Maurice Meynadier

“ Ils n'ont que dans la moitié des cas le bassinet seul comme siège initial. Beaucoup plus rares que les papillomes, ils ont une structure microscopique variable ; tandis que quelquefois ils ont une forme semblable à celle des papillomes, d'autres fois, au contraire, la tumeur présente un aspect tout différent, et ce n'est que par l'examen microscopique que l'on peut distinguer les villosités qui la constituent. ”

“ Il n'est pas rare, surtout lorsqu'il s'agit de papillomes, de voir, au niveau du méat urétéral, de petites franges villeuses pendre dans la vessie. Elles sont agitées par chaque jet amené par les contractions péristaltiques urétérales. Il s'agit presque toujours alors d'une propagation par greffe, suivant le mode spécial que nous avons indiqué plus haut.
Si nous mettons une sonde dans l'uretère, nous pouvons quelquefois, dans le cas d'existence d'une tumeur de ce conduit, en reconnaître le siège. La sonde est arrêtée à son niveau. On peut aussi alors vider quelquefois l'hématonéphrose. ”

“ Dans le cas observé par Fiolle on pouvait constater la présence d'un rétrécissement à l'union de l'uretère et du bassinet. Tout porte à croire que, là comme ailleurs, la tumeur est secondaire et que l'irritation chronique est bien la cause initiale de la néoformation. ”

“ A. — Les douleurs sont quelquefois le premier symptôme. Le malade ressent alors, soit de simples pesanteurs de la région rénale, soit plus fréquemment des douleurs présentant les caractères cliniques des coliques néphrétiques. Elles peuvent aussi manquer absolument, et il n'est pas rare de voir des malades arriver au terme de l'évolution de la maladie sans présenter à aucun moment des symptômes douloureux. ”

“ Les tumeurs du bassinet et de l'uretère sont relativement rares. Mais cette rareté, quoique réelle, s'explique surtout par le fait que ces néoplasies sont souvent méconnues et que leurs caractères, leur évolution se rapprochant sensiblement de celles d'autres affections urinaires, le diagnostic est rarement porté.
Sauf les cancers mésodermiques qui constituent l'exception dans la statistique de ces tumeurs et qui Se rencontrent surtout chez les enfants, ces néoplasmes sont des tumeurs d'adultes. C'est de trente à cinquante ans qu'on a le plus souvent l'occasion de les observer. ”

“ Rapide est aussi l'évolution des tumeurs épithéliales proprement dites, tandis qu'au contraire, dans d'autres cas, les papillomes peuvent être décelés par l'allure plus lente de la maladie. L'examen histologique des détritus en suspension dans l'urine peut donner quelquefois le juste diagnostic.
Etat du rein du côté de la tumeur. — Nous pouvons nous en rendre compte quelquefois par la simple palpation du rein et c'est ainsi que, dans le cas cité ici, l'hématonéphrose intermittente observée montra par son volume et son ancienneté le peu de valeur fonctionnelle de l'organe. ”

“ Par la palpation et le toucher, nous ne pûmes pas trouver de signe de. tumeur vésicale ni ne péricystite. La prostate était de volume moyen, indolore au toucher. L'explorateur métallique introduit dans la vessie ne peut déceler la présence de calculs. L'uretère était sain et ne présentait rien d'anormal. L'urine recueillie indiquait une élimination normale, elle présentait les caractères suivants : assez riche en urée et en chlorures, elle était colorée continuellement par une assez grande quantité de sang. ”

“ Beaucoup plus rares que les précédentes, elles sont l'apanage presque exclusif du jeune âge; elles ont une évolution quelquefois cavitaire et alors on constate à l'autopsie des signes de rétention rénale, d'autres fois extracavitaires ; elles peuvent alors déterminer des compressions, Histologiquement, ce sont des rhabdomyosarcomes, quelquefois des sarcomes à cellules rondes ou fusiformes. Très malignes, elles donnent fréquemment naissance à des propagations à distance, reproduisant le type de la néoplasie primitive. ”

“ Aussi, en dépit de la rareté de l'affection, mais s'appuyant sur les caractères de l'hématurie, les signes d'hématonéphrose intermittente, l'absence de pus dans les urines, l'état général assez bon, le professeur Escat porta le diagnostic de tumeur du bassinet à évolution lente, de forme sans doute papillomateuse, à cause même de la lenteur de cette évolution:
Devant ce diagnostic, une intervention fut décidée et, le 28 avril 1909, M. le professeur Escal opérait le malade. ”

