Dominique Chardon

“ Le plus ordinairement, les lésions ne se cantonnent pas au pourtour de la lésion. L’infection ganglionnaire est la règle et survient dès le début. C’est la une complication dont l’importance est énorme, car une intervention qui ne veut pus seulement être palliative doit comprendre l’extraction aussi complète que possible des ganglions infectés.
L’opération qui fait le sujet de notre travail s’applique surtout aux cancers de l’ampoule. C’est d’ailleurs, parmi les lésions du rectum qui nécessitent une intervention radicale, de beaucoup la plus fréquente. ”

“ Dans quelques rares cas, on peut se trouver en présence d’un néoplasme en réalité peu étendu et limité, mais qui a néanmoins gravement altéré l’état général du sujet : les pertes de sang, l’état dyspeptique créé par l’obstacle, le mauvais fonctionnement des émonctoires, et en particulier du foie et du rein mettent le patient dans de très mauvaises conditions pour résister à une opération bénigne en elle-même, mais qui expose cependant à des accidents d’infection sinon immédiats, du moins secondaires. ”

“ Le médecin soucieux de l’intérêt et de l’avenir de ses malades devra, en présence d’un sujet qui se plaint des troubles de la défécation, porter toute son attention sur l’examen du rectum ; et, s’ilse trouve en présence d’une tumeur quelconque, même de nature indéfinie, il ne doit point perdre un temps précieux à user d’un traitement palliatif.
Plus le malade attendra, plus les chances d'une intervention bénigne et utile dans ses résultats diminueront. ”

“ Ainsi que nous l’avons déjà dit, tous les bénéfices que peut procurer la cure radicale à un malade atteint d’un cancer du rectum sont parfois bien diminués par les énormes délabrements nécessités par une semblable opération.
A première vue, 1 exérèse du néoplasme à travers l’anus dilaté, c’est-à-dire une intervention relativement bénigne, permettant le libre fonctionnement du sphincter, ne nécessitant ni résection osseuse ni de grands délabrements, paraît l’opération idéale. ”

“ « Vivre avec un cancer ano-rectal ou avec un anus artificiel, cela consiste simplement à ne pas être mort. »
Kraske, dans un récent article où ilrépond aux objections de quelques chirurgiens allemands, Wiesinger, Witzel, préconisant à outrance l’amputation totale du rectum, ajoute : « Je suis obligé de dire que le chirurgien qui, dans un cas de cancer du rectum, enlève au malade un sphincter indemne, lui vole ainsi un organe important, et commet une injustice et un péché contre
le premier commandement de la médecine opératoire. » ”

“ Telle est, dans ses grandes lignes, la marche à suivre lorsqu’on se trouve en présence d’une tumeur cancéreuse du rectum, répondant aux conditions voulues.
Lorsqu’il s’agit d’une tumeur bénigne ou d’un rétrécissement, le manuel opératoire est identique. Le plus souvent, la tâche sera plus aisée, car la portion intestinale à réséquer, plus libres d’adhérences fera plus facilement hernie à travers l’anus dilaté.
Assez souvent d’ailleurs, il ne sera pas nécessaire de faire une résection complète du tube intestinale, une résection partielle sera suffisante. ”

“ Assurément le diagnostic de la mobilité de la tumeur étant souvent difficile, le praticien pourra se trouver, contre son attente, en présence d’une masse néoplasique déjà fixée, et qui s’abaisse difficilement.
On pourra alors modifier l’acte opératoire, ainsi que l’a fait M. le docteur Molin, chez un malade dont nous relatons l’observation. Dans ce cas, le rectum se trouvant très adhérent à la loge rétro-rectale; M. Molin, fait alors une grande incision praesacrée en passant en dehors du rectum ; le décollement peut alors se faire sans encombre. ”

“ III. Le résultat fonctionnel de ce procédé opératoire
est infiniment supérieur à ceux actuellement employés, car les malades ne sont pas, à la suite de cette intervention, condamnés à l’infirmité créée par l’incontinence des matières fécales.
IV. Ce procédé permet l’ablation des ganglions sacrés
et l’exploration des creux ischio-rectaux.
V. L’extirpation transanale du rectum s’adressera aux tumeurs bénignes et aux tumeurs malignes de l’ampoule rectale.
VI. Les tumeurs bénignes de l’ampoule ne nécessiteront souvent que des résections partielles. ”

“ En arrière, le néoplasme menace le squelette soit par extension de proche en proche, soit par inoculation des ganglions prae-sacrés.
En avant, chez la femme, les lésions ont souvent tendance à envahir la face postérieure de l’utérus, le vagin, la cloison recto-vaginale.
Chez l'homme, les organes prae-rectaux peuvent être englobés dans la lésion, la prostate, les vésicules séminales, l’urètre, l’urétère même, peuvent être atteints. ”

