Louis Micaud

“ Cette tumeur prolabée dans le bassin est libre, sans aucune adhérence. On essaie de l’attirer entre les lèvres de la plaie, mais on rencontre une résistance qui ne provient pas du méso qui est large, mais du segment intestinal sous-jacent qui se tend à la façon d’une corde pendant les tractions. II est bien évident que, si on résèque l’anse malade, le bout inférieur sera trop profondément situé pourqu’on puisse le suturer au bout supérieur commodément, c’est-à-dire faire une bonne suture et protéger le péritoine voisin contre toutes les souil-lures. ”

“ Pour remédier à des accidents immédiatement graves, et s’entourer des conditions les plus favorables, on ne se préoccupera nullement du devenir de l’anus artificiel et de la formation d’un éperon. Nous proposons en un mot, dans ces cas, d’employer la méthode décrite par le docteur Moyroud (loco citato') , inspirée de celle de M. Desguin et imaginée par le docteur Duchamp. ”

“ A-t-on afïàire à un cancer bien diagnostiqué, chez un individu en bon état, c’est la laparotomie immédiate, la résection large et idéale qui s’impose. Le sujet est-il, au contraire, en état d’occlusion grave, que le diagnostic de la tumeur soit ou non cerlain, iJ y a lieu de temporiser avec la tumeur, d’agir de suite au-dessus de l’obstacle, en créant un anus artificiel; dans cerlains cas, d’attirer la tumeur très mobile à Ja peau, et de Ja laisser en dehors de la ligne d’incision. ”

“ Quant à la première tumeur, elle appartient au colon iliaque, et elle présente quelques adhérences profondes, qui rendent l’intervention difficile et exigent beaucoup de jour. Une seconde incision du côté gauche perpendiculaire àlapremière est faite. On résèque l’intestin entre deux pinces et l’on fait une suture circulaire. Pas de draînage.
Mort en trois jours par péritonite.
M. Imbert attribue la mort à l’infection dupéritoine au cours de Lintervention, la tumeur étant adhérente et l’anse n’ayant pu être amenée au dehors. ”

“ Le grand avantage que nous voyons dans le houton, c’est d’aller vite, de diminuer les chances de la souillure péritonéale par des manipulations répétées ou trop longues, et de ménager, par conséquent, aussi bien la séreuse que Fétat général du malade, souvent fort précaire. II se recom-mande aux jeunes chirurgiens ne pouvant avoir une grande expérience de la suture intestinale. Enfin, les sutures déchirant parfois un intestin trop mince ou trop fragile, il est toujours bon d’en avoir un sous la main. ”

“ L’issue est dans tous les cas identique ; si le chirurgien n’a pas été prévenu assez tôt ou si la tumeur a été aban-
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donnée à elle-même, l’intervention finira par s’imposer. Après une série de crises d’obstruction légère, les symp-tômes d’une grande occlusion pourront s’installer peu à peu, s’aggraver à la longue et devenir enfin si inquiétants qu’on sera obligé, au moins momentanément, de s’en tenir à une opération de nécessité : la création d’un anus arlificiel immédiatement pratiquée. ”

“ Toute laquestion est là, et nous n’avons pas plus le droit de laisser mourir un cancéreux sous prétexte qu’il pourra succomber à notre intervention, que nousn’avons le droit de laisser mourir une malade atteinte de péritonite, sans essayer de la sauver, même au prix d’une intervention qui peut la laisser morte sur la table d’opéralion. Le cancer est une maladie locale et qui ne peut guérir que par une opé-ration locale... ”

“ La présence d’une obstruction semble laisser long-temps le malade dans un état relativement satisfaisant. Tandis qu’un rétrécissement de l’intestin grêle peut amener en quelques heures des symptômes péritonéaux redoutables, un squirrbe de l’S iliaque resserrant la lumière intestinale^ même d’une façon aiguë, sera compatible pen-dant de longues journées avec un état général et même avec un état local d’une gravité non immédiate. ”

