Valve mitrale

“ Le réseau vasculaire de la portion musculeuse de la grande valve de la mitrale constitue donc à lui seul tout ce que nous pouvons désigner, à proprement parler, comme vaisseaux des valvules, Ce réseau est alimenté par un ou deux ramuscules artériels qui naissent de la coronaire gauche très près de son origine, ou plus souvent encore, de la branche de bifurcation de cette artère, qui contourne l'oreillette droite et fait partie du cercle artériel horizontal du cœur. La disPosition des branches du réseau n'a rien de constant ”

“ Ges saillies ont absolument l’aspect de végéta-tions pédiculées, du volume qu’on rencontre si souvent sur la face auriculaire de la mitrale.
Les valvules sigmoïdes quoique insuffîsantes ne sont pas
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intactes ; on remarque que la valve postérieure est épaissie dans sa moitié droite, qu'il en est de même de la moitié g’auche de la valve latérale droite et que ces deux parties sont un peu abaissées et adhérentes. Elles sont aussi le siège de quelques fines végétations, à la partie inférieure de leur bord épaissi. Rien de particulier sur les valvules du coeur droit. ”

“ Si, au contraire, le choc arrive à la fin de la diastole ou au début de la systole, la distension du ventricule gauche étant à son maximum, il se produit une rupture tantôt des valves de la mitrale, tantôt de leurs tendons, tantôt même des piliers. La rupture se produit plus facilement quand il existe des lésions anciennes d'une valvule, dues à une maladie antérieure : c'est ce que l'on observe surtout pour la mitrale. ”

“ Dans le rétrécissement mitral pur, les conditions anatomiques des valvules, qui ne sont pas indurées, ne se prêtent pas à la production d’une insuffisance mitrale. Le siège, la propagation du bruit présystolique ne sont nullement en rapport avec cette lésion valvulaire. ”

“ Lorsque la plupart des caillots ont été entraînés par le courant d'eau, on voit les valves de la mitrale se rejoindre par leur bord libre, l'orifice étant exactement fermé. On peut augmenter beaucoup la pression; rien ne passe si les valves ne sont pas altérées. ”

“ Or, dans un grand nombre de cas de rétrécissement mitral pur, le bord seul de ces lames est épaissi et induré ; leur partie moyenne et supérieure reste au contraire assez souple pour n'opposer vraiment aucune résistance à la force qui les meut. Dans les cas d'insuffisance mitrale, au contraire, il est habituel de trouver les valvules envahies dans toute leur étendue par l'endocardite chronique, épaissies, rigides, rétractées, recroquevillées et, par là même, insuffisantes. ”

“ A la palpation le choc est un peu diffus, la vibration valvulaire exagérée. On perçoit, mais d’une manière inconstante, un frémissement léger. A l’auscultation pas de souffle, pas de dédoublement du deuxième temps, mais claquement exageie de la mitrale précédé d’un léger roulement. ”

“ On perçoit alors l’élément valvulaire exagéré à l’oreille sous forme de premier bruit induré et perceptible à distance, mais surtout à la main sous forme de vibration mitrale. L’on retrouve ces signes aussi régulièrement que les signes classiques dans les rétrécissement mitraux anciens; mais de plus quand la sclérose cardiaque se surajoutant à la sténose vient troubler encore la contraction cardiaque et éteindre les signes classiques de l’affection mitrale, ceux-là seuls persistent parce qu’ils dépendent moins de la dynamique cardiaque que des altérations constitutives de la valvule. ”

“ Lorsqu'il y a simplement insuffisance de la valvule mitrale, le bruit de souffle n'est jamais aussi marqué que dans le cas de rétrécissement de l'orifice aorlique. Dans l'état normal, en effet, cette dernière ouverture, large et souple, étant le passage naturel du sang, lui donne un accès facile sous l'influence de la contraction ventriculaire, tandis qu'en traversant à ter go l'orifice qu'a pu laisser la valvule mitrale, devenue insuffisante, ce liquide est loin de subir une pression aussi forte que si cet orifice était, dans lé ventricule, la seule ouverture destinée à lui donner passage. ”

“ Rien de nouveau au coeur ni aux poumons.
Autopsie le 29 avril 1^92. — Coeur, poids 540. Ventricule gauche normal. Ventricule droit hypertrophié et dilaté. La valvule mitrale présente un rétrécissement ancien manifeste ; les deux valves forment des bourrelets soudés 'par leurs extrémités limitant une fente qui laisse passer l’extrémité du petit doigt. En essayant l’épreuve de l’eau, on constate un très léger degré d’insuffisance. Sur les faces supérieures des deux valves de la mitrale on note quelques granulations pouvant faire croire à une endocardite récente. ”

