Parenchyme rénal

“ Evidemment, dans les cas les plus favorables, c’est-à-dire : si le parenchyme rénal est souple, s’il se laisse tasser, si surtout c’est l’extrémité supérieure, et non la partie moyenne du rein, qui corresponde au diamètre oblique du bassin, facilitant ainsi le refoulement possible de haut en bas ; si enfin on a affaire à une tète souple, se modelant bien, l’obstacle pourra être franchi, après un travail long et laborieux. Mais, d’autrefois, et le plus habituellement, croyons-nous, il n’en sera pas ainsi, l’engagement de la suture sagittale suivant le diamètre rétréci ne sera pas possible. ”

“ Les lésions du parenchyme rénal sont, dans ces cas, très différentes. Ce sont des ruptures, des fissures, plus ou moins nombreuses et siégeant sur les différentes parties du rein. L'épanchement sanguin est la règle. Cet épanchement suit deux voies : il va ou bien vers le bassinet,Turetère, la vessie, etc.. ce qui explique l'hématurie ; ou bien en dehors de la capsule, ce qui constitue l’hématome périrénal. Dans les traumatismes les plus graves la section du rein est complète. ”

“ La coupe de la tumeur permet de se rendre compte de l’épaisseur de la substance rénale conservée; mais par cet examen on ne peut juger que d’une façon très approximative de la valeur sécrétrice de la poche rénale. Lorsque Louverture du rein a fait cesser la ten-sion à son intérieur, le parenchyme rénal reprend peu à peu ses fonctions dans la mesure même de sa conser-vation et c’est alors seulement que, par l’étude de sa sécrétion, on peut apprécier la valeur exacte de la poche. ”

“ Mais lorsque, ainsi qu'il arrive généralement de nos jours, cette maladie n'est reconnue que quand de grandes portions de parenchyme rénal sont détruites sans retour, lorsque l'existence de l'hydropisie ou des accidents urémiques, annoncent une insuffisance momentanée de la fonction rénale, alors le pronostic absolument mortel que l'on porte sur tout cas d'atrophie des reins, est bien certainement justifié, et dans chaque cas pris en particulier, il n'y a à s'occuper que du danger actuel que court le malade. ”

“ L’atrophie rénale se produit lentement. Si nous te-nons compte, ici meme, des observations cliniques, nous devons rappeler que dans notre observation I, la diminution du parenchyme rénal était peu marquée, même après cinq mois et demi. Que cette absence de sécrétion survienne par augmentation de la pression intrarénale et ultérieurement par dislocation des épi-théliums de revêtement des tubes contournés et refou-lement de la capsuleglomérulaire, c’est ce que la logique nous permet d’avance d’établir. ”

“ Ces lésions augmentant progressivement, il se produit une atrophie de plus en plus grande des glomérùles, des tubes contournés, des tubes droits. Du tissu scléreux sans systématisation nette envahit l'organe, aussi bien dans la région corticale que dans la région médullaire. Il existe alors une atrophie du parenchyme rénal qui va jusqu'à la disparition complète de ses éléments, transformant l'organe en une poche kystique. ”

“ Lésions parenchymateuscs. — Dans les cas d'hydronéphrose complète, en outre de l'atrophie tabulaire et glomérulaire, il existe une sclérose interstitielle étouffant les éléments épithéliaux, le parenchyme rénal n'étant plus représenté que par une mince coque. Mais DEBOVE, ACHARD et CASTAIGNE. — Maladies des reins. 41
642 MALADIES DES REINS LIÉES A UNE CAUSE MÉCANIQUE.
il est très rare que l'hydronéphrose soit complète ; le plus souvent le rein a conservé son volume normal ou même se trouve atrophié ; des cavités kystiques nombreuses sillonnent le parenchyme. ”

“ G’est une poche pyélo-rénale. Le rein ou le bassinet prennent suivant les cas une part prépondé-rante àla formation de cette poche. Quand elle est peu développée, elle est surtout formée par le bassinet et les calices distendus ; plus tard, le parenchyme rénal refoulé et aminci prend lui-même part à sa constitution.
Rapports. — Habituellement, la tumeur a dès le début et conserve le contact lombaire ; une partie plus ou moins considérable se cache sous les côtes. ”

“ On est souvent frappé, à la mort des brightiques, de constater l’intégrité apparente d’une grande partie du parenchyme rénal. II semble que la quantité du parenchyme valable au point de vue fonctionnel était encore largement suffisante, et cependant la mort est surŸenue. alors que, par contre, .on peut voir des reins qui semblent supprimés en entier et qui ont pu per-mettre la vie pendant des périodes disproportionnées avec le degré des lésions. ”

