Emile Combe

“ L’examen histologique du poumon a été impossible ; nous avons pratiqué celui des reins et du coeur. Le parenchyme rénal ne nous a paru sur les coupes nullement altéré. Le coeur, par contre, présente un certain deqré de myocardite : quelques étoiles scléreuses avec de petites cellules rondes autour des vaisseaux, mais c’est surtout sous le péricarde que se voit une infiltration de ces petites cellules parti-culièrement ahondantes et yroupées par amas sur toute Vétendue. ”

“ Le côté droit du thorax en arrière est un peu rétracté, des râles sous-crépitants humides s’entendent dans les deux tiers inférieurs du poumon droit et dans Taisselle de ce côté. A la partie inférieure de Taisselle, les râles se font très rares ; mais près de la colonne, les râles s'entendent jusqu’en bas. A gauche, les râles montent moins haut et Tobscurité est moindre, même dans Taisselle.
Le foie ne se sent pas sauf peut-être à Fépigastre où la langaiette g’auche projetée en avant se sent tout de suite sous la paroi. La malade est très altérée. La quantité des urines est nulle. ”

“ Les parois alvéolaires sont très épaisses, leurs cavités, ainsi que celles des hronches, sontoccupées par un exsudat très riche en globules rouges, au point qu’en certains points on croirait avoir affaire à une coupe d’infarctus classique, cependant révolution de la température, la présence, en outre, de lésions pneumoniqaes, histologiques, évidentes, et l’aspect macroscopique, font porter le diagnostic de pneumonie lohulaire ayant saigné. ”

“ Tout à fait en bas, dans l’aisselle, à la respiration ordinaire, on entend éclater péniblement de petits râles humides, courts, brefs et, à Toc-casion de la toux, ils deviennent plus abondants et plus fins. L’on pénètre certainement très mal à cette base, les espaces intercostaux inférieurs offrent du tirage plus mar-qué à gauche qu’à droite.
En avant, râles ronflants, nombreux, agités dans les grosses bronches.
Le coeur a toujours des bruits aussi mal frappés, il est vrai que les bruits pulmonaires gênent. Ils sont aussi iné-gaux et irréguliers ; on ne retrouve pas aujourd’hui le souffle. ”

“ Dans le tiers inférieur de l’aisselle, obscurité respiratoire, sans râles.
Les urines sont couleur madère, contiennent un disque net d’albumine.
Bruit du coeur plus sourds. Le souffle s’entend toujours.
20 décembre : L’expectoration sanglante continue ; des crachats plus vermillon s’isolent dans la nappe sanguine roug-e sombre. La température a fait hier soir une poussée pour redescendre à 38°2 le matin ; d’ailleurs on peut remarquer que dès la veille et ravant-veille de son hémop-tysie, la température montait.
Le malade se plaint toujours de son point sous le sein gauche. ”

“ L’oppression s’accroît, ainsi que la cyanose ; on in-terroge le coeur, et son état, à ce moment, c’est-à-dire au début, est insuffisant à expliquer seul cette aug-mentation de la dyspnée. Et l’attention se porte du côté du poumon. ”

“ Ce sont des noyaux pneumoniques qui coïncident avec les infarctus hémoptoïques, et il est étonnant qu’on ne les ait pas signalés.
A un degré plus avancé, les cellules épithéliales sont plus dégénérées ; les parois sont moins distinctes ; les amas de granulations ont une teinte moins foncée. Souvent, au centre des alvéoles qui ont subi cette dernière phase de Yaltération préparatoire, on trouve quelques alvéoles au sein desquelles l’extravasation s’est effectuée. ”

“ On aurait pensé à une pneumonie hémorragique en raison de la température.
AUTOPSIE : Un peu d’ascite (liquide citrin) .
2 litres de liquide hémorrag'ique dans la plèvre droite. Pas d’adhérences.
Un peu de liquide dans la plèvre g-auche.
Poumon droit : Nombreux infarctus disséminés surtout dans le lobe inférieur; il y en a aussi dans le supérieur. Au niveau de l’un, il y a à la surface de la plèvre une per-foration; ce dernier infarctus est formé de tissu ramolli.
Poumon gauche : Deux noyaux d’infarctus dans le lobe inférieur. ”

“ A l’auscultation, les bruits sont en partie couverts par le poumon. Dans la région de la pointe, onperçoit un souflle systolique, s’entendant assez nettement vers le mamelon, mais paraissant plus intense en dedans, au voisinage de l’appendice xiphoïde. On l’en-tend, néanmoins, dans l’aisselle; il disparaît vers la base.
Pas de propagation dans les vaisseaux du cou. A la base, pas de modification des bruits. Pouls petit, régulier.
La matité hépatique commence, en haut, au cinquième espace, et descend, sur la ligne mamelonnaire, à deux
bons travers de doig-ts au-dessous des fausses côtes. ”

