Laparatomie

“ I. -— L’iricision de Pfannenstiel en laparatomie sous-ombilicale peut être définie : la section transversale de fa peau et de l’aponévrose des muscles larges, suivie de la division longitudinale et médiane de l’interstice des droits et du péritoine.
Elle a été faite surtout en vue cle la solidilé de la paroi, de par ce i'ait que les sutures se présentent sur deux lignes pèrpendiculaires l’une à l’autre. Le point de vue esthétique n’est que secondaire.
II. — Cette incision atteint parfaitement son but : chez les nombreuses malades ainsi opérées on n’a jamais vu d’éviscération précoce ”

“ TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.
Exploration intra-abdominale. — Avant de faire aucune manoeuvre intra-abdominale, achevez d'éponger le sang et examinez soigneusement le fover : si l'épiploon ne saigne pas, relevez-le doucement en l'étalant; inspectez de l'oeil et du doigt les anses sous-jacentes, écartez-les et regardez leur mésentère. Si décidément le sang ne vient pas de là, refoulez d'un côté la masse intestinale médiane sous une compresse et voyez si le sang ne sourd pas de la profondeur du flanc, du mésocôlon, du rein, ou, plus haut, de la région hépatique ”

“ La laparotomie exploratrice est d'une innocuité complète dans la plupart des affections de l'abdomen. Souvent même elle a plus qu'une utilité diagnostique ; elle améliore contre toute espérance et sans qu'on puisse trop s'expliquer comment, des maladies : péritonites chroniques, péritonites tuberculeuses, qui sitôt le ventre ouvert, ont été regardées comme inopérables, et où tout le traitement s'est borné à l'incision de la peau. ”

“ La peau s'ulcère, les bourgeons saignent, il y a de la paralysie faciale, par compression' du facial, de la gêne dans la. mastication, de la dysphagie; cela peut évoluer par crises, que ce soit un squirrhe ou un encéphaloïde. Le diagnostic, au début, est assez difficile, puis il s'impose.
Si l'on prend la tumeur au début par la fulguration, on peut espérer un résultat; s'il est trop tard, on ne peut rien.
La chirurgie est impuissante à faire oeuvre utile. Il s'agit là d'enlever tout le tissu malade; c'est laborieux, grave même avec la résection partielle du maxillaire ”

“ La laparotomie consiste à ouvrir largement la cavité abdominale, ainsi qu'on le fait dans l'ovariotomie, à rechercher la cause de l'étranglement et à la supprimer. L'entérotomie a pour but d'ouvrir l'intestin au-dessus du point étranglé, de donner issue aux matières fécales en établissant un anus contre nature, sans se préoccuper de l'agent d'étranglement. La laparotomie s'attaque à la cause, l'entérotomie vise l'effet; l'une combat la lésion, l'autre le symptôme; la laparotomie cherche la guérison radicale, l'entérotomie n'est qu'un expédient. ”

“ D'abord, on ne doit pas oublier que toutes les fois qu'on ouvre un abdomen pour la seconde fois, si l'on veut être garanti contre toutes les surprises qui vous attendent, il faut avoir une voie très large, il faut voir clair partout, Si cela est vrai des laparotomies faites dans les circonstances plus simples, à plus forte raison, dans ces cas où on va rencontrer le résultat d'inflammations et d'irritations graves, on trouvera des adhérences de toutes formes. ”

“ Ainsi donc, pas d'anatomie normale ou pathologique et point de bonne chirurgie possible. — Pour remettre un membre luxé ou fracturé, pour amputer un membre à l'endroit convenable, pour enlever une tumeur placée près des gros vaisseaux, pour ouvrir une collection liquide profonde, pour établir les indications chirurgicales, etc., il est évident que celui qui connaît, par de nombreuses dissections, la texture des parties et la nature des lésions organiques, pourra opérer dans des conditions de succès que n'aura pas le médecin peu familiarisé avec les choses anatomiques. ”

“ Chaque fois qu’il existe de bonne heure des signes d’épanchement intra-péritonéal, chaque fois qu’on décè-lera dans la partie supérieure gauche de l’abdomen une zone de matité fixe et invariable, on doit pratiquer la laparotomie ; c’est la seule conduite à tenir en raison de la gravité des ruptures de la rate abandonnées à elles-mêmes. Après que la période de shock sera passée, avant même si l’hémorrâgie paraît considérable, nous ouvri-rons l’abdomen et nous ferons l’hémostase. ”

“ En résumé, au début, dans les cas rares où le diagnostic peut être porté, intervention variable suivant la nature de l'obstacle; sinon, la laparotomie exploratrice, pouvant aboutir à la levée de l'obstacle ou à l'anus artificiel, si l'obstacle ne peut être découvert. Dans les cas où le chirurgien n'est appelé
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que tardivement, où l'état général est trop grave pour que la laparotomie puisse être tentée, on pratiquera l'anus artificiel.
Lorsque l'occlusion est chronique, sa cause est en général facile à reconnaître ”