“ L’anse sigmoïde est al'ors saisie£en un point quelconque. On l’attire peu à peu au dehors en la déroulant de façon à extérioriser la parlie de l’intestin qui avoisinele cancer. Le tout est laissé en place, maintenu par une mèche de gaze iodoformée roulée qui chevauche la plaie culanée à travers le mésenlère.
Si les phénomènes d’obstruction sont très marqués, on procèdera comme nous Pavons indiqué au chapitre précé-dent, en ponctionnant le colon au bout d’un temps varié et en créant un véritable anus artificiel, immédiatement au-dessus de la néoplasie. ”

“ Quel doit être le devenir de l’anus artificiel dans le can-cer de l’S iliaque? Nous l’avons répété déjà plusieurs fois, les interventions radicales s’offrent là sous des auspices trop parliculièrement favorables pour limiter le rôle du chirurgien. L’anus iliaque ne doit être qu’une façon de préparer le malade, de le rendre apte à supporter une enté-rectornie conséculive qui le débarrassera de sa tumeur cancéreuse. ”

“ Les lavements ne donnant aucun résultat, une laparotomie mé-diane exploratrice est pratiquée le 24 juillet. On trouve, sur l’S iliaque, un cancer, cause de l’occlusion. On l’amène à la paroi, sans grande difficulté, en même temps que la partie de l’intestin attenante, et on la fixe suivant le procédé décrit pour la première fois par Marsh en 1890, en passant une tige de verre à travers le mésocolon. Le lendemain, petite incision au-dessus du point rétréci, pour donner issue aux matières et aux gaz. Le 31 juillet, la totalité de l’anse prolabée est enlevée authermocautère. ”

“ L’intestin a-t-il au contraire un rétrécissement assez pérméable, il est abandonné à lui-même un nombre de jours variable jusqu’à ce que des adhérences solides se soient constituées entre lui-même et les tissus voisins. ”

“ On trouve rapidement le siège de l’obstruction causéepar une tumeur de l’S iliaque. A ce niveau, l’intestin paraît étranglé, comme si on avait jeté sur luiune ligature. Le calibre de l’intestin est au niveau delatumeur, inférieur au calibre des portions voisines. La tumeur n’estpas adhérente ; son méso est assez long pour qu’on puisse attirer l’anse malade et l’extérioriser en quelque sorte. On constate qu’il n’y a pas de ganglions mésentériques appréciables. ”

“ Dans le cas de M. le docteur Gouilloud, la tumeur avait le volume d’une petite pomme; dans celui de M. le docteur Imbert, elle était assez volumineuse pour être nettement sentie par la palpation à travers les parois abdominales.
L'étude du méso-colon iliaque n’est pas sans une certaine importance. Qu’il soit court et peu mobile, il rend impossible, ou difficile, voire dangereuse la manoeuvre qui consiste à attirer l’anse pelvienne dans notre procédô d’exceplion. Assez souvent et assez long-temps, le méso conser
e ses caractères de souplesse ”

“ Ces chances diminuent à mesure que les parties à suturer sont plus profondes ; elles deviennent faibles quand la suture doit se faire à une certaine profondeur. Cette proposition doit être évidente pour tous ceux qui, habitués à la chirurgie viscérale, savent avec quel soin-minutieux les sutures doivent être pra-tiquées.
Dans notre cas, le siège de la tumeur sur la partie terminale de l’S iliaque et la résistance à la traction du segment intesti-nal sous-jacent à la tumeur forçaient l’opérateur à suturer l’intestin en pleine cavité abdominale et presque dans le pelvis ”

“ En examinant ce que l'on peut faire. on s’aperçoit qu’en attirant la tumeur le plus qu’on le peut, sans déchirer l’in-testin, on peut l’approcher de la paroi abdominale, à gauche, un peu en dedans de l’épine iliaque. ”