“ La malade refusant toute intervention qui amènerait la création d’un anus artificiel, Ledru réopère une troisième fois par le meme procédé : guérison rapide.
En 1892, W idenham Maunsell préconise pour les cancers élevés un procédé d’ablation dans lequel il ramène le néoplasme à l’état de prolapsus complet. Mais, auparavant, il incise l’abdomen au-dessus du pubis, afin de pouvoir dégager le rectum du cul-de-sac praerectal. Il incise même le sphincter afin de permettre une dilatation suffisante. C’est là par conséquent une intervention qui sort du cadre que nous étudions. ”

“ Technique opératoire.
SOINS PRÉLIMINAIRES
Quel que soit le procédé employé pour la cure des tumeurs du rectum, le résultat opératoire est subordonné au degré d’asepsie que le chirurgien aura réalisé avant et pendant l’opération.
11 est chimérique, assurément, d’essayer d’obtenir une asepsie parfaite du tube intestinal même sain, à plus forte raison si la surface intestinale est recouverte d’ulcérations et de détritus sanieux où pullulent à l’envie toutes les bactéries putrides. ”

“ Comme avant tout il faut se donner une grande facilité d’action, et que la tumeur reste rebelle aux tractions, pour permettre l’usage des deux mains, on fait une grande incision proesacrée en ayant soin de passer bien en dehors du rectum. ”

“ Quénu et Hartmann proposent de enretter les bourgeons et de réduire ainsi le cancer à une surface plane plus facilement aseptisahle.
Mais une semblable conduite n’est évidemment indiquée que dans le cas d’un néoplasme déjà avancé; dès lors, il sort du cadre que nous étudions et nous n’y insisterons pas davantage.
Il n’en est pas moins vrai que l’asepsie, là comme ailleurs, doit être la première règle de conduite de l’opérateur, et la désinfection du rectum doit être réalisée dans toute la mesure possible. ”

“ Les premiers plans incisés, le décollement du rectum dans le plan osseux sacré se fait très aisément, et permet d introduire la main jusqu’en face de la tumeur. Quelques coups de ciseaux sur les attaches du releveur au sacrum achèvent la mobilisation du néoplasme et celui-ci, entraîné par les deux mains de l’opérateur, l’une dans le rectum, l’autre dans l’inversion praerectale, peut être complètement extériorisé. ”

“ Les parois latérales sont seulement un peu indurées. Rien au niveau de la paroi postérieure. Le doigt dépasse facilement la limite de la tumeur.
En dehors de l’anus et faisant saillie à l’extérieur, on trouve une petite masse qui est rattachée à la tumeur primitive, mais non adhérente au sphincter.
Le toucher est douloureux.
Intervention le 9 janvier, suivant le mode indiqué. — La résection du rectum est facilement et rapidement terminée.
La masse néoplasique peut être complètement extirpée sans toucher au sphincter.
On n’a pas besoin d’ouvrir le cul-de-sac péritonéal. ”

“ « l’opération de Kraske et celle de Lisfranc doivent être rejetées, l’anus iliaque est l’opération de choix ».
Depuis cette époque, quelques autres essais ont cependant été tentés : c’est ainsi que la voie abdomino-périnéale a elle-même été empruntée pour la simple résection du rectum ; elle est passible des mêmes objections que lorsqu’il s’agit d’amputation.
Reste enfin une autre voie d’accès, peu suivie jusqu’ici, et que nous examinerons plus longuement : c’est la voie naturelle.
3° VOIE NATURELLE. — L’ablation d’un cancer par les voies naturelles n’a guère été employée. ”

“ Les selles sont toujours liquides; la malade les compare à des « raclures de boyaux » ; elles sont glaireuses, souvent mélangées avec un peu de sang.
La défécation est devenue légèrement douloureuse.
Elle ne présente pas d’incontinence.
On ne note pas de ganglions inguinaux.
L’état général est bon; l’appétit est conservé; pas de pertes des forces.
Au toucher. — On sent un néoplasme mi-circulaire de la partie inférieure de l’ampoule. En arrière et à gauche, la lésion descend presque jusqu’à l’anus.
Le doigt dépasse facilement la limite supérieure.
6 juin. —Intervention. ”

“ Quelques-uns même essayent de parer aux énormes délabrements et aux conséquences graves de cette intervention en proposant des résections temporaires : de là les rapports de Heinecke, Billroth, Roux de Lausanne.
Malgré ces palliatifs, la méthode de Kraske présente de nombreux et sérieux inconvénients que nous ne pouvons examiner à fond.
Kraske, en proposant sa méthode, avait en vue un double but: 1° atteindre le rectum le plus haut possible ; 2° conserver le sphincter. ”

