René Du Laurens de La Barre

“ Ablation de la vessie, de la prostate, de tout l’urèthre et des testicules. Implantation des deux uretères dans le rectum avec une sonde à bout coupé dans chacun. Les sutures uretérales cèdent, il se forme un cloaque qui s’ouvrent au périnée. Une nouvelle tentative d’implantation dans le rectum ne réussit pas, mais peu à peu la fistule rectale se ferme, et les urines s’évacuent par le périnée. Survie de 5 ans 1/2. Al’autopsie, on trouve un double pyélo-néphrite, des abcès à la partie infé-rérieure des deux uretères. ”

“ Femme de 57 ans se plaignant de douleurs pendant la miction. Les urines contenaient toujours du sang. On a pu constater dans la vessie un polype. Une fois ce polype enlevé, la malade alla mieux quelque temps.Mais des récidives s’étant produites plusieurs fois elïe revînt se faire examiner. Pawlick résolut d’extirper la vessie, ayant reconnu à son intérieur la présence de formation papillaires. II créa d’abord une doublé fistule uretéro-vaginale ; puis dans un second temps, 24 jours après, la vessie fut enlevée, et le vagin abouché à l'urèthre. ”

“ Si on laisse, évoiuer le néo-plasme, les plus graves accidents peuvent éclater d’un instant à l’autre. Les symptômes révélateurs de l’affection, que nous allons énumérer rapidement, prendront une allure de plus en plus inquiétante ”

“ Après curettage et hystérectomie avec uretéro-cystostomie, l’auteur est amené à réséquer toute la vessie. II abouche les deux uretères dans le rectum. Bon résultat. Au bout de quatre mois, la malade ne présentait pas de signes de néphrite ascen-dante.
OBSERVATION VIII (IR PAUCHET, 1907)
(Revue pratique des maladies des organes génito-urinaires, 1908, p. 8) .
Femme, 70 ans. Cystectomie totale pour cancer infiltré de la vessie. Implantation de I uretère droit dans le coecum, de 1 uretère gauche dans le rectum. Morte le cinquième jour. L’anaslomose a bien tenu. ”

“ Les complications, d’ailleurs, ne tardent pas à se manifester, après une évolution souvent insidieuse et sournoise : hémorragies qui épuisent les malades, douleurs parfois intolérables et, phénomène bien fait pour assombrir le tableau : la rétention qui se rencontre très souvent. ”

“ Gela nous fera voir que le chirurgien a le droit de modifier l’implantation normale des uretères et que, si elle a eu des insuccès, cette intervention permet cependant, dans certains cas, de conserver la vie aux malades.
M. le professeur Albarran décrit, à propos de la cystectomie totale chez la femme, deux procédés qui ne nécessitent pas qu’on s’attaque aux pubis . un procédé abdomino-vaginal et un procédé abdo-minal. ”

“ Enfin nous décrirons le manuel opératoire, c’est-à-dire la succession des différents temps dont se com-pose la cystectomie totale, manuel opératoire employé par M. le professeur Pollosson.
Les opérateurs, faisons-le remarquer, sont libres d’agir de deux façons différentes : ils peuvent, dans un premier temps, aboucher les uretères soit à l’in-testin, soit au vagin, soit à la peau ; puis, dans un second temps, enlever la vessie. ”

“ Au point de vue de la forme des néoplasmes, il existe deux variétés : la forme bourgeonnante, et la forme infdtrée. Cette distinction, cependant, importe peu. Dans les deux cas, on a à faire à un véritable cancer, et l’extirpation radicale s’impose.
Ces tumeurs ont un siège variable, d’où dépendra le choix de l’intervention. Nous trouvons dans le traité de M. le professeur Albarran sur les tumeurs de la vessie, le tableau suivant qui permet de se
rendre compte du lieu d’implantation des tumeurs vésicales. ”

“ Le rectum supporte assez bien le contact de l’urine; les faits expérimentaux et clini-ques leprouvent. Le nouveau réservoir que l’on peut vider à volonté et presque aussi continent que la vessie. Les malades ne seront donc pas trop gênés dans leurvie socialeet, en tout cas, moins incommo-dés qu’avec une fistule cutanée qui oblige au port constant d’un appareil ou d’un pansement. Au point de vue fonctionnel, le rectum peut donc suppléer la vessie, et c’est à cause de cela que l’ablation de la vessie est possible. ”

“ La partie qui porte les plaques est introduite dans l’intestin et i’on serre au-dessus les fîls de Ja suture en bourse. Si on enlève alors la tige, la plaque mobile poussée par le ressort vient presser l’intestin au contact de l’uretère. Dans ses expériences sur le cadavre, Boari s’est assuré, en remplissant d’eau l’intestin, que la suture est parfaitement étanche.
Du reste, on peut toujours faire des 'sutures de renfort. Boari a fait, à l’aide de son bouton, six implantations (trois bilatérales, trois unilatérales) uretéro-intestinales, sur des chiens. ”

