Pyramide rénale

“ Un intérêt spécial s'attache à l'étude de l'appareil urinaire, parce que tous les déportés, indistinctement, présentent des symptômes caractéristiques d'insuffisance rénale. Mais l'intensité de ces signes cliniques varie infiniment ; on trouve tous les intermédiaires entre la simple débilité rénale et le mal de Bright confirmé. ”

“ Mais la chose capitale, la caractéristique dans les ruptures intra-péritonéales du rein, c'est répanchement sanguin ou uro-hématique intra-péritonéal. Le péritoine rompu, l’hémorragie rénale (interne) se fait dans la cavité péritonéale, en quantité très abondante. L’épanchement est donc le plus souvent très abondant et, si rien n’arrête l’hémorragie rénale, le malade mourra de cette hémorragie. Si elle s’arrête, c’est l’infection qui guette le péritoine et la suppuration de l’épanchement sanguin. ”

“ Aussi par elle-même la lésion du rein ne semble pas avoir d'influence directe sur les phénomènes psychiques. Ils sont plutôt la conséquence des troubles causés par cette lésion dans l'organisme. Quels sont ces troubles, voilà la question que nous nous efforcerons d'élucider clans les chapitres
— 25 — qui suivent, traitant de l'imperméabilité rénale et des lésions trouvées à l'autopsie de brightiques délirants. ”

“ G’est une poche pyélo-rénale. Le rein ou le bassinet prennent suivant les cas une part prépondé-rante àla formation de cette poche. Quand elle est peu développée, elle est surtout formée par le bassinet et les calices distendus ; plus tard, le parenchyme rénal refoulé et aminci prend lui-même part à sa constitution.
Rapports. — Habituellement, la tumeur a dès le début et conserve le contact lombaire ; une partie plus ou moins considérable se cache sous les côtes. ”

“ Un traumatisme peut en effet gêner l'évacuation du bassinet et conduire à la rétention rénale par divers procédés : un caillot du rein, engagé dans la partie supérieure de l'uretère, l'obstrue ; le cas doit être au moins rare ; ou bien l'accident n'a pas produit seulement une lésion rénale, il a fait aussi une déchirure de l'uretère qui, comme tous les viscères creux, ne se cicatrise qu'en se rétrécissant; ou encore un épanchement de sang ou d'urine se développe à côté de l'uretère, le courbe ou le comprime ”

“ Parmi les -derniers débris parenchymateux, il en est qui, par le fait d'une réaction favorable, s'hypertrophient, Mais soit que cet effort demeure trop limité, soit que les foyers de résistance soient à leur tour envahis par le processus morbide, l'insuffisance rénale atteint un tel degré qu'une intoxication mortelle en est la conséquence. ”

“ La question est déjà un peu différente, lorsque l'intensité évidente du traumatisme, l'abondance de l'hématurie, l'apparition rapide d'une « tumeur rénale » témoignent, en dehors même des signes d'une hémorragie inquiétante, de ruptures étendues du parenchyme. Voici un fait qui servira d'exemple et permettra de donner un corps à la discussion des indications, souvent alors difficiles à bien dégager :
Un homme d'une trentaine d'années, très vigoureux, de santé excellente, reçoit à pleine volée un coup de pied de cheval dans le flanc gauche. ”

“ Les lésions rénales ne se révèlent aussi nettement qu'après avoir parcouru presque toutes les phases de leur évolution ; pendant fort longtemps, elles restent silencieuses et ne se manifestent que par des signes douteux ou difficiles à apprécier. J'ai trop souvent insisté sur les symptômes de l'insuffisance rénale pour y revenir en ce moment. Il est indispensable de ne pas les méconnaître puisque leur existence peut rendre dangereuse l'intervention directe la plus mesurée. ”

“ Ainsi donc, grâce à cette notion si féconde du rôle de l'hérédité en pathologie rénale, s'explique toute une série de faits morbides qui, sans elle, sont incompréhensibles. Grâce aux lésions héréditaires et à la prédisposition morbide qui en résulte, des causes insignifiantes agissent sur le rein qui n'auraient eu aucune action sur un organe sain; grâce à elle aussi, les toxi-infections ont une action encore plus intense, et c'est en s'appuyant sur de tels faits qu'on peut dire que la tare rénale héréditaire domine et commande toute l'étiologie des néphrites. ”

“ De ces moditications que nous venons de passer en revue, il en est donc qui portent sur l’atmosphère péri-rénale, d’autres sur la capsule fibreuse, d’autres sur le tissu rénal lui-même. Elles peuvent exister toutes à la fois. ”

“ Elle est de toutes les morts subites de beaucoup la plus fréquente. Disons tout de suite que la lésion rénale n'est pas toujours seule en jeu : il y a souvent des associations de causes et, par là même, le mécanisme de ce genre de mort soudaine est difficile à déterminer. ”