“ La base crépite faiblement, mais crépite encore bien qu’elle soit, surtout à la coupe, flétrie comme par atélec-tasie. On fait sourdre un peu de pus des bronches.
Poumoji droit (66o) . — Emphysème aussi marqué qu’à gauche. Toute la plèvre est semée de points anthracosiques formant des dessins plus ou moins réguliers. Pleurésie interlobaire récente. Ce qui différencie ce poumon de l’autre est la présence, vers le milieu du lobe inférieur, d’un nodule du volume d’une grosse noix venant toucher la plèvre et lui donnant une coloration blanchâtre sans dépoli marqué. ”

“ Gependant ni les unes ni les autres, qu’il s’agisse du poumon, du rein, ou du cerveau ne deviennent causes d’infarctus, c’est-à-dire d’hémorragie, que s il y a concomitamment un gros coeur (Fembolie réelle mise à part) . En second lieu, pour le poumon lui-même, le siège périphénque et sous-pieural des petits infarctus, loin des branches artérielles importantes atteintes d’endopériartérite, ne permet guère de regarder cette dernière lésion comme cause de la rup-ture ”

“ Le lobe supérieur est sain ; on trouve seulement un peu d’oedème.
Du côté opposé, emphysème marqué, pourtant pas très considérable. Léger degré d'oedème pulmonaire, surtout à la base (P. = 5jo) .
Du côté droit, on trouve au niveau de la plèvre des exsudats fibrineux épais récents.
Le coeur est gros (38o) , flasque. Les oreillettes sont un peu dilatées, les auricules ne contiennent pas de caillots. Par contre, l’oreillette gauche contient un groscaillot orga-nisé adhérent, qui laisse après son ablation une surface grenue et ecchymotique au niveau de sa- base d’implan-tation. ”

“ Elle existe, en effet, d’une façon souvent plus diffuse et plus intense que dans le poumon du cardiaque, par exemple, dans le poumon de tuberculose fibreuse. Dans ce cas, en effet, les parties inférieures d’unpoumon ou des deux poumons sont progressivement envahies par ces lésions de sclérose et de broncho-alvéolite, de plus en plus progressives ; mais si le coeur, chez ces ma-lades, ne subit pas l’augmentation de volume, les pro-cessus pneumoniques lobaires ou lobulaires n’y prennent pas le caractère hémorragique. ”

“ Lorsque la plèvre est blanche, épaissie au-dessus du foyer, c’est qu’il existe uri' ancien infarctus, dont la surface de section paraît sanglante, parce que, par suite de la paralysie de l’activité cardiaque, des hémorra-gies se sont produites souvent, ayant pour origine des vais-seaux néoformés, à l’intérieur des anciens foyers d’infarctus. Ainsi ces anciens infarctus peuvent-ils être inondés de sang par une nouvelle broncho-pneumonie. Ils produisent sou-vent l’oblitération cle l’artère pulmonaire, par l’organisation du tissu conjonctif. ”

“ A 1 auscultation, murmure normal à gauche et quelques rales cong'estifs a la base. A droite à la base le murmure est diminué par rapport au côté opposé ; expiration soufflante et même par moment léger souffle avec un peu de pectori-loquie aphone, et surtout râles crépitants plus nombreux à la fin de Tinspiration. N’a jamais eu de point de côté. En avant, rien d’anormal.
Au coeur : Pointe battant sur une surface large, le choc maximum semble être dans le sixième et fortement en dehors. Pas de frémissement net. L'auscultation ne fait entendre que des bruits extrêmement désordonnés et accé-lérés ”

“ Le diagnostic clinique du gros coeur est parfois dif-ficile, comme d’ailleurs dans beaucoup de circon-stances, mais notamment l’exploration peut être gênée par la présence d’une lame pulmonaire emphyséma-teuse, dans la région précordiale. On peut même dire que, dans ces circonstances difficiles, l’apparition de crachats hémoptoïques, au cours d’un processus in-flammatoire pulmonaire, permettra de soupçonner riijpertrophie cardiaque.
Inversement, on peüt toujours soupçonner le ca-ractère hémorragique d’une broncho-pneumonie ou d’une pneumonie lobulaire ou lobaire, quand un gros coeur coexiste. ”