“ Quénu répond à la question. Si le diagnoslic est très nette-ment fait et qu’on sache avoir affaire à un cancer de l’S iliaque, la laparotomie latérale dans la fosse iliaque gauche peut rendre des services. Le plus souvent, on fera une incision médiane. Celle-ci, à condition qu’elle soit assez grande, est admirablement pratique : elle permet d’explo-rer très attentivement le contenu de rabdomen et toute PS iliaque ; d’autre part, elle ne s’oppose pas à une inter-vention active, au deuxième temps de l’opération le plus délicat, consistant dans la résection de l’anse malade. ”

“ En général, on ne perd pas de vue la notion de malignité qui s'attache à toute tumeur, meme torpide en apparence, même bien limitée, parfaitement mobile et indemne de toute marque de généralisation et de propagation.
M. Goullioud fait remarquer que le cancer de l’S ilia-que débute souvent par la .muqueuse et s’y localise long-temps, que les ganglions sont peu nombreux et faciles à enlever, que la nature de ce cancer est presque toujours squirrheuse, à tendance atrophiqué, et par là mème peu expansive, que l’intestin reste, parsuite, longtemps mobi-lisable. ”

“ N’était-ce pas le cas de recourir à l’expo-sition de la tumeur, puisque, avec quelques tractions pruden-tes, on pouvait l’obtenir ?
L'exposition, tout en ayant les défauts que nous avons signalés, a pour elle le grand avantage d’être d’une innocuité à peu près absolue. Attirer au dehors une anse intestinale porteur ou non d’un néoplasme, la maintenir par un rouleau de gaze traversantle méso et ne l’ouvrir que lorsque les adhé-rences protectrices du périloine sont établies, est une opéra-tion d une grande bénignité. ”

“ Le cancer de PS iliaque n’est plus une néoplasie banale dont Pétude se confond avec celles des tumeurs du gros intestin, indépendamment de leur siège. II s’est peu à peu et nettementindividualisé à la suite des recherches de nos devanciers. ”

“ En général, on tente immédiatement la cure radicale de cet anus, en anaslomo-sant les deux bouts directement. Rien de constant à cet égard. On peut voir, en effet, dans notre observation, qu’on s’en est tenu d’abord à la simple installation de Fanus artificiel. Qu’il soit abandonné à lui-même direc-tement ou qu’il se forme plus tard par suile de la rupture de l’anastomose intestinale, l’anus artificiel est ici extrê-mement rebelle. Aussi après un délaiordinairement court, le malade réclame et le chirurgien pourra décider une nouvelle intervenfion puremenl autoplastique. ”

“ La tumeur sur une coupe représente un anneau circulaire de o centimètres de longueur, déterminant à sa partie centrale un rétrécissement admettant toutauplus une sonde cannelée de moyen volume. La partie rétrécie a 2 centimètres de longueur; le néoplasme a 1 centimètre d’épaisseur à sa partie moyenne. II s’efïîle un peu à ses extrémités ; il paraît occuper toute l’épaisseur des tuniques intestinales qu’on ne distingue plus à un examen macroscopique. Son aspect est celui du squirrhe. ”

“ Yolontiers, nous énoncerions ce paradoxe médical que nous a expliquéM. Duchamp : il faut purger le cancéreux de l’S iliaque avec de ropium. L’opium, à petites doses espacées, diminue les contractions intestinales habituelles dans notre cas, et permet aux matières de filtrer peu à peu à travers rorifice ménagé par le squirrhe, sans danger pour le malade. Ajoutons que Phuile de ricin, à doses modérées, pourra rendre quelques services; G’est le moins dangereux des purgatifs. ”

“ Comme on a pu le voir, par la lecture de nos ooser-vations, le procédé de Texposition est un procédé spécial de réseclion tardive en deux ou plusieurs temps de 1 S iliaque cancéreuse ; quelquefois, il a été praliqué plus haut que le colon pelvien, sur le gros intestin.
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II consisle essentiellement dans la manoeuvre suivante : luxer la tumeur cancéreuse avec l’anse qui la porte, en dehors de la paroi abdominale, l’exposer à ce niveau, et attendre que des adhérences assez solides se soient conslituées, avant de réséquer la portion d’intestin malade. ”

