Marius Cornet

“ Si la survie est difficile à juger, on ne peut que constater l’éclatant succès de l’évidement contre les symptômes du cancer. Les hémorragies, les pertes séreuses disparaissent, ainsi que les douleurs. Dans les cas de propagation aux organes péri-utérins où l’hystérectomie ne donne rien, l’évidement seul arrête pour une période de quelques mois, d’un, deux ans même, l’évolution du mal. C’étaient là les résultats obtenus dans le service de Laroyenne et consignés dans la thèse de Giverdey. ”

“ Lorsque tous les tissus superficiels ont été détruits à l’aide de larges cuillers, et quand la surface est rendue unie, on emploie les plus petits numéros pour excaver les diverses crevasses du néoplasme ; on curette ainsi le canal cervical ainsi que l’orifice interne, ou même plus haut ; on ne s’arrête que lorsqu’une sensation de grattage rude transmis par l’instrument avertit qu’on est arrivé aux confins de la lésion ; l’évidement de l’utérus est terminé. ”

“ L’hystérectomie ne peut donc être pratiquée que si l’on a fait une exploration minutieuse, si l’on s’est assuré que, ni les culs-de-sac, ni les ligaments larges, ni les réservoirs ne sont envahis, que la mobilité de l’utérus est parfaite et que son abaissement est facile; or cela n’est point aisé.Un hystérectomiste a écrit en effet: « L’opérateur ne sait jamais s’il ne se trouvera pas en présence d’un cancer déjà propagé. » ”

“ Dans les néoplasmes soit limités au col, soit ayant envahi une portion plus ou moins élevée du tissu corporel sans intéresser les organes adjacents, l’abrasion sera souvent aussi, complète qu’avec l’hystérectomie. Nous l’avons déjà dit, si l’amputation simple ne peut que détruire les néoplasmes limités au col (Poladlon) , l’evidement permet aussi bien d’extirper ou de détruire sur place les lésions même avancées du corps : seul le fond de 1 utérus est inaccessible, les lésions n’arrivent pas jusque-là, la récidive ne se produit jamais dans la plaie de l'évidement. ”

“ Avant l’ère antiseptique, la thérapeutique timide se bornait a des interventions simples, le plus souvent palliatives : c’était le temps des cautérisations actuelles et potentielles, des curetages, des amputations simples du col.
Delà sécurité de l’antisepsie, des perfectionnements de 1 hémostase et du besoin naturel de guérir naquit l’hysté-rectomie vaginale.
On sait avec quel enthousiasme Richelot, à la Société de chirurgie 1, entonna l’hymne à l’hystérectomie : «C’est la guérison radicale, dit-il, que nous poursuivons. » ”

“ M. Ollier a opéré, en 1883, par une simple excision un cancer végétant du col, et en 1894, il a vu la malade encore bien portant. Aussi, nous ne nous dissimulons pas que la statistique des survies ne prouve rien : tout est subordonné à la malignité du néoplasme.
« Le petit nombre de cas, dit Lawoson Tait, dans lesquels le mal ne récidive pas, sont simplement des erreurs de diagnostic. » ”

“ L’acte opératoire est alors facile, la mortalité presque nulle et les résultats quelquefois excellents ; cependant, des hystérectomistes convaincus se refusent à tenter ce traumatisme au début de l’affection ; l’étude anatomique que nous avons faite nous a démontré l’inutilité d’une extirpation totale, le corps utérin étant et devant rester le plus souvent sain. Les amputations partielles les plus simples, tout en étant plus bénignes, permettent une ablation aussi, radicale des lésions utérines et procurent une guérison aussi durable. ”

“ L’hystérotomie transversale ou conoïde permet d’enlever aisément, dans la plupart des cas, le segment inférieur de la matrice jusqu’à l’orifice interne du col, c’est-à-dire toutes les parties malades, lorsque le cancer n’est pas devenu inaccessible. Il est absolument inutile d’enlever le fond et le corps de l’utérus. ”

“ Une irrigation entraîne au dehors toutes les fongosités ainsi détachées : le thermocautère va parfaire l’oeuvre de la curette. Il opère le lavage de la cavité utérine ; avec le bout mousse du thermocautère, le chirurgien « larde » le tissu utérin, brûle toutes les parties suspectes, et en meme-temps qu’il assure l’hémostase, il achève la destruction des lésions. Il faut éviter d’appliquer trop profondément la curette sur le thermocautère, sur le plancher vésical et sur le rectum. ”

“ Dans les cas où les lésions cancéreuses ont dépassé l’utérus, où les tissus du col sont déchiquetés, friables, ramollis, incapables de soutenir la pression d’une pince, ou si le col est profondément ulcéré, détruit par le néoplasme, l’évidement au thermocautère tel que nous l’avons décrit devient impossible ; c’est dans ces cas que le curage seul peut être pratiqué. ”