“ Lorsque le malade est entré à l’hôpital, il était en asystolie et on a diagaiostiqué un rétrécissement mitral, mais le lendemain ou le surlendemain avant la disparition des sig-nes généraux de l’asystolie, ily avait une telle amé-lioration du coeur que l’auscultation ne permettait pas d’affirmer la sténose. Celle-ci devenait de nouveau évidente le lendemain.
Le malade a succombê à une pneumonie contractée dans le sei'vice milieu épidémique. Malgré la teinte plus ecchy-motique signalée au centre du lobe hépatisé, on ne doit pas admettre un infarctus avec pneumonie secondaire. ”

“ Lhmpression totale est celle d’un poumon engoué parplaces, crépitant peu ou pas, tendant à offrir un grain et par places offrant des territoires rouge violet, ne donnant pas l’aspect de l’infarctus parfait truffé.
Poumon gauche : Aucune inflammation de surface ancienne ou récente. Uniformément congestionné, a une certaine fermeté. N'est pas loin aussi d’offrir un grain au raclage et la crépitation est très atténuée. ”

“ H y a identité entre les deux lésions ; elles nefont qu’un. Ce n’est ni une hémorragie colla-térale tenant à une thrombose primitive ou à une embolie, ni une broncho-pneumonie accompagnant un infarctus, ni un infarctus etune inflammation ayant évolué côte à côte : on a, sous les yeux, au microscope, une pneumonie lobulaire hémorragique, une pneu-monie lobulaire qui a saigné. ”

“ Aux poumons : A droite, pas de matité, la respiration y est très obscure avec des râles sous-crépitants fins qui remontent en haut jusqu’à la pointe de Tomoplate. A gauche, la respiration a un caractère supplémentaire en avant et en arrière dans ses deux tiers supérieurs. Au-dessous, la res-piration se fait obscure et on y entend des râles qui, par endroits, ressemblent à des râles fins. En outre, depuis trois jours, elle a des crachats sanglants : au début, épais, et rouge noir ; et aujourd’hui, de teinte plus claire, sans odeur.
Au coeur, les battements sont très rapides : 160, avec des ”

“ Le coeur ouvert, on constate une couronne de fines vég'étations fragiles sur le bord libre de la mitrale. Mais, néanmoins, l’ensemble de la lésion, à juger par l'épaissis-sement du bord de l’orifice, doit être ancien. La pointe des piliers est manifestement scléreuse. Pas trace d’endocardite sur les sigmoïdes aortiques. Pas d’adhérence dans l’angle dièdre de la petite valve et de la paroi. Gaillot cruorique dans l’auricule droite. Point de caillot dans l’auricule gau-che. Endocarde de l’oreillette gauche est blanc et épaissi. Poids du coeur 480 grammes. ”

“ Quant au coeur, dans nos observations, il a des lésions variables suivant l’origine de l’hypertrophie du myocarde 5 maïs nous avons choisi, pour faire notie démonstration, des observations où on pouvait écarter, d’une façon rigoureuse, l’embolie partie des cavités cardiaques, nous etant limite à celles dont le coeur était complètement exempt de caillots anciens, adhé-rents aux parois du ventricule, de l’oreillette et de l’au-ricule droits. ”

“ Très manifestement, le trou de Botal est par-faitement occlus.
En somme, cardiaque avérée, morte en cinq jours avec tous les symptômes d’une inflammation aiguë du poumon, sans épanchement. A l’autopsie, plusieurs noyaux ressemblant à Linfarctus classique^, et ne per-mettant pas par leur aspect de dire : lésion inflamma-toire.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Point central d’infarctus : c’est la constitution ordinaire de finfarctus ; toutes les alvéoles sont remplies de globules sanguins ; beaucoup de vaisseaux sont obstrués partie par du sang, partie par des nappes de fibrine. ”

“ Les cas de broiichite interes-sent surtout les gens âgés avec emphysème çoncomitr-tant. Geux-ci présentent cliniquement et souvent le même tableau que les cas d’insuffîsance ou de sténose de la mitrale,; seulement on n’entend aucun souffïe au coeur.En Allemagne, j’ai souvent entendu parler d’insuffîsance relative, que je n accepte pas, parce que les orifices du coeur sont normaux et que les troubles circulatoires existent dans le poumon lui-même. ”

“ La température se maintient à 3^ 0 5 ; dans le crachoir sont deux ou trois crachats purulents,
Au coeur, les battements sont énergiques, le soufïle n’a pas reparu.
Aux poumons : le liquide ne s’est certainement pas repro-duit avec la même abondance, la respiration s’entend jusqu'en bas ; autour de la zone complètement obscure, on entend quelques râles, à timbre légèrement métallique ; mais, près de la colonne, à gauche, à la partie inferieure, allant en diminuant jusqu à peu près la moitié du poumon,
il existe une bande de râles d'assez gros volume et lég-ère-ment éclatants. ”