Infarctus pulmonaire

“ Un travail de phlegmasie lente dont les leucocytes paraissent être les agents se fait dans l'infarctus; on voit s'y développer des vaisseaux et du tissu conjonctif de nouvelle formation, l'infarctus se décolore peu à peu et prend une teinte jaunâtre ou grisâtre, sa consistance augmente, il se rétracte graduellement et, au lieu d'une saillie, forme une dépression à la surface de l'organe. Il n'est pas rare de voir le travail phlegmasique s'étendre aux parties voisines et particulièrement à la plèvre dans l'infarctus pulmonaire et au péritoinedans l'infarctus sphénique. ”

“ I. L’embolie n’explique rinfarctus pulmonaire, chez lescardiaques, qu’à titre toutà fait exceptionnel. Dans la grande majorité des cas, les cavités cardiaques ne contiennent ni caillot, ni végétations. Quand des fragments, susceptibles d’être mobilisés, coexistent dans le coeur, ce n’est pas, ordinairement, dans la petite circulation qu’ils peuvent être lancés.
II. La thrombose des artères pulmonaires, en amont des infarctus, est, le plus souvent, à caillot fibrino-cruorique, non adhérent, de formation secondaire, et ëdifié de la périphérie vers le cenlre. ”

“ Entre temps, les rameaux de l'artère pulmonaire, oblitérés ou embolisés dans d'autres zones, sont le point de départ d'infarctus hémoploïques (apoplexie pulmonaire) . Ces dernières lésions deviennent encore l'origine d'altérations inflammatoires répétées des bronches, en préparant les voies à des infections secondaires qui se manifestent sous forme de splénisation, de pneumonies bâtardes, de broncho-pneumonies, dont le pronostic est généralement grave (voir Le poumon cardiaque) . Il est fréquent de rencontrer dans la plèvre, presque toujours du côté ”

“ Elle peut préluder brusquement par une ascension thermique, un point de côté et de la dyspnée; plus habituellement, elle ne se traduit que par la persistance de la fièvre et un mauvais état général, à la suite soit d'une bronchite intense, soit d'une congestion pulmonaire, soit d'une broncho-pneumonie, ou parfois d'infarctus pulmonaires. Cette forme siège habituellement à gauche et évolue lentement, sans grande fièvre, sérolibrineux, hémorragique ou purulent (souvent successivement) ; le liquide est peu abondant, d'autant plus souvent purulent qu'il se forme plus tardivement ”

“ C'est une sorte d'hépatisation bâtarde que j'ai essayé de reproduire dans la planche VII, et qui était due à une prolifération cellulaire, et non à une accumulation de fibrine dans les alvéoles pulmonaires. Ce qui démontre sa nature particulière, ce sont ces amas pseudo-tuberculeux qui s'y sont développés à l'exclusion de toutes les autres parties du tissu pulmonaire, amas y offrant, comme les tubercules vrais, la crudité, le ramollissement, et la transformation crétacée, qui constituent bien l'ensemble de l'évolution des infarctus en général. ”

“ Et, sous le microscope, on est tout étonné de trouver dans ce fragment des alvéoles remplies de cellules rondes réduites au noyau, bien colorables, pas granulo-grais-seuses ; mais ce qui conférait la teinte rouge à cette zone de parencbyme pulmonaire prise pour un infarctus, c’était la dilatation intense, véritable injection de tous les capillaires des parois alvéolaires. Cet infarctus, à roeil nu était, au microscope un processus pneumo-nique avec nombreux globules rouges. ”

“ Gomme conséquence de cette sclérose dont est frappé le poumon cardiaque, on peut noter l’artérite et l’endopériartérite. On l’observe très aisément dans les nappes inflammatoires chroniques, c’est-à-dire au voisinage des bronches, dans les espaces prélobulaires. On sait que maints auteurs, MM. Lancereaux, Fabre, ont fait jouer à l’altération pariétale des artères et artérioles un rôle dans l’hémorragie pulmonaire qui réalise l’infarctus. ”

“ Elles peuvent devenir les noyaux de thromboses qui interrompent la circulation dans les artères où elles se fixent : si elles sont projetées dans l'artère pulmonaire, elles amènent parfois une mort subite ; d'autres fois elles font naître des congestions hémorrhagiques ou inflammatoires du poumon. Quand l'infarctus qu'elles y déterminent est très circonscrit, après des accidents dyspnéiques redoutables, le malade peut guérir. ”

“ Lorsque la plèvre est blanche, épaissie au-dessus du foyer, c’est qu’il existe uri' ancien infarctus, dont la surface de section paraît sanglante, parce que, par suite de la paralysie de l’activité cardiaque, des hémorra-gies se sont produites souvent, ayant pour origine des vais-seaux néoformés, à l’intérieur des anciens foyers d’infarctus. Ainsi ces anciens infarctus peuvent-ils être inondés de sang par une nouvelle broncho-pneumonie. Ils produisent sou-vent l’oblitération cle l’artère pulmonaire, par l’organisation du tissu conjonctif. ”

