Francisque Durieux

“ Quand le traumatisme date de quelques semaines à quelques mois, et qu’on a l’occasion d’intervenir au niveau de l’uretère coupé, on trouve un conduit englobé dans une masse inflammatoire et des adhé-rences, qu’on peut quelquefois détacher, mais que, le plus souvent, on peut difficilement isoler. Les parois en sont épaisses et enflammées ; la lumière le plus souvent rétrécie ; le bassinet, les calices, le parenchyme rénal plus ou moins profondément infectés. ”

“ Dans l’observation typique' de Legueu, de fîstule uretérale durant depuis deux mois, malgré f’absence de phénomènes inflammatoires et la perméabilité du bout supérieur, il y avait déjà de la dilatation des calices et du bassinet.
Infectieuses : L’infection a pour point de départ les plaies d’entrée ou de sortie du projectile, surtout lorsque celui-ci est un éclat d’obus et qu’il a entraîné avec fui des débris vestimentaires ou autres corps ètrangers. Elle peut être causée par un cathétérisme vésical fait dans de mauvaises conditions d’asepsie pôtir rétention vésicale après le traumatisme. ”

“ Le blessé est revu après plusieurs mois de convalescence ; il perd tonjours un peu d’urine par l’anus ; la plaie sacrée est restée fermée complètement ; la plaie de la fesse droite s’est réouverte il y a six jours ; il en sort un peu d’urine et de pus.
On passe d’emblée dans i’urètre une sonde en gomme n.° 20 très facilement. La vessie ne présente pas de résidu. Au toucher rectal, la prostate a à peu près totalement dis-paru. On ne perçoit pas nettement de fistule urétro-rectaie , toute la région est bien souple. ”

“ On recueille les urines s’écoulant de la fistule fessière et
celles que donne une sonde placée dans l’urètre, et cette récolte se fa'i't dans le même temps. Or, le résultat est schématique conune celui d’une cystoscopie.
Les urines du rein droit (côté malade) sont laiteuses, avec beaucoup d’aibumine ; celles dfu rein gauche sont de couleur de bière, toutes différentes et malgré leur concentration ne donnent aucun clisque d’albumine.
Le 17 juillet. Le malade ayant de la température, régime lacté exclusif.
Le 25 juillet. Cystoscopie. L’uretère gauehe donne une urine de bel aspect. ”

“ Au mois d’août, on examine le blessé à la cystoscopie. On découvre à droite de l’orifice uretéral droit un petit orifice fistulaire dont le cathétérisme ne donne rien. Le cathétérisme de l’uretère droit par son orifice vésical est impossible, la sonde ne progressant pas.
Quelques jours après, on tente de nouveau le cathétérisme uretéral à dlroite ; cette cystoscopie confirme îes résultats de l'examen précédent, mais une sonde introduite dans l’orifice uretéral droit pénètre de nouveau dans la vessie par la fis tuilette. ”

“ Dans robservation de Legueu, citée plus haut, la sonde uretérale rencontra un obstacle à 7 ou 8 centimètres au-dessous du bas-sinet, et une sonde à demeure ne recueillit pas d’urine.
Cete ôpëration doit d’ailleurs être difficile à pra-tiquer dans une ambulanee de l’avant, au milieu de l’affluence des blessés des périodes de combat ; on peut même se demander si, dans ces circonstances, il y a intérêt à faire le cathétérisme, car malgré les plus minutieuses précautions d’asepsie, il y a tou-jours un risque d’infection. ”

“ Cc diagnostic peut ne pas se faire quand il existe de trop grosses lésions concomitantes et que la plaie de ruretère est là par surcroît.
II est quelquefois impossible quand il n’existe aucun signe net de lésion uretérale :
C’est un blessé qui a eu un traumatisme de la région lombaire, ou bien une plaie souvent peu étendue dans les régions lombaire, thoracique infé-
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rieure, abdomiuale, ou même dans une région plus éloignéc. II n’y a pas d’hématome profond, pas d’hematurie, pas d’écouleme'nt d’urine. ”

“ La fistule persista cependant de janvier à mars 1916. On fit alors, au moyen de la sonde uretérale, des lavages du bassinet ; l’écoule-ment d’urine par la fistule s’atténua, disparut, repa-, rut, puis guérit complètement après de nouveaux lavages nitratés du bassinet.
Ces lavages de l’uretère et du bassinet réussissent surtout dans les pyuries d’origine pyelique et ureté-rale survenues suivant le mode ascendant, comme dans le cas précèdent, où il s’agissait d’une lésion uretérale compliquée d’hydropyonéphrose trauma-tique. ”

“ On ne cherche vràiment à faire le diagnostic pré-cis ou une intervention appropriée sur l’uretère que lorsque celui-ci a été blessé seul ou presque seul, et que l’intérêt clinique se concentre sur la fistule uri-naire qui fait suite à sa blessure sans se laisser dis-traire ailleurs.
Dans les traumatismes graves du bassin, l’uretère
juxtavésical peut être déchiré et l’est souvent ”

“ Zaayer a pùblié l’observation d’un enfant de 9 ans qui tomba sur une barrière garnie de pointes de fer. Une des pointes pénétra dans Fabdo-' men et perfora l’uretère gauche. L’urine s’écoulait à la fois dans la cavité péritonéale et au dehors par la plaie d’entrée de l’agent vulnérant. La guérison sur-vint avec la neplirectomie.
Les classiques nc rapportent que deux cas seule-
ment de plaies de l’uretère par armes à feu. ”

