Georges Robert

“ Un grand nombre de cellules de la tumeur sont sphériques, elles prennent un volume énorme et sont remplies de granulations jaunâtres, de pigment sanguin. Le sang épanché forme, par places, de grands amas cloisonnés par un réticulum formé aux dépens des fibres conjonctives de la tumeur et, dans ces amas, on ne voit que ces grosses cellules jaunâtres, dispersées ; d’autres cellules ont conservé un prolongement et sont en raquette; elles sont également de dimension colossale et rappellent la forme de cellules nerveuses. ”

“ Celles-là se voient aussi au-delà de la zone scléreuse et envahissent le parenchyme rénal. En d'autres points, le néoplasme n’est pas séparé du rein par une zone fibreuse et l’envahit sous forme de boyaux cellulaires qui passent entre les tubes urinifères. Parmi ceux-ci, les uns sont comprimés et leurs cellules sont aplaties; les autres ont un calibre normal qui contient des cellules néoplasiques. On en rencontre également dans quelques vaisseaux et quelques glomérules. En outre, le tissu rénal présente les caractères de la néphrite interstitielle. ”

“ On ne peut rien tirer de plus de la disposition réticulée de la substance médullaire. Par contre, on voit de grosses cellules, riches en protoplasma, avec un ou plusieurs gros noyaux semblables aux cellules de la moelle en voie de progression. Ces noyaux atteignaient, en partie, deux ou trois fois la grosseur des noyaux des cellules médullaires normales. La disposition des masses cellulaires rappelait la forme des amas cellulaires de la moelle, mais elles perdaient d’autant plus leur forme typique qu’elles se rapprochaient davantage du centre de la tumeur. ”

“ D’après ce que l’on vient de voir, le diagnostic du cancer primitif des capsules surrénales présente de sérieuses difficultés, car aucun des symptômes auxquels il donne naissance ne possède une valeur pathognomonique.
En présence d’une tumeur abdominale, à marche rapide, aux contours assez nets, de consistance plutôt ferme, s’accompagnant de cachexie prononcée, sans cependant entraîner de l’hyperthermie, on songe naturellemet à un néoplasme malin. Mais aux dépens de quel organe ce néoplasme s’est-il développé? La mobilité des téguments, leur intégrité, écartent l’idée de tumeur de la paroi. ”

“ Tout autour du hile du rein se trouvent des ganglions tuméfiés atteignant la grosseur d’une fève et réunis en masse. Le rein droit n’existe plus. Le rein gauche, légèrement augmenté de volume, laisse voir à sa surface et dans la substance de l’écorce, des nodules qui atteignent la grosseur d’une noisette. Les colonnes de Berlin sont un peu allongées. Longueur du rein : 6 cent. 1/2, épaisseur 2 cent. 1/2, largeur 4 cent. La capsule surrénale gauche est normale comme le pancréas.
Le foie, qui s’est soudé à la tumeur, semble terne à la surface de section. La forme des lobules n’est pas nette. ”

“ Voici, en quelques lignes, l’ensemble des symptômes principaux et leur évolution.
Un malade perd l’appétit, maigrit et sent ses for ces décroître. En même temps il peut ressentir une douleur assez vive dans la région lombaire, avec irradiations à l’épigastre et au thorax. Il s’aperçoit que son ventre augmente de volume, ou bien, par hasard, il y remarque l’existence d’une tumeur. Des
troubles digestifs et respiratoires surviennent bientôt, rincapacité de travail devient absolue. ”

“ Les causes qui déterminent la localisation du cancer dans les capsules surrénales sont loin d’être connues. On retrouve dans l’histoire des malades les affections les plus variées, il n’est donc pas possible d’en tirer de conclusions. Toutefois, ces néoplasmes présentent certains caractères qu’il est bon de connaître.
Ils se développent à tous les âges et ne paraissent pas plus fréquents à certaines époques de la vie. Ils atteignent les vieillards aussi bien que les enfants et, chez ces derniers, on en trouve plusieurs exemples entre 9 mois et 3 ans. ”

“ Les parois de l'abdomen offrent une couche de tissu adipeux de l'épaisseur de 4 à 5 centimètres. Les épiploons, le mésentère, les appendices épiploïques présentent une surcharge de tissu adipeux.
On constate la présence d'une tumeur qui occupe la partie supérieure du flanc droit et se prolonge sous le foie. On ne voit pas le rem droit qui paraît englobé dans la masse néoplasique. Lorsqu'on enlève le tissu adipeux qui entoure en grande quantité la tumeur, on observe qu’elle recouvre seulement la moitié supérieure du rein en avant et son tiers supérieur en arrière. ”