“ Arrivé au-dessous du péritoine, on décollera avec les doigts ou avec la pointe des ciseaux fermés la vessie de la paroi vaginale. Ge décollement de la paroi postérieure de la vessie est dailleurs plus facile chez la femme que chez rhomme.
Au chapitre qui a trait au manuel opératoire nous décrivons la façon dont M. le professeur Pollosson conduit les différents temps de la cystectomie chez
la femme. ”

“ Le professeur Pollosson a vu la malade, pour la première fois, le o fanvier 1910. Par le toucher vaginal, il a constaté une induration du bas-fond de la vessie, siégeant en arrière de l’urèthre; dans la région du trigone. Cette induration sem-blc avoir une base large comme une pièce de cinq francs, et 1 épaisseur semble être de deux à trois centimètres. Les limites de cette induration sont assez difîuses. L’utérus est perçu mobile en arrière, et la mobilité montre que la tumeur est indépendante de l’utérus. ”

“ M. Albarran fait remarquer que, pendant un cer-tain temps, l’hématurie pourra être le seul symptôme des tumeurs de la vessie ; « ni avant, ni pendant, dit-il, le malade ne souffre, et n’était la présence du sang dans ses urines, il se croirait en bonne santé ».
L’examen des urines ne devra pas être négl 'gé, si l’on veut faire le diagnostic de néoplasme vésical. Les urines, en effet, deviennent troubles ; elles char-rient des éléments figurés, leur quantité peut être augmentée, ou bien, dans d’autres cas, si la tumeur comprime les uretères, le malade mourra d’anurie. ”

“ Ce qui importe, en effet, pour une intervention comme la cystectomie totale, c’est une décision précoce, alors que ie maiade peut encore faire les frais de l’opération. L'’extirpation totale a d’autant plus de chances de réussir qu’on la pratique de bonne heure, iorsqu’on peut enlever tout le mal. ”

“ La greffe uretéro'uréthrale a été essayée expéri-mentalement par Schwartz à la clinique de Bassini. A l’autopsie, il remarqué la formation d une nouvelle vessie aux dépens des parois de 1 uretère.
Albarran a employéchez l’homme la greffe uretéro-uréthrale, avec succès.
A priori, lorsqu il est possible, 1 abouchement des uretéres à l’urèthre devrait être la méthode de choix chez rhomme. Pour pratiqner rabouchement, on attirera les sondes uretérales par l’urèthre, dans l’intérieur d’une sonde uréthralequi assurera 1 écou-lement de l’urine au dehors. ”

“ Section de Turetère droit dans une hystérectomie abdomi-nale ; grefîe dans l’S iliaque; suture de l’uretère par quatre points qui perforent l’intestin ; puis suture en bourse d’en-fouissement peu serrée. Phénomènes d’infection g’rave ; phleg-mon urineux ; fîstule urinaire qui se ferme ; pas de signes appréciables du côté du rein droit. Le rectum a bien toléré les urines ; les mictions rectales sont devenues moins fréquentes. Rien ne prouve qu’il n’y ait pas eu destruction du rein droit. ”

“ Enlever le réservoir urinaire est une tentative hardie et délicate à bien réaliser. Mais comme nous l’avons déjà dit dans notre introduction, c’est une fois la vessie extirpée que se pose le plus grave pro-blème. A ce moment, le chirurgien pourra hésiter, en face du second temps de l’intervention qui con-siste à tenter un nouvel abouchement des uretères. S’ü désire créer une nouvelle vessie, à quel organe devra-t-il s’adresser? K est difficile, évidemment, d’arriver à la perfection et d’indiquer le procédé idéal. ”

“ Malgré tout, sur quatre interventions tentées dans les premiers temps où l’on commença à opérer, nous connaissons deux succès dont on a pu oontrôler les résultats éloignés ; avee une affection aussi grave que le cancer de la vessie, deux guérisons n etaient pas à dédaigner. Elles prouvent que, cliniquement, ropération a le droit d’exister. Ge sont d’ailleurs ces bons résultats qui ont encouragé les cbirurgiens dans cette voie, très hasardeuse à premièie vue. II est évident que la cystectomie totale n’aurait pas tardé à perdre droit de cité si aucun'e tentative n’avait été couronnée de succès. ”

“ La façon la plus commode pour extirper la vessie est de pratiquer rhémisection. M. le professeur Pollosson a employé ce procédé. Une fois l’hémi-section faite, on détache les deux lambeaux droit et gauche ainsi fournis. On les isole d’abord sur les cô-tés d’avec la paroi pelvienne et le releveur dë l’anus; on détruit les adhérences qui existent avec les orga-nes voisins.
La base se dégage sans trop de difficultés ; on . arrive aussi à l’isoler, et l’ablation du lambeau est faite. On répète le même travail sur l’autre moitié de l’organe et on achève l’extirpation totale. ”

