu pour but de vous préparer. Nous ne ferons pas d'application aux malades atteints de fièvre ; nous ne parlerons que des cardiaques.
Chez ceux-ci le pouls se ralentit, la pression augmente et la température s'abaisse. Quant à la diurèse, elle apparaît même si la maladie est grave, le coeur affaibli et troublé dans son rhythme. C'est surtout alors que triomphe la digitale. ”

“ En effet, la congestion pulmonaire consécutive aux affections cardiaques offre de grandes analogies avec cette forme de dyspnée. L'engorgement asphyxique et l'orthopnée sont des phénomènes communs aux deux affections. La confusion est d'autant plus facile que l'albuminurie et l'oedème sont les symptômes les plus habituels de cette congestion.
L'oedème aigu du poumon se distingue par la précocité des signes physiques et par leur distribution. Lorsque la dyspnée urémique a produit la congestion, celle-ci est limitée aux deux bases ; l'oedème aigu du poumon peut être général. ”

“ Quand le spasme se borne aux muscles constricteurs de la glotte, la respiration est gênée, l'inspiration est difficile et sibilante; quand il s'étend aux muscles inspirateurs, la gêne respiratoire est marquée et elle peut augmenter par les moindres efforts, au point de devenir de l'orthopnée. En même temps, on constate des râles sibilants, très abondants, une expectoration, semblable à de l'eau gommée, d'un liquide filant, ou de crachats perlés, c'est-à-dire les signes du catarrhe et de l'emphysème, moins l'absence du murmure vésiculaire. ”

“ J'ajoute que le système nerveux ne s'épuise pas plus que le système musculaire, et que les travaux intellectuels, même lorsqu'ils sont poussés à l'excès, n'amènent pas d'épuisement. Sans doute il arrive que des palpitations se produisent chez les individus qui se livrent aux travaux intellectuels, mais seulement lorsqu'ils ont en outre des préoccupations. Mais, je le répète, le travail en lui-même, mécanique ou intellectuel, ne développe pas de palpitations. On a pensé qu'il pouvait produire autre chose et en particulier une hypertrophie du coeur. ”

“ Disparition de l'un des bruits normaux du coeur.
Mais ce n'est pas tout : on observe assez souvent un troisième genre d'arhythmie qui ne se perçoit qu'à l'auscultation. Il n'y a pas la moindre intermission, le pouls ne révèle aucun trouble et reste régulier, la pulsation cardiaque elle-même semble normale, le malade n'a pas conscience de la perturbation fonctionnelle dont il est atteint; si vous l'auscultez, vous constatez un dédoublement du premier bruit et plus souvent du second. On a dit à tort que le premier bruit se dédoublait plus souvent que le second ; c'est l'inverse qui est vrai. ”

“ Le digitalisme se prononçant de plus en plus, on voit le rhythme du coeur se troubler davantage, ses pulsations devenir insignifiantes; car la digitale maintenant le coeur dans la rigidité continue, l'empêche de chasser le sang; par suite, la pression intravasculaire tombe au minimum. Cette influence de la digitale sur le coeur fait qu'on ne pourrait sans danger la donner comme contrepoison de l'atropine, car à la dose où elle pourrait être efficace, elle-même contribuerait à accélérer et à affaiblir les mouvements du coeur. ”

“ Quelquefois il y a des faux-pas du coeur ; enfin il n'est pas rare de voir, soit d'emblée, soit ultérieurement, les battements du coeur se ralentir extrêmement à la fin de l'accès, et le pouls tomber à quarante ou même à trente pulsations par minute. Le ralentissement initial est beaucoup plus rare ; mais quand il se produit, l'angoisse devient de plus en plus marquée, et, comme conséquence du ralentissement de la circulation, se montrent la pâleur et le refroidissement des extrémités. ”

“ Une fois que le médicament a pénétré dans le sang, il produit des effets immédiats sur le coeur, les vaisseaux et la respiration ; c'est là avec la diurèse, l'ensemble des phénomènes utiles.
a. Le coeur irrégulier, intermittent, surtout si l'ARYTHMIE est simple et indépendante des lésions d'orifice, ne tarde pas à prendre le rythme normal. Toutefois il n'en est pas toujours de même dans les lésions graves du coeur; même lorsqu'elles s'améliorent, l'arythmie peut persister.
b. Les palpitations cèdent avec la même sûreté, la même rapidité que l'arythmie simple. ”

“ Parmi les médicaments cardiaques, il en est peu qui n'aient le pouvoir de modifier la respiration dans les maladies du coeur ; tels sont surtout la digitale, le convallaria, le chloral, le bromure de potassium, mais leur action est indirecte ; elle ne s'exerce que par l'intermédiaire de la circulation, ou plutôt par l'action du coeur, dont la plupart, surtout la digitale et le convalaria, augmentent l'énergie, faisant ainsi cesser les stases générales, ainsi que les congestions passives des poumons. ”

“ Une excitation modérée du nerf vague ou pneumogastrique ralentit les battements du coeur ; une excitation violente de ce même nerf arrête le coeur en diastole, ce qui crée un abaissement de la pression sanguine. Au contraire la section du nerf vague est suivie d'une accélération des contractions cardiaques. Le nerf pneumogastrique est donc par excellence un nerf modérateur ou nerf d'arrêt ; c'est, si l'on veut, le frein du coeur, c'est-à-dire du moteur central de la circulation. ”

“ Ici c'est évidemment à la congestion veineuse de l'encéphale que nous avons affaire.
Vertiges. — De tous les accidents cérébraux provoqués par les affections larvées du coeur, il n'en est aucun qui soit, plus que le vertige, propre à engendrer les méprises les plus regrettables pour les médecins et les malades. Il n'est pas rare de rencontrer des hommes qui se plaignent d'être pris, de temps à autre, d'une faiblesse, d'une légère absence, à laquelle ils ne manquent pas de trouver une excuse plausible en apparence. ”

“ Lorsqu'on cherche à expliquer le développement des palpitations dans l'aglobulie, la première idée qui vient à l'esprit, c'est que le sang arrivant au bulbe en moindre quantité, on doit avoir des effets analogues à ceux que donne la paralysation ou la section du nerf vague. J'ai déjà cité plusieurs fois l'expérience de Küthe, qui est, en réalité, une imitation grossière de ce qui se passe chez les chlorotiques. Lorsque, par la ligature de la carotide, on supprime ou l'on entrave l'arrivée du sang dans le cerveau, on observe tout de suite une accélération considérable des battements du coeur. ”

“ Mais à la longue, le coeur faiblit ; cet affaiblissement s'annonce par des intermittences, des irrégularités, des accès de dyspnée. On serait tenté de croire à l'existence d'une affection mitrale sans souffle, ou du moins dont le souffle a disparu par le fait de l'asystolie. Alors, en même temps que la quantité d'urine diminue, que la quantité d'albumine augmente, l'oedème des membres inférieurs se prononce, gagne les cuisses, le scrotum, l'abdomen. On se trouve en présence de tous les phénomènes de l'asystolie cardiaque. ”

“ L'angine de poitrine estime névrose primitive ou symptomatique du plexus cardiaque. Je nie formellement le fait; je nie que le grand sympathique ait la moindre part dans la production des phénomènes. L'action de ce nerf sur le coeur n'est rien moins que prouvée. On l'a considéré récemment comme un nerf accélérateur du coeur, mais personne n'a reconnu sa sensibilité, et comme l'angine de poitrine est avant tout caractérisée par des phénomènes douloureux, n'est-il pas antiphysiologique, pour ne pas dire plus, d'invoquer la coopération d'un nerf essentiellement moteur? ”