“ Deux types de néphrites alrophiques ayant atteint les dernières limites (Hoche) : l'un est un petit rein rouge induré, dans lequel le parenchyme rénal est réduit à un tissu dur, strié irrégulièrement par les sinuosités des vaisseaux et dans lequel cortex et pyramides ne peuvent plus être différenciés : l'autre est le type du petit rein blanc granuleux induré, dans lequel la congestion est moindre et les lésions de dégénérescence plus avancées. ”

“ Dans les endroits où il n’y a pas d’abcès en évolution, le parenchyme rénal apparaît avec ses éléments classiques mais modiüés comme suit :
Les glomérules sont très peu touchés : ce sont certaine-ment les parties de la glande les moins altérées; il n’y faut remarquer que leur genre de cellules inflammatoires, quand ils sont situés près d’un nodule, et l’oedème de leur capsule, ceci d’une façon régulière dans toute l’étendue des coupes. ”

“ La plupart des malades atteints d'atrophie primitive des reins ne deviennent pas hydropiques dans tout le cours de la maladie. Avant que le parenchyme rénal soit réduit à si peu de chose que ce qui en reste soit incapable d'enlever au sang la quantité d'eau qui s'y trouve en excès, la plupart de ces malades meurent d'urémie, d'apoplexie ou par suite d'un exsudat inflammatoire clans une cavité séreuse, ou d'une infiltration inflammatoire du parenchyme pulmonaire, ou d'inflammations érysipileuses ou phlegmoneuses de l'enveloppe cutanée. ”

“ Cette constatation a une grosse importance au point de vue chirurgical.
Il est séparé du parenchyme rénal par une zone fibreuse très épaisse (Albarran) ; ce parenchyme peut être soit sclérosé : néphrite interstitielle, soit atteint d'hydronéphrose. Cependant, malgré l'atrophie manifeste du tissu rénal en cas de kystes volumineux, il subsiste souvent encore microscopiquement du parenchyme sain. L'uretère est ectasié, ainsi que les calices et le bassinet.
SYMPTÔMES. —L'affection peut rester latente pendant très long- ”

“ Ainsi donc, on le voit, les différentes substances qui lèsent le rein peuvent avoir des processus lésionnels différents ; mais, de toutes façons, l'action nocive sur le rein se traduit essentiellement par la dégénérescence des cellules pouvant aller depuis le premier degré de la cytobyse protoplasmique jusqu'à la désintégration cellulaire complète, et l'on conçoit que, dans les cas où cette action se produit dans toute l'étendue du parenchyme rénal, la mort en soit la conséquence fatale avant même que le parenchyqne rénal ait le temps de réagir. ”

“ L'artère rénale se divise au niveau du hile du rein, en un certain nombre de branches qui, après avoir fourni de petits rameaux à la tunique albuginée et aux calices, pénètrent dans le parenchyme rénal au niveau des papilles (fig. 162) ; elles vont directement sans se ramifier jusqu'à la limite de la substance médullaire et de la substance corticale. Là; les artères se coudent à angle droit et cheminent le long de.
la limite cortico-médullaire et forment des arcades à convexité périphérique. ”

“ De nombreux désordres organiques s'associent, dans la plupart des cas, à cette altération hépatique. Les reins, comme les muscles, la rate et le sang, sont fréquemment atteints, et leurs désordres ont beaucoup d'analogie avec ceux du foie. Le parenchyme rénal est flasque, marbré de petites ecchymoses, facile à décortiquer, excepté sur quelques points très ramollis; sa coloration pâle, jaune verdâtre, au niveau de la substance corticale, est d'un rouge sombre dans l'épaisseur des pyramides de Malpighi. ”

“ Glomérules de Malpighi augmentés de volume. Canalicules contournés, volumineux, à cellules bien colorées, avec noyaux conservés.
En certains points de ces plaques d'hyperplasie, le parenchyme rénal a subi des altérations secondaires très marquées. Les cellules des canalicules contournés se colorent mal, sont désunies et desquamées, formant bouchon.
Parmi les lésions présentées par le foie, je ne fais que signaler celles qui n'ont pas trait directement à l'étude actuelle : 1° L'absence de stéatose vraie (1) du foie dans un fait typique d'ictère grave ”

“ Geci ressort des recherches de Guyon et Albarran. « Lors-que robstacle au cours de l’urine est levé, les poches rénales, même lorsqu’elles paraissent très détruites, peuvent fonctionner d’une manière utile à rorganisme. Ge n’est que dans des cas rares de pyonéphrose que le parenchyme rénal très altéré perd pour toujours ses fonctions sécrétoires » (Guyon et Albarran, Physio-loc/iepathologique clesrétentions rèna/e6*) .Nous revien-drons au chapitre des indications sur rinfluence que peut avoir un rein malade conservé sur son congénère sain. ”