“ La matité et le souffle n'appartiennent qu'aux gros infarctus. Un infarctus peut se ramollir, être évacué et laisser des signes cavitaires. Des infarctus centraux peuvent ne se trahir que par des crachats hémoptoïques.
Evolution. — D'habitude, les grosses embolies tuent par syncope, asphyxie progressive ou apoplexie pulmonaire avec gros infarctus. La survie s'observe pourtant, peut-être par dissociation ou résorption du caillot, peut-être grâce aune oblitération incomplète. Les cas à gros infarctus sont moins graves. La guérison des embolies moyennes, en quinze ou vingt jours, est. ”

“ II survient alors sous l’influence d’une thrombose. Gette pathogénie de l’in-farctus est admise par Monbur 1, et par Marfan 2, qui énonce, au nombre des causes de la lésion, l’athérome de l’artère pulmonaire. Picarougne 3 con-clut en disant que le mécanisme de l’infarctus est encore à l’étude ; « des travaux récents, dit-il, laissent entre-voir que la gêne circulatoire n’est pas seule en cause dans la production de la lésion et il est probable qu’il faut invoquer une prédisposition de l’organe, une sorte de réceptivité due à une infection préexistant avant raccident embolie. » ”

“ Mais c'est l'oppression qui amène la plus grande gêne; elle est permanente et se change en polypnée vraie à la suite du moindre effort ou du moindre mouvement. L'entrave qui existe sur tout le domaine de la petite circulation entraîne à sa suite des poussées de bronchite et de congestion pulmonaire à répétition ; on note quelquefois des hémoplysies ou des crachements de sang noirâtre liés à la formation d'infarctus hémoptoïques dans le poumon. ”

“ Les embolies moléculaires viennent du coeur droit et gauche, et dans le premier cas elles vont par l'artère pulmonaire former des infarctus du poumon, tandis que dans l'autre elles passent par l'aorte et peuvent former des infarctus du cerveau, du foie, des reins, de la rate et du tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ Sauf dans les cas d'infarctus multiples, de pneumonies et d'infiltration tuberculeuse où la respiration est courte, dans les autres elle peut s'effectuer largement sans apaiser le besoin de respirer, et sans empêcher le malade de mourir au milieu de phénomènes asphyxiques que les auteurs ne manquent pas de signaler. Ces faits prouvent, avec d'autres, que l'asphyxie est due à une anhémospasie qui, dans ces circonstances, est la conséquence d'une interception de la circulation cardio-pulmonaire droite. ”

“ Enfm, il ne peut pas plus être question d oblitération par thrombose athéromateuse. Nous n avons en effet, dans toutes les autopsies d infarctus et dans tqutes les dissections que nous avons pratiquées, jamais rencon-tré cette lésion. D’ailleurs, c’est à titre tout à fait ex-ceptionnel, et ne dépassant jamais le tronc de 1 artère pulmonaire ou ses deux grosses branches de division, que l on voit une ou deux plaques jaunes de 1 endar-tère. ”

“ Les infarctus hémoptoïques sont constitués par une masse solide, compacte, d'un noir de jais; en coupe ils ont raspect granulé qui les a fait •comparer justement à la truffe. Récents, ils laissent suinter un peu de liquide noirâtre; anciens, leur coupe est dure et sèche. Comme structure on peut dire que l'infarctus hémoptoïque, ou noyau d'apoplexie pulmonaire, est une infiltration sanguine du poumon, car il est constitué par une masse énorme de globules rouges, quelques leucocytes, des granulations pigmentaires, enserrés par la coagulation dans un réseau de fibrine. ”

“ Certaines hémorrhagies péri-vasculaires, peut-être aussi quelques infarctus pulmonaires, semblent relever de cette diffusion des lésions péri-bronchiques.
Les lacs lymphatiques, larges et nombreux autour de la bronche et de l'artère pulmonaire, se remplissent d'éléments inflammatoires; ils pourront, le cas échéant, et si l'infection se prolonge suffisamment, se transformer en vastes clapiers purulents, riches en microorganismes.
La progression du mal n'a plus de limite précise latéralement, dès que ”

“ « Pourquoi diviser ce processus souvent identique soit dans ses lésions, soit dans ses symptômes, soit dans sa thérapeutique, quelle que soit son étiologie et sa pathogénie ? L’infarctus intestinal est un, comme i’in-farctus pulmonaire, comme l’infarctus rénal, pour le clinicien qui l’étudie ».
L’infarctus intestinal c'est l’hémorragie produitedans l’épaisseur des tuniques de bintestin par des déchirures capillaires multiples, celles-ci dépendant soit d’une oblitération artérielle, soit d’une oblitération veineuse, soit d’une oblitération à la fois artérielle et veineuse. ”

