Tumeur rénale

“ Contrairement à cette opinion de Bayer, il est fréquent de trouver une partie plus ou moins considérable du bassinet envahie dans le cancer du rein. Parfois la tumeur rénale progresse intérieurement et gagne le bassinet sous forme d'un bourgeon cancéreux qui pénètre dans sa cavité et peut se prolonger jusque dans l'intérieur de l'uretère; dans d'autres cas, la tumeur rénale naît près du hile du rein et dans son accroissement ne tarde pas à gagner les parois du bassinet; parfois même on ne saurait dire si la tumeur du hile a réellement débuté dans le rein ou dans le bassinet. ”

“ Il est certain que si la tumeur observée a un siège ou un point de départ nettement lombaire, si elle s’est accompagnée d'hématuries spontanées, abondantes, répétées ; si les veines du cordon ont subi un gonflement récent et notable, si la palpation bimanuelle permet d’obtenir le ballottement classique du professeur Guyon, et si la percussion accuse au-devant de la tuméfaction la présence d'une anse du gros intestin, bref, si se trouvent réunis tous les signes classiques de la tumeur rénale, l’hésitation n’est point permise, le diagnostic est aussitôt tranché. ”

“ Lorsqu'une tumeur née dans la vessie elle-même siège au niveau de l'uretère, elle peut rétrécir ou oblitérer l'orifice de ce conduit et donner lieu à l'augmentation de volume du rein par hydronéphrose; dans ces cas le malade peut souffrir du rein qui est augmenté de volume et, comme, d'autre part, le néoplasme donne lieu à des hématuries spontanées, abondantes, non modifiables par le repos ou le mouvement, l'ensemble des phénomènes peut conduire au diagnostic de tumeur rénale. ”

“ Dans certains cas, la tumeur est habituellement indolente, puis se produisent des crises paroxystiques, où la douleur, très violente, s'irradie de la région lombaire vers la fosse iliaque, l'aîne, le testicule, simulant alors une colique néphrétique, d'autant plus qu'en même temps apparaissent des vomissements, ou un état nauséeux, l'accélération du pouls ; il n'y a pas de fièvre quand la rétention rénale est aseptique. Pendant la crise, la tumeur rénale augmente notablement de volume, pour diminuer, ou même disparaître avec les douleurs. ”

“ Quant à la forme latente de Rayer, elle comprend des observations où il n'y a ni tumeur ni douleur, et relève le plus ordinairement d'un néoplasme secondaire ; parfois les symptômes sont simplement masqués par une autre affection concomitante.
Anatomiquement il faut différencier des cancers du rein proprement dits les tumeurs du bassinet. Elles existent presque exclusivement chez l'adulte, de trente-cinq à soixante-cinq ans ; on a fréquemment noté la coexistence de la lithiase rénale. On retrouve, comme dans le cancer du rein, de l'hématurie, une tumeur rénale, des phénomènes douloureux. ”

“ La constatation d'une tumeur rénale n'a d'importance que lorsqu'elle est associée à d'autres symptômes. Elle ne se produit qu'assez tardivement dans la tuberculose et ne constitue pas un signe de certitude; non seulement une congestion habituelle ou intermittente peut se produire, mais du côté du rein sain on observe parfois une hypertrophie compensatrice quand la substance rénale de l'autre rein est détruite en tout ou partie. ”

“ Parfois l'absence de sonorité au-dessus de la tumeur rénale est moins due au déplacement de l'intestin qu'à son aplatissement par la masse volumineuse du néoplasme; mais alors la sonorité reparaît lorsque la pression des gaz dilate l'intestin situé au-devant du rein cancéreux. Dans ce cas, la palpation permet de sentir l'intestin aplati sous la forme d'un ruban qu'on peut mobiliser au-devant de la tumeur. ”

“ La tumeur anévrysniale disparaît, mais à ce moment la malade se plaint d'une violente douleur lombaire. Du côté droit, au niveau du rein, l'examen décèle une tumeur. Les vomissements sont constants. La malade urine du sang. Une ponction exploratrice dans la tumeur rénale ramène du sang. Le volume de cette tumeur augmente de jour en jour. Dyspnée excessive, violentes douleurs, pouls rapide, pas d'élévation de la température. L'oedème des pieds et des jambes augmente le membre inférieur droit s'affaiblit puis se paralyse tout à fait. La malade meurt dans le coma. ”

“ Quand la tumeur cancéreuse est à gauche, elle refoule en haut la rate et l'estomac; elle contracte avec le colon descendant qui passe au devant d'elle des adhérences qui en déterminent l'immobilité. Il suffira dans ces cas de constater de la sonorité en avant d'une matité étendue à tout le côté pour affirmer que c'est à une tumeur rénale qu'est due cette matité. Il est certaines conditions où, même clans ces cas, le diagnostic est plus difficile, c'est lorsque le colon ne renferme pas de gaz. ”