“ Dans de telles circonstances, le dépôt de pigment est répandu dans toute l'étendue du parenchyme rénal; on le trouve déjà dans les cellules épithéliales des corpuscules de Malpighi. (Atlas, pl. I, fig. 8.) Il existe encore en plus grande quantité dans les canalicules urinifères flexueux (Atlas, pl. I, fig. 10) , et est au maximum d'intensité dans les tubes droits des pyramides (Atlas, pl. I, fig. 9) dont le calibre est obstrué par des masses dures analogues à du charbon. ”

“ Quand le parenchyme rénal n'a plus grande- utilité et que le rein- opposé est sain.
C'est la véritable opération curatrice. Elle a donne et donne de très bons résultats opératoires et à distance. Vous là ferez, de préférence, par voie lombaire. Après avoir ponctionné la poche, saisissez le plan de clivage et décortiquez ainsi le rein dont vous sectionnez assez facilement le pédicule. Capitonnez, drainez la cavité. ”

“ Il s'agit là d'une affection presque toujours.bilatérale, dans laquelle le rein atteint une dimension énorme, formant une véritable grappe de grains pressés les uns contre les autres et ayant chacun une dimension variable, depuis celle d'un pois, jusqu'à celle d'une mandarine. Le parenchyme rénal qui sépare les kystes paraît normal lorsqu'il existe sur une certaine épaisseur; immédiatement autour des kystes, il est atteint de sclérose. ”

“ La quantité n'est pas modifiée, ce qui n'a rien de bien sur
264 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.
prenant, même avec un néoplasme très volumineux, car la quantité de l'urine éliminée par un rein n'est nullement en rapport avec son pouvoir fonctionnel. On sait, en effet, que les reins hydronéphrotiques réduits à une poche d'apparence fibreuse peuvent fournir encore une grande quantité de liquide. Il faut se souvenir aussi que la tumeur n'a généralement pas envahi tout le rein et qu'une grande partie du parenchyme peut encore fonctionner utilement. ”

“ La pâleur de la face et des muqueuses sont l'indice d'une anémie profonde. Si alors la guérison est complète, ce qui est bien rare, les malades ne se remettent que lentement et ce n'est qu'après un temps fort long qu'ils reprennent les dehors d'une bonne santé. Le plus souvent la guérison est incomplète. Une partie du parenchyme rénal a été détruite. Ce qui en reste continue à sécréter une urine albumineuse. Les malades ont toujours alors une extrême maigreur, et leur visage a
334 INFLAMMATION PARENCHYMATEUSE CHRONIQUE DES REINS, une teinte malsaine. ”

“ La marche de ces accidents rénaux peut être tout autre. Le tissu périphérique s'enflamme, et on voit se
TROUBLES GÉNÉRAUX DUS A LA STAGNATION D'URINE. 303
produire le phlegmon périnéphrétique, qu'il faudra ouvrir. Ou bien la désorganisation du parenchyme rénal se produit, et la mort est inévitable comme terminaison de cet état d'infection putride avec suppression d'urine, dont je vous ai parlé à propos de la pathogénie des lésions des reins. ”

“ Celui-ci se dilate en amontde l'obstacle; volumineux, aminci, transparent, ilforme un boyau souvent moniliforme, appliqué sur le côté de la colonne vertébrale ; son calibre atteint 2 à 3 centimètres; il peut, à première vue, être pris pour l'intestin.
VARIÉTÉS ANATOMIQUES. — 1° Suivant le degré d'oblitération, l'hydronéphrose peut être ou fermée ou ouverte. Dans ce dernier cas, le rein peut acquérir un volume encore plus considérable, mais l'atrophie du parenchyme rénal se fait plus lentement. Le liquide de la poche est clair et se rapproche plus ou moins de l'urine. ”

“ On trouve alors une tumeur à surface lobulée, qui peut être formée seulement par la distension du bassinet. Mais, lorsque l'affection atteint un degré de développement extrême, le parenchyme rénal comprimé, s'atrophie à la longue et peut être réduit à une simple coque fibreuse. Que le contenu de la poche subisse la transformation purulente et le rein reproduira l'aspect des grosses tumeurs suppurées consécutives à la pyélo-néphrite, et, comme elles, oontrac-
tera des adhérences avec les organes du voisinage qui seront refoulés sur les côtés. ”

“ Gette situation et aùssi la présence de trois artères rénales qui nées des vaisseaux pel-viens pénétraient dans le parenchyme rénal én différents points, après y avoir creusé de profonds sillons, indiquaient d’une façon évidënte que la dystopie de l’organe était congénitale. ”