“ Il s'en faut de beaucoup, cependant, que les lésions endocardiques qui rendent la valvule mitrale insuffisante consistent seulement en épaississement, en induration scléreuse des valves avec rétraction consécutive; il arrive très fréquemment que la mitrale épaissie est recouverte sur son bord libre de nodosités verruqueuses, de concrétions calcaires, de masses végétantes fibro-cartilagineuses ou même ossifiées qui immobilisent la valvule dont la souplesse se trouve ainsi annihilée pour toujours. ”

“ Valvules sigmoïdes et anneau fibreux sont normaux, le rétrécissement est sous-valvulaire empêchant l'introduction des deux doigts.
Pathogénie : Dû à l'extension d'une endocardite mitrale chronique, et presque toujours c'est le rétrécissement mitral qui est en cause.
Lésions consécutives : Hypertrophie du ventricule gauche ; parce qu'il est obligea une énergie plus grande pour la pénétration du sang dans l'orifice rétréci; plus tard il se dilate.
Dans la suite : Dilatation hypertrophique de l'oreillette gauche, d'où coeur globuleux; le segment gauche est extraordinairement développé. ”

“ Mais lorsque l'hypertrophie s'arrête pour faire place aux aberrations nutritives, lorsque les muscles valvulaires soumis à une élongation anormale commencent à s'atrophier, lorsqu'en un mot la dilatation prend le dessus, le diamètre de l'orifice mitral augmente dans la même proportion, l'anneau s'élargit, et comme les valvules conservent leurs dimensions premières, il y a un défaut de rapport entre ces lames membraneuses et l'ouverture qu'elles doivent fermer ; l'occlusion est incomplète, une insuffisance mitrale est constituée. ”

“ Il n’existe pas d’insuffisance aortique. La valvule mitrale ne paraît pas altérée. Pas de rétrécissement mitral, ni d’insuffisance. Il y a cependant, sur la partie extérieure de la valvule droite, une petite plaque laiteuse. On trouve, dans la cavité du ventricule, cavité de volume normal, peut-être un peu dilatée, en arrière du pilier droit de la mitrale, dans le point où les cordages tendineux de ce pilier s’insèrent à la valvule, entre ces cordages tendineux et les parois de la valvule, plusieurs petits caillots du volume d’un petit haricot à celui d’une lentille. ”

“ L'incision de l'orifice mitral se fait de la même façon que celle de l'orifice tricuspide. L'index, introduit dans le ventricule, sert de conducteur au couteau qui tranche verticalement le coeur gauche clans toute sa longueur (de l'oreillette jusqu'à la pointe du ventricule) , suivant une ligne parallèle au bord gauche du coeur.
L'examen attentif des partiespermet de faire passer l'incision suivant l'angle gauche de l'orifice, et par conséquent de respecter l'état des valves de la mitrale dont on relèvera l'aspect avec soin : induration, nodosités, végétations, ulcération, rupture, etc. ”

“ L'anatomie de la région facilite la conception de la genèse de la double lésion orificielle. Tantôt les deux orifices sont atteints simultanément, le processus pouvant évoluer avec une intensité différente au niveau de chacun d'eux, tantôt les deux affections valvulaires apparaissent successivement. L'inflammation, localisée au niveau de l'orifice mitral, atteint dans une marche ascendante la zone mitro-aortique, puis les valvules sigmoïdes en connexions intimes avec elles. Parfois le mécanisme inverse se produit : la lésion aortique débute la lésion mitrale lui succède. ”

“ L'auscultation, dans les cas de rétrécissement de l'orifice aortique, dépose dans le même sens, car le claquement mitral marque toujours très exactement le début même du souffle systolique produit par le rétrécissement, ce qui veut dire que le sang commence à pénétrer dans l'aorte et à y souffler au moment même où la mitrale se ferme. ”

“ Si le malade avait une jointure ankylosée ou une jambe de bois, on reconnaîtrait que des bains ou des remèdes ne peuvent pas grand'chose pour lui, mais des' bords épaissis d'une valvule mitrale semblent avoir besoin d'un traitement constant. ”

“ La valvule mitrale de l'ouverture auriculo-ventriculaire s'oppose au retour du sang dans l'oreillette gauche. On retrouve ici encore l'admirable disposition anatomique déjà signalée dans le ventricule droit, c'est-à-dire des colonnes charnues et des filets tendineux qui s'attachent à la valvule mitrale. La contraction du ventricule gauche, qui succède à celle de l'oreillette du même côté, pousse le sang dans l'aorte, dont les valvules sigmoïdes ou semi-lunaires s'opposent à son retour dans le ventricule en fermant l'embouchure du vaisseau. ”