“ Examen des capsules surrénales. — La tumeur de la capsule surrénale gauche, plus grosse que le poing, est extraordinairement molle à l’état frais. Elle est environnée d’une masse considérable de tissu graisseux. Elle a une membrane d’enveloppe en forme de capsule, sillonnée de nombreux vaisseaux. La surface de section offre un aspect difficile à reconnaître. La masse semble tout entière composée de sang épanché. On y voit quelques cavités..: les unes comme un pois, les autres comme une noix qui, par la pression, laissent échapper le sang qu’elles renferment. ”

“ On constate, en ce moment, un amaigrissement considérable, une cachexie déjà avancée. Les différents symptômes de la maladie d’Addison sont présents à l’exception de la coloration bronzée des téguments. La température est normale, peut même être hypo-thermique ; il y a de la tachycardie, un pouls petit, mou, dépressihle, fréquent. La dyspnée n’est pas rare, mais tient, le plus souvent, à des modifications de l’appareil pulmonaire. L’abdomen est distendu, mais irrégulièrement ; la tuméfaction est surtout localisée à la partie supérieure d’un des flancs. ”

“ La percussion donne les limites de la matité. Elle indique en avant de la tumeur, de la submatité ou même un son clair, si des anses intestinales se trouvent interposées. Cette submatité s’accuse à mesure que l’on approche de la région lombaire et, en ce point, elle est remplacée par une matité absolue. Celle-ci remonte plus ou moins haut et empiète
d’autant plus sur la cage thoracique que le diaphragme est plus refoulé. ”

“ On constate alors tous les symptômes d’une phlébite du membre inférieur droit; le ventre est peu déformé, mais la palpation révèle dans la fosse iliaque droite une tumeur remontant jusqu'à l’ombilic, descendant jusqu’à la fosse iliaque et l’arcade crurale, remplissant tout l’hypocondre droit. Elle est dure, bosselée, adhérente aux parties profondes, mate à la percussion, mais indolente. ”

“ Une de ces coupes est prolongée à travers la tumeur jusqu’à la partie saine du foie. Alors on peut voir que l’extrémité supérieure du rein est envahie, sur une hauteur d'un à deux centimètres, par le néoplasme qui, à ce niveau, présente une couleur blanc grisâtre, une consistance un peu molle, paraît parcourue par des stries rougeâtres convergeant vers le hile, et abandonne au raclage un suc blanc grisâtre. ”

“ S’agit-il de foyers sous-capsulaires ou de propagation directe au début, il peut ne se produire aucune modification capable d’attirer l’attention. Les lésions sont-elles plus profondes ou plus étendues, on voit alors survenir soit de l’albuminurie, soit des hématuries, ainsi que l’ensemble de signes qui se rattachent aux cancers du rein. En outre, il se produit parfois de véritables coliques néphrétiques, comme t’a observé Troisier (1) chez un malade dont la cavité du bassinet contenait un nodule ayant la forme d’un champignon. ”

“ C’est une malade peu intelligente, qui ne peut donner que des renseignements sans précision. Elle dit seulement qu’il y a huit ans, elle est tombée sur le côté droit, et que, depuis lors, une tumeur s’est développée dans la région et est devenue douloureuse, il y a trois ans seulement. Pas d’ictère, pas d’oedème ni de teinte cachectique. Toute la moitié du tronc, depuis la cinquième côte jusqu’au niveau de l'ombilic est très Gaillante. L’augmentation de volume s’étend jusqu’à l’épigastre. ”

“ A la place du rein droit se trouve dans la partie supérieure un corps en forme de fève, fortement soudé au foie, de 13 cent, de long sur 5 cent, d’épaisseur et 8 de large, qui laisse apercevoir entre son troisième et quatrième quart, un sillon transversal au-dessous duquel la tumeur diminue tout à coup d’épaisseur et présente seulement, vers sa superficie, de plus petits nodules proéminents de la grosseur d’un pois. ”

“ Au niveau du hile du poumon, nombreux ganglions dégénérés englobant les récurrents, cependant on n’avait noté pendant la vie qu’un peu de raucité de la voix; il n’y avait pas d’autres signes de compression laryngée. A droite, il n’existait plus de traces de la capsule surrénale, laquelle était remplacée par un néoplasme du volume du poing, adhérant au diaphragme et au foie. Le rein droit lui-mème était indemne. Le rein gauche présentait une petite tumeur de même nature, le long de son bord concave. Les
autres organes étaient sains. ”

