Jean Thibaudet

“ Il y a deux ans, chute sur un piquet de 1 pouce de diamètre et de 6 de long : il pénétre tout entier en arrière de l’anus. Le malade le retire lui-même et voit un peu d’urine s’écouler par la plaie, mais pas de sang; il rentre chez lui sans trop de douleur; durant la nuit, des gaz, des matières fécales passent par l’urèthre; la blessure extérieure guérit en cinq semaines, mais l’urine continue à s’écouler à la fois par le rectum et l’urèthre.
Depuis sept mois, le malade souffre du périnée, la miction est parfois brusquement interrompue, la marche est pénible, il y a de la fièvre, le soir. ”

“ Lorsqu’un individu vient de s’empaler, un des premiers soins du chirurgien sera de faire l'examen de la pièce à conviction, du pieu qui vient de causer l’accident. Il recherchera soigneusement s’il est brisé, s’il en manque quelque partie ; dans le cas où la reconstitution intégrale de l’instrument peut être faite, on peut être sûr qu’il n’en est rien resté dans la vessie. Dans le cas contraire, au premier signe de cystite, d’emblée même, on fera un examen cystoscopique. ”

“ Les jambes lorsqu'elles sont rapprochées l’une de l’autre et allongées, dérobent à peu près complètement la région périnéale aux coups du déhors. Le patient tombant ainsi, les jambes en contact, ne pourrait être blessé qu’en arrière et au-dessus de la région périnéale et le sacrum protégerait sa vessie. D’où cette conclusion que le blessé pour s’empaler, doit tomber à califourchon, les jambes écartées ou encore répliées en avant ; le périnée est alors découvert et vulnérable. ”

“ Quel est la voie suivie par V instrument pour atteindre la vessie?
La pénétration peut se faire :
a) En arrière de F anus. —C’est une constatation rare (Obs. II) , mais intéressante, car alors le rectum est perforé en deux endroits: tout près de l’anus, à la partie postérieure; un peu plus haut, à la partie antérieure; la vessie est alors abordée sur sa face postérieure, entre la prostate et le cul de sac péritonéal, recto-vésical.
b) Dans l'anus même. — Le chemin parcouru est le même que précédemment ; toutefois il n’y a qu’une seule perforation sur la paroi antérieure du rectum (7cas) . ”

“ On constate une pierre très volumineuse, une fistule recto-vésicale à gauche de la ligne médiane. Le malade est placé dans la position de la taille; on passe de forts fils desoie dans la partie postérieure du rectum, de chaque côté, et on fend le rectum jusqu’au coccyx entre les fils qui tendent les deux lèvres de la plaie. L’introduction d’une large valve de Sims, l’action de deux écarteurs latéraux, permettent de faire, de l’oeil et du doigt, une exploration satisfaisante. ”

“ Complication rare dans l’empalement; les plaies, faites le plus souvent par des pieux, des fourches, y sont généralement larges, déclines, l’urine s’échappe sans peine. L’unique cas d’infiltration que nous signalons se rapporte, en effet, à une chute sur une pince étroite et tranchante; la plaie, trop étroite,ne put faire un drainage suffisant de la vessie. ”

“ Si l’on compare cette statistique à celle de Bartels, on voit que les blessures de la vessie par le périnée donnent un pourcentage considérable de fistules persistantes, comparativement aux blessures delà vessie par un autre mécanisme. Il faut l’attribuer aux circonstances où elles se produisent. Les fistules vésico-recto-périnéales sont déclives, longues, anfractueuses, entretenues par l’action irritante des matières fécales, des échardes, des calculs bien plus nombreux qu’en toute autre circonstance. ”

“ Par l’orifice cutané, par l’anus lui-même, on voit sourdre l’urine. C’est sa voie d’échappement toute tracée, après l’accident. Il semble qu il devrait toujours en être ainsi, que l’urine devrait toujours passer par le rectum, puis gagner l’orifice cutané du trajet. Dans quelques cas cependant (Obs. MI) , c’est le phénomène inverse qui se produit, les matières passent dans la vessie, se mélangent à l’urine, apparaissent au méat, fournissant ainsi un précieux
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appoint au diagnostic parfois épineux de la fistule recto-vésicale. ”

“ Le toucher fait constater des corps étrangers. Tout-à-fait en arrière des bourses il existe une ouverture de trente à trente cinq millimètres à bords mâchés. Au spéculum, on constate une perforation rectale et on retire un morceau de bois de dix cent, sur trois cent. Ce corps étranger était logé dans la vessie. Grande quantité d’urine par le rectum et la plaie. La sonde ramène une urine sanglante. Les phénomènes péritonéaux s’accentuent. Mort.
Autopsie. — Péritonite très limitée ; léger exsudât dans le petit bassin. On constate une double perforation de la vessie sur sa face postérieure. ”