“ Nous croyons que dans tous les cas de tumeur épithéliale du bassinet il faut pratiquer la néphrectomie, si toutefois les conditions primordiales de toute extirpation rénale existent chez le malade; c'est-à-dire si le rein opposé est sain, s'il n'existe pas de signes de généralisation et si l'état général du malade permet l'intervention.
La néphrotomie simple n'est justifiée que comme pis-aller, pour remédier momentanément à des accidents graves de rétention rénale, en cas de tumeur inopérable : les deux malades ainsi opérés sont morts tous deux. ”

“ De même l'incision exploratrice ne nous renseigne pas sur l'envahissement des parois de la veine rénale et de la veine cave et ne nous montre pas si la glande surrénale est envahie. Ce n'est que lorsque la décortication est déjà très avancée, souvent même après l'extirpation de la tumeur, qu'on se rend compte de ces propagations. ”

“ La mort peut aussi survenir à la suite d'une des complications que nous avons signalées. Nous avons signalé les compressions nerveuses, la perforation intestinale dans un cas de Rayer, l'occlusion intestinale dans un fait de Jeannel, l'embolie de l'artère pulmonaire par un caillot parti de la veine rénale ou de la veine cave. Mais de toutes ces causes de mort, la plus fréquente est assurément la cachexie. ”

“ Lorsqu'une maladie infectieuse se termine par la mort, celle-ci n'est pas habituellement le fait de la néphrite; la lésion rénale ne représente en effet qu'une faible partie des altérations organiques trouvées à l'autopsie.
Si la guérison survient, il est exceptionnel que la néphrite prenne une importance plus grande et persiste pendant quelque temps. Mais s'il en est ainsi, les lésions cellulaires s'accentuent, les cellules s'affaissent, se confondent par leurs bords, forment un revêtement épithélial continu, dans lequel les noyaux sont en nombre très variable, assez souvent multipliés. ”

“ Par des incisions ultérieures faites par couches successives, on approche toujours davantage de la tumeur rénale, tout en examinant de temps en temps, au moyen du doigt, si, au fond de la plaie, la fluctuation ne se présente pas plus distincte d'un côté que de l'autre. ”

“ Si la bilatéralité de l'affection ne peut être perçue, on s'appuiera surtout sur les quatre grands symptômes suivants : tumeur rénale, hématurie, douleur lombaire, petits signes du brightisme; nous rejetons absolument l'usage de la ponction rénale. En dehors de la constatation de la tumeur, le diagnostic ne saurait être établi avec la néphrite interstitielle. ”

“ Au moment où les bourgeonnements secondaires de l'uretère pénètrent dans le blastème rénal, ils semblent repousser vers la périphérie la plupart des éléments cellulaires qui le constituent : il en résulte que sur une préparation examinée à un faible grossissement, la niasse rénale comprend à ce moment deux substances : une médullaire, claire, parce qu'elle renferme peu d'éléments cellulaires et par conséquent de noyaux, une corticale beaucoup plus foncée parce que toutes les cellules avec leurs noyaux fortement colorés, paraissent s'y être concentrées. ”

“ Le développement des moyens d'exploration rénale unilatérale exige aujourd'hui ce travail qui donnera, au moins, de la valeur aux différentes épreuves concernant la perméabilité du rein, car tant que la preuve n'est pas donnée on peut toujours douter de la bilatéralité des lésions : un malade qui élimine normalement le bleu peut avoir un seul rein perméable et faisant, par une sorte d'hypertrophie compensatrice, le travail de l'autre. ”

“ L’isolement du rein et de l'uretère présente des difficultés très variables et constitue un temps capital de l’opération.
L’exploration de la cavité pyélo-rénale estindispen-sable pour connaître exactement la nature des lésions et, pour cette exploration, la néphrotomie nous paraît préférable à la pyélotomie. II faut toujours, avant de procéder à l’opération proprement dite, s’assurer de laperméabilité de l’uretère dans toute son étendue ; c’est là une règle absolue dont on ne doit jamais se départir. ”

“ Küster dit que chez la femme l’os iliaque, les vêtements protègent mieux le rein que chez l’homme. Selon M. Albaran, son rein plus mobile fuit les coups vulné-rants.
Il est évident que, lorsque le rein est rendu plus friable, plus cassant, par certains états pathologiques comme la tuberculose, le cancer, la lithiase rénale, etc,, il sera plus apte à se rompre au moindre choc favorable et à entraîner la déchirure du péritoine. ”