“ Autopsie. — Rétrécissement mitral certain. Insuffisance douteuse. Insuffisance tricuspidienne organique. Endocar-dite ancienne de la mitrale, de la tricuspide et d'une sig-moïde aortique. Symphyse épaisse de la partie postérieure de la plèvre droite avec cavité pleurétique à surface lisse. Au poumon droit : Infarctus pulmonaire diffus à la partie postérieure. Au milieu d'une zone de parenchyme à grains pneumoniques, diverses taches violettes dans cette hasc loin de la surface, une seule nettement infarctoïde mais pas truffée. Poumon gauche présente surface d'engouement en plein sommet. ”

“ Elle était donc soumise à un perpétuel frottement pendant le .jeu du coeur, et cette particularité a empêché le prolongement de l'endocarde d'en revêtir l'extrémité libre au niveau de laquelle se sont produites des concrétions par battage, susceptibles de fournir des caillots emboliques.
L'oblitération pulmonaire s'est faite en divers temps. La malade n'a jamais craché de sang. On ne pouvait
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donc songer pendant la vie à des infarctus pulmonaires. C'est ce que nous montre encore l'examen des poumons. ”

“ Lésions macroscopiques. — Examiné à l'oeil nu, un infarctus du poumon se compose d'un bloc brun-noirâtre, toujours très foncé, pouvant même paraître tout à fait noir sur la coupe. On reconnaît, à la simple inspection, que le parenchyme pulmonaire envahi est tuméfié, gorgé de sang récemment coagulé; en d'autres termes, c'est à un caillot sanguin infiltré dans les cavités alvéolaires que l'on a certainement affaire. Le tissu pulmonaire, farci de sang, est distendu, privé d'air, ne crépite plus ”

“ Dans la seconde se trouvent réunies des observations et des expériences tendant à démontrer que des embolies capillaires du système pulmonaire peuvent tantôt amener la mort dans un accès de dyspnée, tantôt provoquer des lésions caractéristiques, dont le premier terme est l'infarctus hémorrhagique et le dernier l'abcès, tantôt ne produire que des troubles fonctionnels passagers. ”

“ Le coeur est le plus souvent dilaté, les lésions valvulaires, les lésions péricardiques sont très rares.
Les poumons sont le siège de lésions inflammatoires aiguës ou chroniques. Ils sont souvent congestionnés, ou atteints de splénisation, lorsqu'il y a eu de la pneumonie aiguë. Les infarctus ne sont pas rares. Dans d'autres cas, on observe les lésions de la pneumonie chronique, le parenchyme pulmonaire présente une résistance fibreuse et crie sous le scalpel; il y a cirrhose péri et intralobulaire. ”

“ En somme, l’examen est très démonstratif ; pas de ligne de démarcation nette entre la lésion hémorrag-ique et la lé-sion pneumonique. La transition se fait insensiblement. Gertaines alvéoles nous ont montré en outre un exsudat composé uniquement de cellules fortement pig’mentées et volumineuses (cellules à poussières) .
Bref, c’est une pneumonie, avec gros coeur qui a sai-gné en son centre.
OBSERVATIOIS’ VI (inédite) .
(due à robligeance de M. le Dr Leclerc, médecin des Hôpitaux) .
Diagnostic et Résumé : Asystolie. Infarctus pulmonaire. Pleurésie droite. Gros foie avec ascite. ”

“ A côté de rindüratioii, dit-il, il faut chercher, dans le catarrhe chronique des bronches, le symptôme important de stase, qui est compliqué au plus haut point par ses suites. L’importancê des lésions bronchiques est fondée sur ce fait, qu’elles forment le seul sig'ne véritablement constant et ànatomique, qu’on rencontre, sans excëption aucune, dans tous leS cas d'autopsie dans lesquels on a trouvé deS infarctus pulmonaires. ”

“ Après le rein, l’organele plus fréquemment atteint est le poumon. Ici l’infection ne se fait jamais directement. Elle peut porter sur la plèvre où elle produit de nombreuses granulations miliaires, sur les gan-
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plions bronchiques, et enfin sur le tissu pulmonaire où elle se présente sous deux aspects : soit sous forme de foyer étendu siégeant du même côté que la tumeur, soit sous forme de nodules irrégulièrement disséminés. On n’a pas noté l’existence d’infarctus.. Ces diverses lésions entraînent quelquefois l'apparition de pneumonie d’un pronostic sévère. ”

“ Le diagnostic clinique du gros coeur est parfois dif-ficile, comme d’ailleurs dans beaucoup de circon-stances, mais notamment l’exploration peut être gênée par la présence d’une lame pulmonaire emphyséma-teuse, dans la région précordiale. On peut même dire que, dans ces circonstances difficiles, l’apparition de crachats hémoptoïques, au cours d’un processus in-flammatoire pulmonaire, permettra de soupçonner riijpertrophie cardiaque.
Inversement, on peüt toujours soupçonner le ca-ractère hémorragique d’une broncho-pneumonie ou d’une pneumonie lobulaire ou lobaire, quand un gros coeur coexiste. ”