“ Nous rappelons que, le plus souvent, l'hématurie apparaît comme premier symptôme chez l'adulte, et la tumeur est bientôt alors constatée par le chirurgien consulté. La douleur lombaire s'associe volontiers à l'hématurie dès le début, et nous avons remarqué que, chez la femme, les douleurs étaient plus accusées relativement, au point de vue de la fréquence, que chez l'homme. Dans certains cas, le malade maigrit et perd ses forces avant d'avoir présenté tout autre accident révélateur de sa tumeur rénale. ”

“ N’y aurait-il pas lieu de faire certaines réserves ? Si cette réaction indique qu'il y a de la tuberculose quelque part, elle ne peut nous renseigner sur sa localisation, qui peut être aussi bien splénique que rénale. Bien que ce malade n ait pas de passé urinaire, ni hématurie, ni pyurie, ce n’est pas cela qui peut nous faire rejeter le diagnostic de tumeur rénale, notre premier malade ne présentait lui aussi rien d’anormal dans ses urines. ”

“ Opérer de bonne heure, lorsque la tumeur est encore bien limitée, doit être le but; on ne peut l'atteindre qu'en perfectionnant le diagnostic. Il est indispensable de faire connaître aux médecins la grave responsabilité qu'ils peuvent encourir par leur ignorance. Si on ne peut exiger que chacun ait une grande habitude de l'exploration rénale, on peut enseigner que toute hématurie est suspecte et exige un examen minutieux, et que le danger est plus grand lorsque le saignement ne s'accompagne pas d'autres symptômes. ”

“ Chez l'adulte. — La présence d'une tumeur est de tous les symptômes des cancers du rein celui qui fait le plus rarement défaut. Puisqu'il existe une néoplasie rénale, il semblerait naturel qu'on dût, dans tous les cas, constater cliniquement une tumeur par l'exploration. Cependant, dans maintes observations, et dans la nôtre en particulier, ce signe n'a pas été constaté. Pour être toujours perceptible, la tumeur devrait faire saillie à la périphérie du rein, ou bien il faudrait que l'augmentation de l'organe fût notable. ”

“ Walker, sur 142 observations de tumeur rénale chez l'enfant constate dans 30 cas, le traumatisme sous forme de chute,coups de pied,coups de poing,sauts brusques,efforts de vomissements violents et répétés.
Chez l'adulte, ces antécédents traumatiques sont notés avec moins de fréquence. L'enfant est en effet, plus souvent exposé à tomber que l'adulte ; il est tout naturel de retrouver ce rôle traumatique invoqué banalement par la famille pour donner une apparence d'explication du développement d'une affection dont l'étiologie est encore enveloppée d'un épais nuage. ”

“ L'hydronéphrose n'est reconnaissable qu'à condition de former une tumeur rénale accessible au palper bimanuel; celle-ci est arrondie, rénitente, quelquefois fluctuante, mobile, peu sensible à la pression et ballottante. On retrouve, à sa partie antéro-interne, la sonorité du côlon. La tumeur proémine en avant et tend à devenir abdominale. Ses progrès peuvent, par compression des branches du plexus lombaire, entraîner des douleurs ou des crises simulant la colique néphrétique avec ses irradiations habituelles. Le rein sain suffit, d'habitude, à la sécrétion urinaire qui est normale. ”

“ Arrivée à la dernière période, la tumeur volumineuse ayant contracté des adhérences avec les organes voisins, est difficile souvent à rattacher au rein, car la recherche du ballottement n'est plus possible. Chez l'adulte, une hématurie antérieure permet de songer à l'origine rénale du néoplasme. Chez l'enfant, l'hématurie fait trop souvent défaut et il convient de se rappeler que les tumeurs du rein sont fréquentes à cet âge, par rapport aux tumeurs des autres organes. ”

“ Lorsque le chirurgien intervient pour des tumeurs de la région rénale, il arrive qu'il s'aperçoit, au cours de l'opération, ou seulement lorsqu'elle est complètement terminée, que le rein est intact, un peu comprimé seulement par la tumeur et que celle-ci, qui a acquis parfois des dimensions énormes, s'est développée seulement à côté de lui, le refoulant ou l'englobant. ”

“ Les tumeurs malignes du rein sont caractérisées par des douleurs lombaires intenses, persistantes, par de l'hématurie et une cachexie rapide.
Les hydatides des reins sont rares : le diagnostic ne pourra être fait que par la présence de crochets ou de vésicules dans l'urine.
La tuberculose du rein donne rarement lieu à la formation d'une tumeur; le pus est toujours mal lié et la coïncidence de la lésion avec d'autres manifestations tuberculeuses pourraient aider à faire soupçonner la nature de la tumeur rénale. ”