“ La muqueuse des bronches est congestionnée.
Poumon droit complètement hépatisé. Le lobe supérieur, oedémateux, ne contient pas d’air. Le lobe inférieur présente les signes d'une pneumonie récente. Dans son centre se trouve une cavité remplie d’une substance crémeuse, colorée en jaune, visqueuse, striée de sang, donnant l’impression d’un sarcome. Cette substance se dissolvait sous un léger courant
d eau, et, dans sa masse flottaient, des travées arborescentes, évidemment provenant des bronches et des vaisseaux sanguins. ”

“ La présence de cellules polymorphes, possédant des caractères propres aux capsules surrénales, la constatation dans leur protoplasma d’une substance réfringente spéciale, la rareté du tissu conjonctif, font songer à un épithélioma. ”

“ Toutes ces causes d’erreur étant éliminées, on se . trouve en présence des capsules surrénales. En s’aidant des symptômes étudiés plus haut, on pourra peut-être placer en elles le siège de la tumeur. La constatation d'une cachexie spéciale, la situation très élevée de cette tumeurqui refoulé le diaphragme, les douleurs lombaires, épigastriques, avec irradiations au thorax, l’hypothermie, la tachycardie, les modifications du pouls, les troubles gastro-intestinaux, tous ces signes enfin, réunis, mettront peut-être sur la voie du diagnostic. ”

“ Sur les deux faces de l’estomac, faisant une légère saillie à l’extérieur, on aperçoit de 5 à 8 nodosités blanchâtres disséminées. Ni le cardia, ni le pylore, ni les courbures n’en présentent. La muqueuse gastrique ne présente pas d’autres lésions que ces nodosités circonscrites qui proéminent beaucoup plus en dedans qu’en dehors ; elles sont situées entre la muqueuse et la musculeuse. Au sommet des nodosités les plus volumineuses, la muqueuse est ulcérée et il en résulte une dépression cupuliforme ou ombiliquée. ”

“ Leur calibre est aplati en certains points, leurs cellules épithéliales, diminuées de hauteur, ont subi en certains points la dégénérescence granulo-graisseuse. Il existe un épaississement des parois vasculaires et quelques travées rosées fibreuses dans la substance médullaire.
L'examen histologique du rein gauche fait voir qu’il est atteint aussi de néphrite interstitielle. Les lésions sont plus accentuées au voisinage de la tumeur, du volume d’un petit pois, parois vasculaires plus épaisses, glomêrules complètement fibreux et travées scléreuses plus larges. ”

“ Pillet (2) se rallie également à cette opinion. « Le carcinome des capsules surrénales, dit-il, serait, le plus souvent, d'après Cornil et Ranvier, un encé-phaloïde avec un grand nombre de vaisseaux dilatés, comme dans le carcinome hématode, et l'on sait que ce caractère hématode appartient surtout aux sarcomes ou fibromes embryonnaires. »
Il ressort de toutes ces discussions que ces tumeurs ne présentent pas de caractères bien tranchés. Quoi qu’il en soit, sur vingt-une observations, j’ai trouvé dix fois mentionné le sarcome et douze fois l’épithéliome ou le carcinome. ”

“ Les grosses cellules devenaient plus rares, mais le tissu devenait plus riche en cellules. Au début, le nombre des cellules rondes était encore considérable, mais celles-ci deviennent rares au centre delà tumeur, exclusivement composé de cellules fusiformes. En certains endroits de la ligne de démarcation, entre la tumeur et le tissu normal, on remarque, près des vaisseaux, une infiltration de petites cellules tout à fait circonscrite qui, en d’autres endroits, sont changées en partie en tissu conjonctif. En plusieurs points, ces sortes d’amas ont l’aspect de noyaux fibreux. ”

“ L’oedème des membres inférieurs est blanc, surtout marqué aux pieds et aux jambes, peu prononcé sur les cuisses. On ne constate pas d'ascite, la rate n’est pas augmentée de volume. Le foie, un peu douloureux, paraît augmenté de volume. On constate seùlement la matité et l’absence du murmure vésiculaire dans le quart du poumon droit. Le reste de cet organe et le poumon gauche paraissent sains. Le coeur est normal. Les urines ne contiennent pas de sucre, mais de l’albumine en petite quantité. ”

“ Un point intéressant de l’histoire des cancers des capsules surrénales est la production de thrombose de la veine cave inférieure. Lorsque la tumeur occupe le côté dr oit, étant donnée la proximité de ce vaisseau, il n’est pas étonnant que, dans le cours de son développement, elle le comprime,l’aplatisse, d’où ralentissement du cours du sang, irritation locale, production d’un thrombus siégeant au-dessous de l’obstacle, pouvant même envahir la partie sus-jacente, et se continuer jusque dans le coeur, comme on peut le constater dans l’observation de Fox (1) . ”