“ A la longue, les malades atteints de calcul du rein meurent par ischurie rénale, c'est-à-dire par insuffisance de la sécrétion urinaire, par l'urémie, ou bien par une intoxication produite par le rein altéré et décomposé.
Chez les uns, une tumeur formée par le bassinet distendu et contenant du pus autour d'un calcul peut
s'ouvrir dans le péritoine, et il se produit une péritonite suraigüe ; ailleurs, la tumeur s'ouvre dans l'intestin et la lièvre hectique apparaît ; chez d'autres enfin la tumeur s'ouvre à l'extérieur, après avoir engendré un phlegmon périnéphrétique, la pierre s'élimine ”

“ Walker, sur 142 observations de tumeur rénale chez l'enfant constate dans 30 cas, le traumatisme sous forme de chute,coups de pied,coups de poing,sauts brusques,efforts de vomissements violents et répétés.
Chez l'adulte, ces antécédents traumatiques sont notés avec moins de fréquence. L'enfant est en effet, plus souvent exposé à tomber que l'adulte ; il est tout naturel de retrouver ce rôle traumatique invoqué banalement par la famille pour donner une apparence d'explication du développement d'une affection dont l'étiologie est encore enveloppée d'un épais nuage. ”

“ Un autre caractère de l'anasarque rénale est sa mobilité ; elle peut bien, une fois établie, persister sans changement jusqu'à la fin, mais c'est certainement le cas le plus rare ; ordinairement, on la voit, varier d'intensité d'un jour à l'autre, se déplacer, disparaître même tout à fait sans que l'on puisse établir aucune relation, notez bien le fait, entre les modifications de l'hydropisie et celles de l'urine. ”

“ Dans un certain nombre de cas, 25 fois pour 100 environ, le rein polykystique est une découverte d'autopsie : le malade a succombé à l'hémorragie cérébrale, à la tuberculose, à la pneumonie ; ce n'est qu'à l'ouverture du corps que l'on constate la lésion rénale. Mais dans toutes les autres observations, c'est-à-dire dans la grande majorité, les trois quarts des cas environ, il existe un ensemble clinique qui est du reste assez variable. Luzzatto distingue quatre formes principales ”

“ La coupe de la tumeur permet de se rendre compte de l’épaisseur de la substance rénale conservée; mais par cet examen on ne peut juger que d’une façon très approximative de la valeur sécrétrice de la poche rénale. Lorsque Louverture du rein a fait cesser la ten-sion à son intérieur, le parenchyme rénal reprend peu à peu ses fonctions dans la mesure même de sa conser-vation et c’est alors seulement que, par l’étude de sa sécrétion, on peut apprécier la valeur exacte de la poche. ”

“ Au point de vue médico-légal, les plus intéressants sont les désordres de la mentalité qu'on rencontre dans le brightisme chronique. L'insuffisance rénale qui ne se manifeste cliniquement que par les petits signes bien connus : céphalalgie matinale, crampes, sensation de doigt mort, envies fréquentes d'uriner, peut donner lieu, également, à des accès de délire onirique passager, à des états de confusion mentale, de durée plus ou moins longue, durant lesquels le malade commet des actes d'apparence absurde et incohérents. ”

“ Le traumatisme et les efforts ne jouent qu'un rôle occasionnel et accessoire, soit en appelant l'attention sur une mobilité rénale' dont l'existence était jusqu'alors méconnue, soit en provoquant la mobilité d'un rein déjà préparé par la défectuosité de ses moyens de contention. ”

“ Pronostic. — L'hémorrhagie rénale primitive est par elle-même rarement mortelle ; Rayer n'en cite qu'un cas. Frank, sur 13,467 morts, n'en signale qu'une due à l'hémorrhagie rénale. Mais elle entraîne souvent le développement de complications qui deviennent mortelles. Elle donne de plus souvent lieu à un état cachectique auquel le malade finit par succomber. C'est là ce qui arrive surtout aux malades atteints d'hématurie endémique qui ne peuvent s'expatrier. ”

“ Dans les néoplasmes du rein on constate une tumeur rénale appréciable; les hématuries sont spontanées, abondantes, durables; elles se reproduisent par crises séparées, par des intervalles très longs au début ; l'état général est plus profondément altéré.
On confond facilement la pyélonéphrite calculeuse avec la tuberculose rénale, par exemple dans les cas de pyurie sans autre symptôme de l'une ou de l'autre affection. La recherche des bacilles, l'inoculation du dépôt, la radiographie sont les moyens d'établir le diagnostic quand les symptômes sont mal différenciés. ”

“ Lésions du rein dans la lithiase. — Après ce qui a été dit de la pyélite et de la suppuration rénale d'origine pyonéphrétique, nous pourrons être bref en ce qui concerne les lésions produites dans le rein et le bassinet par les calculs. Ces lésions sont le plus souvent unilatérales. Le corps étranger provoque une réaction qui se traduit par la pyélite calculeuse, dont l'intensité (suppuration, hémorrhagie, ulcération) varie en grande partie avec les caractères du calcul. Aussi craint-on surtout et avec raison les concrétions oxaliques, à surface rugueuse. ”