“ Diagnostic de sortie : Fistule du bassinet consécutive à plaie par éelat d’obus : néphrectomie.
[texte manquant]
PATHOGÉNIE
Nous passerons rapidement sur le rnode de pro-duction des blessures de l’uretère ; sur la variété, la forme et la force vive des projectiles rnodernes.
La proportion des plaies par balles ou par éclats d’obus est assez difficile à établir ; dans nombre d’observations apportées à la réunion des chefs de centres urologiques, la nature de l’agent vulnérant n’est pas toujours indiquée. ”

“ La laparotomie faite cbez un blessé présentant des symptômes péritonéaux a pu conduire sur une collection urobématique, dont la cause a pu être cbercbée dans une blessure du conduit uretéral.
Après tout ce que nous venons de dire, on voit combien es.t difficile, au moment ou dans lcs pre-miers jours qui suivent le traumatisme, le dia-gnostic d’une blessure de l’uretère. ”

“ L’uretère droit apparaît comme un tout petit point atrophié. Néanmoins, on peut y passer une sonde, mais qui s’arrête à 6 ou 7 centimètres.
Rien ne couile à dlroite. On fait une injection de bleu de méthylène de ce côté pour voir si elle ressort dans son pansement.
Le 26 juillet. Dans le pansement, quelques taches bleues.
Le 27 juilllet. Néphrectomie. On tombe sur un rein gros et ilong, dlfflcile à déeortiquer et à luxer et parsemé à sa surface de nombreux abcès miliaires gros comme des grains de m'il, coimne dans lla néphrite suppurée médicale typique. ”

“ D’après Legueu, l’écoulement d’urine par la plaie n’est pas une indication de traitement immédiat ; cependant un de ses élèves, Lorin, a posé l’indica-tion de la néphrectomie d’urgence dans deux de ces cas ”

“ Sur les conséquences de ce rétrécissement, les opinions sont d ailleurs assez contradictoires, si 1 on en juge d’après une discussion recente à la Sociélè des Chirurgiens des Hôpitaux de Paris. Pour les uns, si le retrecissement est considerable, l’atrophie rénale serait certaine et rapide ; si le rétrécissement est faible, 1 atrophie serait plus
. ”

“ On surveillera les blessés pendant un certain temps ; on prendra régulièrement leur température ; on aura toujours à l’esprit la possibilité de phéno-mènes inflammatoires, de complications infectieu-ses, avec sclérose rénale ou périrénale ”

“ Le 18 mai. Examen Dr JAPIOT. Projectile très mobile dans les mouvements respiratoires (intrapéritonéal) dans l’hypo-condre gauche.
Le 20 mai. Cystostomie. On ne trouve aucune trace appa-rente d© plàie de la vessie que l’on déplisse en grande partie pour l’amener à i’extérieur.
En mettant le doigt dans l’urètre profond, on croit sentir un petit bourgeon charnu, d'irectement sous 1 orifice urétro-
vésical, ce qui induit à penser qu’il y aurait peut-être eu un petit trajet fistuleux de ce côté, mais rien de sûr à ce point de vue. ”

“ C’était là l’origine de rinfiltration qui venait probablement d’une plaie de l’uretère lombaire.
Un drain n° 24 fut passé de ce foyer dans • la fesse, à travers le trou du Jjassin représenté par une fracture esquil-leuse où l’extrémité de l’index pouvait s’engager. Le doigt sentit même une petite esquille pointue qu’on enleva. Le bon drainage était désormais assuré.
Le 20 juin. On enlève des fiLs dle l’incision abdominale et on retire le drain à Ja partie supérieure, le laissant drainer la fosse iliaque.
Le 26 jüin. Le malade commence d’uriner par leg voies'* naturellles. ”

“ Ecoulement d’urine par la plaie, le plus souvent par la plaie d’entrée. Nous trouvons ce signe dans l’observation de Mgr Affre, dans une observation de Legueu : un officier eut le flanc droit traversé d’ar-rière en avant par une balle. II y eut immediatement écoulement d’urine par la plaie lombaire, et cet
écoulement continua pendant dcux mois d’abon-dance égale. ”

“ On libère complètement le rectum à droite, du trajet cicatriciel du projectile et en arrière du trajet fistuleux postérieur opéra-toire. On suture à deux plans lia perforation rectale. Deux mèches ; on ferme partiellement.
L’intervention a duré environ une heure.
Le 9 octobre 1917, pansement par le prof. Rochet- On constate la persistance d’un pont cutané de 2 à 3 cm. réunis-sant rancienne fistuile sacrée de la première opération à la plaie opératoire non complètement cicatrisée. ”

“ MOYKAND. — Contusion de l’abdomen par coup de pied de cbeval. Rupture complèté du rein droit et de l’uretère. Aucune hématurie. Nephrec-tomie transperitonéale. Guérison (Bulletin de la Société de chirur-gie des hôpitaux de Paris, n° 36, 7 octobre 1915) .
NOGUÈS. — De la conduite à tenir en présence des traumatismes du rein dans les ambulances de l’avant. Rapport et discussion (Journal d’urologie, années 1917-1918, tome VII, n° 2) .
POUSSON. — Précis des maladies des voies uyinaires (Collection Testut, Paris, Maloine) .
RICHER. —Les blessures de l’uretre pelvien (Tlièse de Lyon, 1917-1918) . ”