“ En avant, il passera entre le bulbe de l’urèthre en avant et le sphincter en arrière, dans le triangle urèthro-rectal ; il arrivera à peu près fatalement sur la prostate qu’il déchirera, pour pénétrer ensuite le bas-fond de la vessie (Obs. VI, XVIII, XXVIII) .
Exceptionnellement, dans un cas très curieux d’ailleurs, (Obs. XXVIII) le piquet ayant pénétré en avant de l’anus, transperça en deux endroits le rectum sur la face antérieure, grâce à l’angle à sommet antérieur que fait cet organe, immédiatement au-dessus du sphincter. ”

“ Nous verrons au pronostic que la péritonite est la seule cause de mort dans les blessures qui nous occupent. On conçoit toute l’importance de cette constatation.
L’intestin lui-même est parfois atteint (deux fois sur sept, Obs. IV. XXVIII) . « La perforation du « vagin et du rectum n’a aucune autre conséquence en « général que d’exposer à la formation d’une fistule,
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« mais la perforation de l’intestin à travers le péri-« toine est très grave car le malade se trouve douce blement exposé à l’infection du péritoine, et par « l'urine, et par les matières fécales » (Pousson) . ”

“ Peut-être est-ce parce que l’instrument s’essuye, en quelque sorte, sur les habits, sur les téguments externes avant de pénétrer les tissus péri-vésicaux, et surtout parce que l’urine de ces blessés n’est pas infectée antérieurement au traumatisme.
CHAPITRE IV
Diagnostic
Lorsque la plaie, extérieure est baignée par burine, il ne saurait y avoir de doute, la vessie est atteinte ; quant au rectum ses lésions sont en général facilement accessibles, au doigt. ”

“ Un homme tomba sur un bras de chaise brisée ; il eut le rectum et Ja vessie transpercés. La mort qui s’ensuivit peut être rapportée à l’issue de l’urine dans le péritoine.
Autre cas. Un homme de 46 ans, en jouant avec un camarade, tomba d’un tas de fagots sur un pieu. Le pieu entrant par l’anus transperça la portion antérieure du rectum et la partie postérieure de la vessie, située immédiatement en arrière de la prostate. ”

“ L’absence d’écoulement de burine par la plaie et par l’urèthre, en même temps, que l’absence de matité vésicale fera redouter la
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péritonite : on s’abstiendra dès lors d’injection vésicale. Au contraire, si l’on est sûr que le péritoine est intact, on pourrait par une injection colorée poussée dans la vessie s’assurer de l’existence d’une fistule vésico-rectale.
Signalons à titre de curiosité une cause d’erreur qui doit être rare : la simulation. Qu'on lise avec un peu d’attention notre dernière observation ; c’est la seule qui ait trait à une femme. ”

“ L’observation IX relate avec un grand soin cette brusque suppression de la miction quelques jours seulement après l'accident. Brusquement, le blessé ne peut plus uriner; la sonde, sans difficulté, ramène l’urine à plein jet; trois ou quatre fois le fait se renouvelle dans l’espace de cinq à six jours; enfin, « après plusieurs heures d’efforts et de souffrance, « une sorte de bouchon est projeté violemment hors « du canal et délivre le malade. C’était un morceau « de drap qui avait pénétré avec le pied de chaise « jusque dans la vessie. » ”

“ Miction. — Toutes les trois heures ou quatre heures, le jour; toutes les deux heures, la nuit.
Douleur. — Surtout marquée à la fin de la miction, qui parfois ne vide pas complètement la vessie.
Urines. — Limpides quand le malade se repose,sinon elles deviennent troubles. S’il va en chemin de fer, en voiture, elles deviennent sanguinolentes.
Vessie.— L’exploration vésicale donne la sensation d’un corps étranger.
Prostate. — La cicatrice de la fistule oblitérée est sensible au-dessus et à droite de la prostate. ”

“ Il importe surtout de ne pas opérer trop tôt, pour laisser le travail de réparation naturelle donner son maximum de cicatrisation ; il ne faut agir que lorsque la fistule est définitivement constituée et n’a plus de tendance à se rétrécir. ”

“ Toutes les observations se rapportent à des hommes, sauf la dernière, et encore s’agit-il probablement d’une vulgaire échappée d’un crayon servant à des manoeuvres de masturbation. Ce fait s’explique aisément par les habitudes respectives des personnes de l’un et l’autre sexe, les hommes étant infiniment plus exposés à ce genre d'accidents que les femmes, du fait même de leurs occupations. ”