“ LA LAPAROTOMIE DANS L'OCCLUSION INTESTINALE.
plexe de l'iléus, il faut compter avec les erreurs, et les prévoir, pour qu'elles ne dégénèrent, pas en déroutes, et qu'on soit prêt à tirer de toutes les situations le meilleur parti possible.
Donc, au lieu d'une des formes ordinaires de l'occlusion aiguë, vous trouvez un cancer, cancer de l'intestin grêle encore circonscrit et mobile, cancer de l'anse iléo-caecale, adhérent et diffusé au loin dans le mésentère, cancers du petit bassin, de la vésicule biliaire, etc., englobant et obturant telle ou telle portion de l'intestin. Que faire? ”

“ CURE RADICALE. — Incision elliptique, circonscrivant la tumeur et intéressant la peau, puis le tissu cellulaire souscutané; reconnaître, à droite, le muscle droit, inciser la paroi antérieure de sa gaine, récliner le muscle en dehors; inciser la paroi postérieure de la gaine et le péritoine; on incise alors de dehors en dedans l'anneau ombilical, on entre dans le sac herniaire par son collet et on libère les anses intestinales lorsque la hernie en contient; l'épiploon adhère au collet et au sac, formant des loges dans lesquelles l'intestin peut aussi
être adhérent ”

“ S'il y a hypothermie, shock, relever le pouls par les injections de caféine, de spartéine, d'éther, de sérum artificiel.
Si les signes de perforation d'un viscère sont nets, intervenir tout de suite par la laparotomie.
Si ces signes ne sont pas nets, qu'on craigne des lésions graves, pratiquer une laparotomie exploratrice, qui sera, au besoin, curatrice.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Endormir à l'éther qui soutient le pouls. Asepsie rigoureuse. Incision médiane. Examiner successivement l'intestin et les viscères jusqu'à trouver la lésion causale des accidents. ”

“ Le stylet est insuffisant, il est bon de lui préférer le bistouri qui débride, plan par plan, la paroi, arrive au péritoine, suit le trajet traumatique, et ouvre la séreuse si elle est atteinte. Dans ce cas vous ferez une laparotomie médiane, elle donnera plus de jour, car il y à beaucoup de chances pour que vous ayez à intervenir sur l' intestin. Il est facile de le soupçonner suivant la situation de la plaie, la présence de matières dans le ventre, le mélaena, le vomissement de sang... ”

“ Dans l’occlusion aiguë par bride ou coudure, que le diagnostic soit fait ou non, c’est à la laparotomie qu’il faut recourir.
Si on soupçonne la nature paralytique de l’iléus, on essaiera, sans s’y attarder, les moyens médicaux, puis, comme le diagnostic véritable n’est jamais assuré, on fera la laparotomie suivie de l’anus artificiel. Elle assure le diagnostic et donne de bons résultats. ”

“ « La laparotomie, ajoute-t-il plus loin, me paraît, bien entendu, l’opération de choix, à la condition que le degré de ballonnement du ventre et l’état général du malade rendent possible et supportable cette intervention. »
Si le cancer est absolument latent, faut-il aller à sa recherche ? M. Quénu indique quelques règles. Vers le neuvième ou dixième jour de l’occlusion, l’anus contre nature est de rigueur, sans grande laparotomie. ”

“ Il est divisé en deux parties : l'une qui traite des maladies de la chair ; l'autre des maladies des os. C'est la marche suivie jusque-là par tous les auteurs qui ont écrit spécialement sur la chirurgie. Il parle d'abord : De la cautérisation au fer rouge de la peau jusqu'à l'os sur le sommet du crâne, dans les ophthalmies, dans les dyspnées et dans l'éléphantiasis ; De l'hydrocéphalie qui comprend à tort : les céphalématomes guérissables par incision et l'hydrocéphalie intracrànienne qu'il conseille de ne pas opérer; De l'artériotomie auriculaire dans les ophthalmies chroniques et l'épilepsie ”

“ Les maladies de l'un réagissent sur l'autre, et leur histoire pathologique se complique mutuellement, c'est la portion inenlevable pour la chirurgie, du moins avec quelques chances de succès à l'heure actuelle. ”

“ En somme, on doit reconnaître que, si l'abstention est souvent inacceptable et si la laparotomie est souvent seule susceptible de sauver le blessé, la clinique ne perd pas ses droits et c'est elle, en dernier ressort, qui doit prendre la décision.
L'incision sus-pubienne et le drainage. — Nous avons vu que la plupart des chirurgiens, même convaincus de l'excellence de la laparotomie dans les plaies pénétrantes del'abdomen, n'accepteraient cette
intervention que si elle pouvait se faire dans des conditions de milieu suffisamment favorables. ”

“ Dans les cas qui nous occupent où le siège de l’abcès est des plus difficile à préciser, une laparotomie préalable permettra tout d’abord de se rendre compte de l’aspect du foie et d’éloigner l’hypothèse de cancer ou d’angiocholite. Des ponctions successives avec un trocart permettront de tomber sur le foyer purulent et serviront ainsi d’indication au lieu de l’incision. Il est des cas cependant où le pus se dérobe à l’opérateur. ”