“ On devra y penser toutes les fois que l'on se trouvera en présence d'une rétention rénale de cause obscure, lorsque, par la cystoscopie, on se rendra compte de la présence de touffes papillaires au niveau du méat urétéral, lorsque, par le cathétérisme urétéral, on recueillera des cellules néoplasiques.
Lorsque le diagnostic sera en suspens, il sera parfois utile de pratiquer une néphrotomie exploratrice ”

“ Les tumeurs rénales peuvent au contraire facilement donner lieu à des erreurs ; dans ce cas, le tableau clinique est souvent semblable avec hématuries, tuméfaction rénale, douleurs ; mais alors la tumeur rénale est constante, l'état général s'altère plus vite.
Les hématuries essentielles peuvent donner lieu à des
— 26 — erreurs, et même Bazy (l) , après néphrectomie et exploration digitale du bassinet, ne put découvrir un papillome de cet organe, crut à une hématurie essentielle, fit une décapsulation du rein et fut obligé de faire une néphrectomie secondaire, l'hématurie ne cessant pas. ”

“ Ces douleurs, cette hémorragie et cet amaigrissement commençant enfin à l'effrayer, il se décide à venir à la consultation des voies urinaires où son admission dans le service de clinique de M. le professeur Escat est résolue. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 12 avril 1909, nous avons longuement examiné le malade.
L'état général du patient nous semble au premier abord relativement bon. C'est un homme robuste et bien constitué. Le seul signe qui puisse déceler une souffrance quelconque de l'organisme est une anémie prononcée et le facies hématurique, l'amaigrissement et une asthénie légère. ”

“ Tandis, en effet, qu'il n'est pas rare de voir dans le cas de papillome, l'état général se maintenir bon pendant cinq et même dix ans, au contraire, s'il s'agit d'épithélioma, la mort est fatale dans un laps de temps de un à cinq ans environ. ”

“ Le mode de propagation diffère essentiellement de celle des papillomes : elle se fait plus souvent par voie lymphatique que par greffe ; et l'on voit fréquemment un envahissement ganglionnaire ou viscéral épithéliomateux. ”

“ B. — La tumeur, lorsqu'elle existe, n'est que rarement constituée par la néoplasie elle-même, sauf dans les cas assez rares de néoplasie mésodermique. Lorsqu'on peut par la palpation la sentir, la masse est constituée par le rein en rétention. Il s'agit non du néoplasme lui-même, mais de l'hématonéphrose ou de l'uronéphrose secondaire. Cette tuméfaction rénale peut manquer au début et même pendant tout le cours de l'affection. On conçoit très bien qu'une néoplasie pyélique petite ne gênant pas la circulation de l'urine, qu'une néoformation extra- ”

“ La résection partielle du bassinet, que l'on peut faire accompagner d'une néphrectomie partielle, satisfait mieux l'esprit. Mais les résultats en sont malheureusement peu encourageants.
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En formule générale, le traitementde choix est la néphrectomie simple ou avec urétérectomie. Cette intervention ne devra être transpéritonéale que lorsqu'on voudra faire une néphro-urétérectomie totale. En général, il vaudra mieux la faire par la voie lombaire.
L'uretère étant supposé sain, il convient de pratiquer une urétérectomie partielle. ”

“ Si nous éprouvons aujourd'hui une douce satisfaction d'être arrivé au terme de nos études, nous sommes aussi particulièrement heureux de pouvoir remercier tous ceux qui s'intéressèrent à, notre éducation médicale. ”

“ Au point de vue de leur structure histologique, mêmes différences ; tantôt ce sont des papillomes avec, en certains points, des infiltrations épithéliales, tantôt ce sont des néoplasies épithéliomateuses cylindriques. ”

“ On n'observe pas dans ce cas de propagation par greffe. Essentiellement malignes, elles donnent souvent naissance à des métastases cancéreuses, origines d'un nouveau foyer de pullulation néoplasique.
Au point de vue de leur structure, ce sont tantôt des
_ 20 — carcinomes alvéolaires, tantôt des épithéliomas-cylindriques et plus rarement pavimenteux. ”