“ Inutile d’insister sur la valeur des produits chimiques destinés à la désinfection du tube intestinal.
C’est surtout par le repos du tube digestif qu’on arrivera à en diminuer la scepticité.
Dans l’une des interventions relatées à la fin de cet ouvrage, le patient, homme fort intelligent, se soumit très courageusement à la diète hydrique absolue pendant les huit jours qui précédèrent l’intervention. Ce fait n’est certainement pas étranger à la guérison absolue et rapide, sans fistule ni aucune complication, qui survint rapidement, bien que l’intervention fût complète et laborieuse. ”

“ A. — RÉSECTION EN GÉNÉRAL
1° Il y a quelques années encore, alors que l’asepsie et la technique étaient rudimentaires, la résection du rectum était évidemment une opération hérissée de difficultés, d’abord parce que l’hémostase était difficile, tandis que l’infection était toujours menaçante.
Le bistouri tombe en effet rapidement au milieu de nombreux plexus veineux et d’artères importantes. La perte de sang est toujours considérable, et un chirur-
gien américain, au congrès de Baltimore, en 1895, pouvait dire que les opérations sur le rectum étaient les plus sanglantes qui existent. ”

“ Ce chirurgien dissèque avec soin la muqueuse de l’anus et du segment inférieur du rectum, en respectant naturellement les fibres du sphincter. 11 dissèque ainsi jusqu’au point où l’on va pratiquer l’amputation de la partie cancéreuse. Quand, ensuite, on invaginé le rectum à travers le sphincter, celui-ci trouve une surface avivée à laquelle il adhère fortement, et l’on n’a pas la crainte de rétrécissements scléreux ultérieurs. ”

“ La constipation augmente. Les matières présentent la forme de boules et la défécation devient très pénible. De temps à autres se produisent des débâcles.
Un médecin le traite à ce moment pour des hémorroïdes, car il présentait au niveau de l’anus un bourrelet muqueux annulaire. Il continue néanmoins son travail.
En janvier 1905. Tenesme rectal ; 8 à 10 selles par jour; le besoin devenant impérieux et parfois même, le malade perdait ses matières et présentait un écoulement anal glaireux et sanguinolent.
Le malade a un peu maigri, de 3 kilogrammes environ. Cependant pas de cachexie ”

“ Il semble cependant que cette limite en hauteur puisse être reculée assez loin et nous ajouterons qu’en règle générale, l’extirpation transanale verra diminuer ses indications toutes les fois que les limites supérieures du cancer dépasseront sensiblement Vextrémité de l'index profondément introduit dans l'anus.
Malgré toutes les précautions, malgré l’examen soigné et répété du malade, il est certain que maintes fois le chirurgien se trouvera, sur la table d’opération, en face d’une lésion qu’il avait jugée moins étendue, plus libre d’adhérences. ”

“ Le doigt introduit dans l’ampoule rectale sent à ce niveau une tumeur bourgeonnante, de consistance bosselée, qui fait tout le tour du rectum et qui paraît adhérente en arrière.
Le toucher n’est pas douloureux. Le doigt ramène un peu de sang.
On note quelques ganglions inguinaux.
26 mars. — Opération. — Extirpation transanale du néoplasme suivant le procédé décrit. L’opération est un peu longue et pénible par suite des adhérences.
29 mars. — Le malade meurt après avoir présenté des phénomènes péritonéaux. ”

“ Siège. — Certaines formes de néoplasme rectal sont difficilement justiciables de l’extirpation transanale.
C’est d’abord le cancer anal, puisque la lésion a envahi l’organe que nous nous proposons de conserver.
Certains cancers haut situés, ayant largement envahi le cul-de-sac de Douglas, nécessitent aussi de larges ouvertures et sont justiciables d’une intervention pluscom-
Enfin on conçoit que dans les cas heureusement rares où le rectum est tout entier envahi par les productions néoplasiques, la voie proposée est insuffisante. ”

“ L’autre cas concerne un homme de 40 ans : après dilatation de l’anus, l’abaissement du cancer n ayant pu être mené à bout, Routier pratique un simple curreüage. Il dut faire peu après un anus artificiel et le malade mourut un an après.
En 1895, Hartmann se trouve en présence d’une femme de 32 ans, portant un rétrécissement blennorragique du rectum. Après dilatation de l’anus, le rectum
est abaissé, sectionné, et le bout inférieur fixé à la peau de la marge de l’anus. ”