“ Les résultats clini-ques de l’abouchement des uretères à la peau des lombes, montrent que la pyélo-néphrite est moins à craindre qu’avec l’abouchement à l’intestin. Malheu-reusement c’est une mesure d’exception ; on ne pourra 1 employer que si Ja section de l’uretère est très haute, et chez la femme l’abouchement du con-duit vecteur de l’urine à la paroi lombaire n’est pas le procédé de choix. ”

“ En effet, le sort des uretères est capital dans l'opération de la cys-tectomie totale; la survie du malade à qui on a en-levé la vessie, n’est possible que si la dérivation du cours des urines est assurée de façon à éviter la ré-tention et l’infection. On sait aujourd’hui, et l’expé-rience clinique le prouve, que l’implantation des uretères, soit à l’intestin, soit au vagin, est compa- ”

“ II ne faut pas hésiter à fixer solide-ment l’uretère à l’intestin, à cause de son petit cali-bre, la désunion des sutures pouvant occasionner une pèritonite et amener la formation d’une fistule urinaire et parfois stercorale à laquellè il est difficile de remédier. ”

“ Lette exploratioii montre que l’infiltration dépasse les limites indiquées par la cystosçopie; qu’elle atteint la ligno médiane, la dépasse un peu en certains points, surtout du côté droit; Qu’elle envahit l’orifîce uretéral droit, et qu’elle avoisine le gauche.
line intervention est décidée. Suivant le plan opératoire, elfe comprendra l'hystérectomie; la dissection des uretères; 1 ouverture de la vessie, et la résection plus ou moins étendue du réservoir vésical en dehors des limiles de la tumeur. ”

“ L^écoulement des urines se fait par le vagin, et pendant la deuxième et la troisième semaine, s éliminent de petits débris sphacéliques du tissu cellulaire du ligament large. L’irritation vulvaire est très pénible pour la malade pendant les premiers temps. ”

“ On pourra y retrouver du pus, du sang, des cellules néoplasiques.
2. Le toucher vaginal, qui révèle une induration du cul-de-sac antérieur, induration fixée en arrière au col, mais débordant en avant et latéralement; les mouvements communiqués à l’utérus dans le sens vertical entraînent le bas-fond vésical.
3. La cystoscopie fournit des renseignements im-portants : On peut constater l’intégrité de la mu-queuse et la présence d’une saillie formée par le bombement de la tumeur qui soulève le bas-fond à
la manière d’une prostate. ”

“ Dix-neuf' suivies de bons résultats.
Noifs ne pouvons pas dire si la survie a êté longue dans tous les cas heureux; elle n’est pas toujours indiquée.
II. — ABOUCHEMENT DES URETÈRES AU VAGIN
Dans certains cas, les opérateurs ont abouché les uretères au vagin. Ghez la femme, la greffe uretéro-vaginale est le procédé de choix. C’est à elle qu’on doit les premiers succès de cystectomie totale. ”

“ En 1888, Pawlick obtint sur une femme un très beau succès. 11 pu^ présenter sa malade deux ans et demi après l’opéra-tion au congrès des chirurgiens allemands. Kümmel tenta aussi l’opération chez la femme, mais sans succès. Kossinski, au cours d’une hystérectomie, pratiqua l’ablation totale de la vessie et obtint une guérison parfaite, malgré ie traumatisme opératoire considérable. Chalot réussit la même opération chez la femme.
Trendelenburg a pratiqué chez un homme une néphrectomie unilatérale suivie de cystectomie. Son
malade guérit. ”

“ Pâ'rfois rextension à la vessie ne se décèle qu’à la laparatomie pai un froncement du pèritoine au niveau du cul-de-sac antérieur. En-fin, l’extension peut être reconnue seulement pen-dant la dissection de l utérus, en avant.
5. Le cathétérisme des uretères peut montrer un défaut de perméabilité ou bien encoi-e déceler en arrière d’une partie rétrécie la rétention d’une
quantité d’urine assez considérable dans l’uretère distendu. ”

“ Dans cetravail, nous nous proposons simplement d’étudier de quelle façon se pose le problème de la cystectomie totale, comment on conduit l’interven-tion et quels résultats on obtient.
Dans ces derniers temps, on s’est occupé beau-coup de cette question de la cystectomie et nous en trouvons l’explication dans les considérations sui-vantes :
Le pronostic des tumeurs de la vessie est très grave.
Le véritable cancer peut tuer le malade par géné-ralisation et cachexie ”

“ On draîne et noue sans trop serrer.
Après deux ou trois jours, si tout va bien, on en-lève le drain et on complète la fermeture de la plaie en nouant ie catgut, sans faire souffrir de nouveau la malade. ”

“ On dispose rextrémité des sondes dans un urinal soigneusement désinfecté et contenant de l’eau phé-niquée. On prend la température plusieurs fois par jour, et on surveille la malade surtout au point de vue de l’écoulement de l’urine. ”