“ Ne soignez que les complications. Le corps étranger ne doit pas être recherché pour lui-même, le résultat des investigations, fût-il parfait, ne vaudrait pas les risques d'une laparotomie ou d'une thoracotomie. En somme, comportez-vous schématiquement ainsi : pour le thorax, ne faites rien d'abord, attendez et intervenez en cas d'aggravation; pour l'abdomen, n'attendez pas, opérez. Les indications sont exposées page 169 pour les plaies de poitrine, et page 172 pour les plaies de l'abdomen. ”

“ Cette torsion est assez facile à soupçonner lorsqu'on connaît la présence du kyste. Les symptômes sont ceux d'une péritonite; la tumeur accroît rapidement son volume ; La douleur est très Vive. Lorsqu'on ignore l'existence du kyste, les accidents peuvent faire penser à des coliques quelconques appendiculaires hépatiques, néphrétiques, etc., à un étranglement interne, etc
La laparotomie est le seul traitement à imposer. En attendant que tout soit prêt, mettez sur le ventre de la malade de la glace, faites-lui du sérum et des injections d'huile camphrée, de caféine, etc. ”

“ Par la laparotomie, on découvre l'anse sur laquelle siège l'anus artificiel ; on la détache de la paroi abdominale, et, suivant les cas, on pratique soit une simple suture au niveau de l'orifice que porte l'anse ainsi détachée, soit la résection d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin. Le trajet qui reste dans la paroi est naturellement nettoyé avec soin; il guérit comme une plaie simple. (Julliard, Billroth, Bouilly, etc.) ”

“ Seringue de Pravaz.
Quelques pinces à forcipressure.
Ciseaux droits et courbes.
Aiguille de Beverdin. Objets divers:
Fils de soie, de catgut.
Fil d'argent.
(1) Nous avons surtont en vue les procédés simples de traitement, celui du trocart (Verneuil) par exemple : pour les procédés sanglants qui sont de véritables laparotomies, voyez Laparotomie eccploratrice pour tumeur, tant pour la préparation des instruments que pour les soins préliminaires et consécutifs. Dans ces cas d'ailleurs, il faudra consulter le chirurgien pour prévoir les cas difficiles (méthode transpleurale, etc.) . ”

“ GÔTZE préfère opérer dans la région gauche de
(1) Étymologiquement, la laparotomie signifie incision du flanc.
l'abdomen : l'incision part de la mamelle, et suit la direction de la veine mammaire gauche, à trois travers de doigt en dehors de celle-ci, sur une longueur de 35 - 40 cm. On divise ainsi la peau, la tunique abdominale, l'aponévrose des muscles obliques et le grand droit de l'abdomen; puis on incise le transverse de l'abdomen et le péritoine suivant une direction perpendiculaire à la première incision; de façon à figurer une croix. ”

“ Quoi qu'il en soit, on n'oubliera pas que les dangers d'une laparotomie ne se mesurent pas à la longueur de l'incision, que, d'autre part, en ouvrant une étroite fenêtre, on courra le risque de méconnaître certaines lésions bas ou profondément situées, et qu'on sera presque toujours amené, si l'on ne trouve rien à l'ouverture du péritoine et qu'on veuille faire une exploration sérieuse, à élargir la « boutonnière » et à faire, en somme, une véritable laparotomie exploratrice. ”

“ Sur l'abdomen fermé, les déplacements sont peu importants. On s'en rend compte dans une laparotomie, lorsqu'on observe les anses grêles à trnvers le péritoine non encore incisé. La radioscopie le montre d'une façon plus nette encore, comme nous le verrons plus loin. Ce que l'on constate, c'est un déplacement en masse de tout le paquet intestinal, ou pour mieux dire de la presque totalité des viscères qui suit l'action de la pesanteur, remonte vers le diaphragme en position inverse, tombe à droite ou à gauche si le sujet se couche sur le côté droit ou sur le côté gauche. ”

“ On ne peut songer à faire utilement l'ablation du néoplasme que si la tumeur est mobile, petite et unique; ces conditions ne se présentent qu'au début du mal ; il est donc urgent de faire un diagnostic aussi précoce que possible.
Le moyen de diagnostic par excellence du cancer au début est la laparotomie exploratrice ”

“ Si au contraire la laparotomie est pratiquée deux jours seulement après le début des accidents, le'malade a les plus grandes chances de guérison, à moins qu’il ne s’agisse d’occlusion à marche très rapide; et dans ce cas il est permis de se demander si l’anus artificiel aurait sauvé le malade. ”

“ Nous affirmons dès maintenant que la laparotomie est l’opération de choix, la cplpotomie demeurant une ôpération d’exception; mais, comme l’ab-solutisme ne doit pas exister en matière médicale, nous soutenons aussi que la çolpotomie doit être maintenue, car elle a ses indications.
La malade étant endormie à l’éther, qui est l’anesthé-sique df choix dans le cas qui nous occupe, on pratiquera une incision longitudinale sous-omhilicale, qui, en cas de tumeur, dépassera largement cette dernière. Une fois la paroi ouverte, le grand épiploon se présente ”