“ On est frappé ici de la bénignité du cancer de l’S iliaque ; mais il faut se rappeler qu’un grand nombre ont été opérés par exposition, ce qui implique une tumeur pelite et mobile. De plus, ce qui fait une partie de sa gravité, c’est 1 oc-clusion qui l’accompagne si souvent ”

“ On voit en effet qu on tenle en vain la suture immédiate de ces deux bouts; toujours l’aboulissant est un anus artifîciel vrai, ou une fistule d’importance variable. II esl donc probable que l’intestin se trouve par le fail dans des conditions de moindre opérabililé. Les essais de reslauralion s’imposent d ailleurs latalement. Ils consliluent loujours un ennui grave pour le malade et ne sont pas loujours sans danger. Quelquefois même, ils pourronl enlraîner la mort qui n’esl plus dans ce cas fonction de la néoplasie, mais d’une péritonite aiguë surajoulée. ”

“ Perte de l’appétit, vomissements : ceux-ci ont été féca-loïdes ces jours derniers. Les lavements n’ont produit aucune amélioration. Jamais de sang dans les selles.
Le ventre se ballonnant de plus en plus et devenant de plus en plus douloureux, la malade entre le 24 juin 1892 à l’hôpital : langue sèche, pouls petit, irrégulier, angoisse, facies grippé ; ventre modérément gonflé. Borborygimes et péristaltisme. Submatité à la percussion dans les flancs ; pas de fluctuation ; sensibilité et ballonnement plus marqués à gauche. Utérus mobile. Aucune tumeur perceptible. ”

“ La tumeur est petite, s’atrophie le plussouvent surplace. D’habilude, il n’y a pas de gan-glions danslemésentère. Quandils existent, ces ganglions
néoplasiques sont peu nombreux, bien limilés, ont une allure torpide, répètent en un mot les caractères de la tumeur primitive.
Dans le cas d’Edmunds, où on s’est contenté d’enlever deux ganglions volumineux sorlis avec le mésenlère, sans recbercher profondément d’aulres traces de généralisation, le maiide se portait encore très bien, plus de trois ans après l’opéralion. ”

“ L’entéro-cinastomosesimple,oumêmel’entéro-anaslomose avec exclusion n’est pas un procédé de choix, puisqu’elle abandonne dans l’organisme une tumeur maligne qui peut continuer à évoluer pour son propre compte, une tumeur qui, malgré ses caractères de bénignité relative, maigré ses tendances peu envahissantes, finira, sans aucun doute, par causer des dègâts, in situ et à distance, d’une gravité exceptionnelle. ”

“ En réalité, cette difficulté opératôire n existe que pour la portion pelvienne de l’S iliaque, elleest par suite plutôt théorique, car le cancer de cette partie de fintestin a souvent des analogies anatomiques avec le cancer du rectum, et c’est plutôt vers le rectum qu ilatendance àse propager. La résection idéale se complique toujouis alois de manoeuvres particulières, duesaux caractèreseux-mêmes de la tumeur, qui ajoutent encore à la difficulté d inter-venir dans le fond du pelvis, et qui en font une inter-vention à part. ”

“ L’opération achevée, on voit Lanse herniée portant à son centre la petite tumeur de chaque côté de laquelle sont 3 à 4 centimètres d’intestin sain. La paroi abdominale est dépri-mée au niveau de la hernie.
Suitesopératoires —Quelques vomissements au début. — Pas de température. — Le lendemain coliques très vives que l’on combat avec des piqûres de morphine. On attend quarante-huit heures pour ouvrir l’intestin afm de laisser bien le temps aux adhérences de se former. L’ouverture est faite authermo-cautère sur la convexité de l’anse, au-dessus du néoplasme. ”

“ Le plus souvent, le cancer de LS iliaqueest un squirrhe annulaire à tendance scléreuse et atrophique. L’anse malade en mains, il semble qu’on ait cà ce niveau posé et serré une véritable ligature. Sous le doigl, la tumeur résiste, donne la sensation d’une petite masse dure et fibreuse. ”