“ La valvule mitrale représente une sorte de plancher percé au milieu. Elle a été observée par M. Burns. Nous pensons qu'une semblable disposition peut se rencontrer sur les autres valvules du cœur ; nous l'avons rencontrée sur la valvule tricuspide, et sur les valvules de l'artère pulmonaire, ainsi que Morgagni et M. Louis.
D'ailleurs, les espèces admises par M. Burns sont loin d'embrasser tous les cas de vices de conformation du cœur et des gros vaisseaux. Ainsi on a vu l'aorte naître du ventricule droit, et l'artère pulmonaire du gauche ”

“ Nous avons déjà exposé les autres caractères de la vibration dans les quelques considérations sur la palpation. Au point de vue de la pathogénie, nous dirons que la vibration mitrale est en rapport avec la sclérose de la valvule mitrale.
Premier bruit induré perceptible à distance et vibration mitrale, qui coexistent le plus souvent, ayant même pathogénie, sont-ils inséparables ? Nous pensons que non, pour deux raisons. Au point de vue théorique, nous
savons que le toucher perçoit une plus large échelle de vibrations que l’ouïe ”

“ L'insuffisance mitrale est primitive, autochtone, ou consécutive à la lésion aortique, soit que l'altération soit descendue de la sigmoïde gauche à la mitrale, soit que la distension du ventricule ait rendu la valvule insuffisante ou que les piliers dégénérés ne remplissent plus leur rôle. ”

“ La femme est plus souvent atteinte que l'homme par cette maladie infectieuse. Aussi, le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique se rencontrent-ils plus aisément chez cette dernière. L'insuffisance mitrale et l'insuffisance aortique associées constituent une modalité peu fréquente du syndrome mitro-aortique de l'adulte. Quant à la combinaison du rétrécissement aortique et d'une lésion mitrale, il est à peine besoin de la signaler, étant donné son extrême rareté.
La seconde cause déterminante du syndrome mitroaortique est l'athérome, l'apanage de la vieillesse. ”

“ Dans les insuffisances valvulaires, dans l'insuffisance mitrale en particulier, les organes eux-mêmes sont doués d'une certaine tolérance, d'une sorte d'adaptation qui leur permet de résister, pendant un temps plus ou moins long, aux poussées congestives qui les menacent. ”

“ L'endocardite atteint de préférence le bord libre des lames valvulaires de la mitrale : celui-ci, épaissi, induré, ayant subi la transformation fibro-cartilagineuse ou même crétacée, ne permet plus l'adossement complet des deux valves, et l'orifice reste incomplètement fermé. Dans certains cas, l'endocardite s'étend jusqu'aux commissures des deux lames valvulaires dont elle provoque l'adhérence et la rétraction, créant ainsi un rétrécissement de l'orifice mitral qui va compliquer l'insuffisance. ”

“ La valvule mitrale n'est pas non plus à l'abri des ruptures traumatiques, mais le cas est plus rare. Une ménagère, âgée de 46 ans, trébuche dans un escalier et tombe contre la rampe, la poitrine en avant. Elle se relève en proie à une profonde oppression. Nous constatons une insuffisance mitrale. — Un maçon fait une chute pendant des exercices de gymnastique, et cette chute détermine une lésion analogue. Ces cas n'ont, bien entendu, de valeur qu'autant qu'on peut être assuré qu'il n'existait pas d'affection cardiaque avant l'accident. ”

“ On sait qu'elles occupent de préférence le cœur gauche et l'orifice auriculo-ventriculaire; que, sur la valvule mitrale, elles affectent surtout la surface auriculaire et les parties qui se touchent; et qu'aux valvules sigmoïdes, ces dépôts pathologiques prennent volontiers la forme d'une guirlande de végétations.
Mais ce qu'il importe de faire ressortir ici, c'est que souvent il n'existe point de lésions de canalisation : souvent il ne se produit que de simples stigmates qui, pendant la vie, ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel appréciable, et ne sont reconnus qu'à l'autopsie (1) . ”

“ L'orifice aortique est libre, point d'altération des valvules sigmoïdes. L'orifice mitral a ses dimensions normales; il n'y a point de rétrécissement ni d'insuffisance de cet orifice, mais la valvule mitrale, vers son bord libre et sur sa surface auriculaire, est couverte de petites concrétions polypeuses, roses et jaunâtres, agglomérées, muriformes, très adhérentes, demi-transparentes, ne se laissant point écraser par la pression. Examinées au microscope (600 diam., Nachet) , ces concrétions sont composées de granulations amorphes et de rudiments fibrillaires de tissu conjonctif. ”

“ Affection commune, tantôt isolée, tantôt associée à d'autres lésions valvulaires et spécialement à l'insuffisance mitrale; cette dernière association très fréquente, est désignée sous le nom de maladie mitrale. Résulte d'un travail morbide endocardique : la maladie mitrale est donc produite par toutes les causes habituelles de l'endocardite : rhumatisme polyart. aigu et toutes les maladies infectieuses. Age : n'est point exclusivement propre à l'adolescence comme le rétrécissement mitral pur. ”