“ Signes fonctionnels. — Les douleurs violentes dans la région périnéale avec irradiations dans les lombes, les cuisses, la chute du blessé, les tendances à la syncope. .. etc., n’ont rien de bien spécial; ce sont des symptômes qu’on retrouve dans les blessures de la vessie comme dans la plupart des traumatismes abdominaux.
La miction subit des modifications plus intéres-
santés. ”

“ Traitement. — 25 août 1899.— Première séance de litho-tritie. — Le broiement du calcul, qui a environ 2 cent. 1/2 de diamètre, donne une sensation spéciale, dont on trouve la cause après l’extraction du lithotriteur ; celui-ci a saisi entre ses mors un fragment d’étoffe qui, déplié, a la dimension d’une pièce de 2 fr.. De plus à côté de ces débris, l’évacuation ramène de petits fragments de bois.
La séance de vérification fut, pour circonstances indépendantes de notre volonté retardée juqu’au 4 novembre. Du
reste le malade soulagé ne la jugeait pas indispensable. ”

“ Sur la partie latérale gauche du trigone \ésical on découvre une ouverture dans laquelle apparaît l’extrémité de la compresse introduite par la périnée ; elle admet deux doigts ; on renonce à suturer, on se contente de tamponner fortement. On installe un siphon sus-pubien (de Périer) qui est remplacé, quelques jours après, par une sonde de Pezzer ; sept jours après l’opération il ne s’écoule plus d’urine par le périnée. Au 25e jour, la sonde sus-pubienne est supprimée, on sonde le malade par l’urèthre. ”

“ VIII et XII. L’empalement en effet se faitgénéralement sur un pieu, une fourche de bois ; le corps pèse sur ces objets de tout son poids, les brise dans la plaie en morceaux pointus, irréguliers ; souvent un morceau de pantalon est entraîné dans la vessie et y demeure (3 cas) .
On comprend aisément, par ce simple exposé, que rempalement,plus que tout autre mécanisme, amènera le séjour 'dans la vessie de corps étrangers anfractueux, bien propres à servir de noyaux aux calculs. ”

“ Il va sans dire qu’il faut enlever de suite tout corps étranger susceptible d’entraver la cicatrisation.
3° Comment faut-il opérer ? — Nous ne nous arrêterons pas à la technique opératoire de la suture des bords de la fistule ; on trouvera exposée dans tous les classiques les règles qui régissent actuellement l’avivement la suture de ces fistules.
Ce qui nous intéresse davantage, ce sont les procédés qui tirent leur originalité des circonstances
spéciales au genre de blessures qui nous occupent. ”

“ On est autorisé, de par l’expérience, à se cantonner dans les soins d’antisepsie courante si le drainage se fait bien; on interviendra au contraire pour fermer une fistule
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persistante, débrider une fistule trop étroite qui exposerait à l’infiltration d’urine, enlever un corps étranger qui entretiendrait la fistule, faire une litho-tritie ou une taille. ”

“ On devra chercher soigneusement les moindres signes de péritonite ; c’est la complication la plus redoutable, presque la seule. La petitesse du pouls le ballonement du ventre, la percussion sur les côtés serviront à la dépister. ”

“ L’anus an ive juste sur le corps vulnérant qui l’écarte plus qu'il ne le dée-hire, si bien que, plus tard, on ne trouve à l’extérieur aucune cicatrice révélatrice d’une déchirure quelconque. En un mot l’inspection de la région ne pouvait en rien faire soupçonner un sérieux traumatisme. Cependant la pointe avait pénétré jusque dans la vessie. Le lendemain le malade se présente à l’hôpital avec des symptômes péritonéaux vite écartés d’ailleurs. Plusieurs mois après M. Desgranges, constate une fistule recto-vésicale. ”

“ Pendant la traversée, la cicatrisation de sa fistule vésico-rectale se lait; les urines cessent de passer par le rectum.
28 mai.— Arrivée à Marseille. La défécation est douloureuse, il souffre dans la vessie et l’urèthre.
juin-_ Le malade se fait soigner pour un catarrhe de la vessie; il est amélioré par les lavages vésicaux; il continue à se soigner par le salol, la térébenthine, les bains de siège. ”

“ Celui-ci doit être employé pour déterminer avec précision la nature, le volume, le siège du corps étranger.
S’agit-il d’un fragment d’étoffe ? L’extraction à l’aide du lithotriteur ordinaire ou du lithotriteur-plicateur de Bazy aura raison du corps étranger. ”