“ Même chez l'adulte, où la tumeur reste souvent limitée pendant longtemps, nous avons vu dans une de nos pièces la veine rénale et la veine cave envahies par la tumeur; plusieurs opérateurs ont rencontré des adhérences difficiles à détacher au niveau surtout du pôle supérieur du rein et Lotheiss en dut dans un cas laisser pendant l'opération une portion de la tumeur qu'il ne put détacher. Nous ferons remarquer surtout la fréquence des adhérences à la capsule surrénale à cause des dangers opératoires qui en sont la conséquence. ”

“ Ils siègent très habituellement dans la région rénale et l'hypocondre : c'est ordinairement une douleur sourde, spontanée; la marche, les mouvements, les secousses, l'exploration et même la pression exercée sur la tumeur ne les provoquent ni ne les augmentent ; mais les malades sont sujets à des exacerbations très douloureuses, de véritables crises qui peuvent s'irradier, soit vers le thorax, soit dans l'abdomen ou le testicule, soit dans la fesse et la cuisse du côté atteint. La propagation dans la région rachidienne doit faire penser à un envahissement des vertèbres par le néoplasme. ”

“ Peut-être l'erreur est-elle constante surtout parce que la rareté du cancer surrénal en fait une affection à laquelle on ne pense pas. Il est permis de préconiser la laparotomie exploratrice en cas de doute, mais il faut absolument proscrire la ponction exploratrice qui a occasionné la mort par hémorragie dans un cas de Rolleston et Marks.
TRAITEMENT. — Le seul traitement efficace est le traitement chirurgical, c'est-à-dire l'ablation de la tumeur comme on fait d'une tumeur rénale. Elle a été pratiquée par Israël, Mayo Robson, Kelly, Roberts, Morris, Poncet et Robert, Hartmann et Lecène. ”

“ A la longue, les malades atteints de calcul du rein meurent par ischurie rénale, c'est-à-dire par insuffisance de la sécrétion urinaire, par l'urémie, ou bien par une intoxication produite par le rein altéré et décomposé.
Chez les uns, une tumeur formée par le bassinet distendu et contenant du pus autour d'un calcul peut
s'ouvrir dans le péritoine, et il se produit une péritonite suraigüe ; ailleurs, la tumeur s'ouvre dans l'intestin et la lièvre hectique apparaît ; chez d'autres enfin la tumeur s'ouvre à l'extérieur, après avoir engendré un phlegmon périnéphrétique, la pierre s'élimine ”

“ Aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, le sarcome envahit facilement les organes voisins, se propage au système veineux et se généralise par multiples métastases : la marche envahissante est d'ailleurs plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte.
XI. — LÉSIONS SECONDAIRES DES REINS DÉTERMINÉES PAR L'EXISTENCE DES TUMEURS
Le développement d'une tumeur rénale peut être la cause de lésions secondaires variables siégeant dans le rein malade ou dans celui du côté opposé. Dans les deux reins on peut observer des lésions toxémiques ou infectieuses ”

“ Les tumeurs rénales peuvent au contraire facilement donner lieu à des erreurs ; dans ce cas, le tableau clinique est souvent semblable avec hématuries, tuméfaction rénale, douleurs ; mais alors la tumeur rénale est constante, l'état général s'altère plus vite.
Les hématuries essentielles peuvent donner lieu à des
— 26 — erreurs, et même Bazy (l) , après néphrectomie et exploration digitale du bassinet, ne put découvrir un papillome de cet organe, crut à une hématurie essentielle, fit une décapsulation du rein et fut obligé de faire une néphrectomie secondaire, l'hématurie ne cessant pas. ”

“ Dans un autre cas, d'Askanazy, un malade présenta à l'âge de 20 ans les symptômes d'une tumeur rénale, puis tout accident cessa jusqu'à l'âge de 55 ans.
Il n'est pas rare que le malade supporte sans trop d'avarie sa néoplasie, au moins pendant quelques mois. Le varicocèle apparaît à une période avancée et, dans quelques cas, il est l'indice d'accidents graves. ”

“ Nous croyons que dans tous les cas de tumeur épithéliale du bassinet il faut pratiquer la néphrectomie, si toutefois les conditions primordiales de toute extirpation rénale existent chez le malade; c'est-à-dire si le rein opposé est sain, s'il n'existe pas de signes de généralisation et si l'état général du malade permet l'intervention.
La néphrotomie simple n'est justifiée que comme pis-aller, pour remédier momentanément à des accidents graves de rétention rénale, en cas de tumeur inopérable : les deux malades ainsi opérés sont morts tous deux. ”