“ Dans ces formes de néoplasme, les lésions du col sont bien distinctes des noyaux du corps dont elles sont séparées par une zone de tissu macroscopiquement saine.
Quelques observateurs rattachent les lésions du corps à des noyaux métastatiques de généralisation : c’est en effet, la manière la plus rationnelle d’interpréter cette double localisation du néoplasme. Ce qui tendrait à le prouver, c’est que l’extirpation totale elle-même est mauvaise dans ces cas et est rapidement suivie de récidive; l’utérus, en effet, n’est pas seul pris, les culs de-sac, les ligaments larges sont déjà envahis. ”

“ Dans les autres cas l’intervention est permise, mais elle ne s’impose pas toujours.
Opération radicale dans les cas de cancer bien limité, l’évidement devient un traitement palliatif dans les cancers infiltrés.
Dans le premier cas, l’intervention s’impose et d’autant plus que'la lésion est plus localisée.
Quand les lésions ont dépassé les limites de l’utérus, toute intervention dirigée contre elles est une erreur; il vaut mieux s’abstenir, si l’évolution de la maladie se fait
M. C.
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sans fracas ”

“ L’intervention les arrêtera pour un temps ; elle fera disparaître les hémor-lagies, les pertes ichoreuses et empêchera la stagnation des liquides putrides dans l’utérus (Vautrin, Vincent) . Dans quelques cas, l’état général se relève, l’appétit revient avec les forces, et sauf quelques douleurs toujours moins vives qu’avant l’intervention, la malade se croit guérie ; cette illusion sera de courte durée, si les lésions sont déjà très avancées ou la forme du cancer particulièrement maligne. On a au moins procuré le repos et le soulagement pour quelque temps. ”

“ La cautérisation devient dès lors un adjuvant du curetage et achève son oeuvre. Marion Sims 1 rejette l’amputation du col cancéreux ; il faut, dit-il, réséquer tous les pro - duits morbides en pénétrant même dans les tissus du corps de l’utérus.
Si les tissus sont trop friables, il recourt à la curette ; s’ils résistent, il les enlève aux ciseaux et au bistouri et il applique un caustique assez fort (chlorure de zinc) pour déterminer la formation d’une escarre.
Presque tous les cas de cancer peuvent ainsi bénéficier de l’intervention chirurgicale. ”

“ La conclusion anatomique, c’est la localisation au col et à la partie inférieure du corps de tout cancer relevant de l’bystérectomie. La seconde conclusion qui ressort des autopsies des cancéreuses, de l’examen des utérus extir• pés en totalité et enfin de l’absence de récidive après les amputations hautes, c’est que l’bystérectomie constitue un traumatisme inutile.
« Je ne vois aucune utilité, dit Marchand, à sacrifier le tout quand l’amputation d’une partie est suffisante: on augmente ainsi sans bénéfice pour la malade le degré de mutilation que l’action chirurgicale lui impose. » ”

“ A l’exemple de Jobert, Lebert 1 conseille de se servir d’un cautère chauffé à blanc, droit, terminé en olive ; on le promène sur la surface sur laquelle on veut agir en ayant soin d’appuyer plus longtemps sur les portions saillantes et fongueuses que sur le fond de l’utérus. Robert appliqua l’excision dans les cas de cancers inopérables non pour enlever tout le mal mais seulement pour tarir la source des hémorragies. ”

“ Pozzi 2, hystérectomiste convaincu, admet cependant le raclage dans les cancers inopérables. Il fixe le col avec une pince, fait le curetage avec les cuillers tranchants pour éviter les perforations et s’arrête quand la curette crie sous les tissus sains plus résistants ; puis il cautérise avec le fer chauffé au rouge vif pendant deux secondes ; il n’aime pas le thermocautère, dont l’action est trop superficielle, mais le vieux fer chaud.
Barbow, Potherat 3 ont publié des cas de cancers traités par le curetage suivi de cautérisation ignée et de pansement à l’iodoforme. ”

“ Aussi longtemps que l’affection cancéreuse n’est pas généralisée et que la dégénérescence maligne n’a pas envahi les téguments larges et les glandes lymphatiques où venaient se déverser les vaisseaux lymphatiques de la matrice, le fond et le corps de cet organe restent sains et il est absolument inutile de les enlever. ”

“ Les indications ont été encore restreintes et pour beaucoup de chirurgiens, Pozzi, Landau, de Ott, c’est surtout lorsque le cancer est localisé au col que l’extirpation totale dorme d’excellents résultats ; plus le cancer est localisé, plus l’intervention s’impose.
Dès que le diagnostic d’une ulcération douteuse a été tranché en faveur du néoplasme, l’extirpation totale doit être pratiquée. Dans ces cas, l’opération est peut-être bonne ”

“ On renonce à faire l’hystérectomie, on pratique l’évidement de l’utérus par le raclage avec la curette irrigatrice ; on laisse, pour respecter la vessie, un plastron néoplasique à sa face postérieure, puis on touche profondément toute la surface au thermocautère et l’on termine par un tamponnement de la coque utérine avec une mèche de gaze iodoformée. Glace sur l’abdomen. ”

“ Dans un cas d’amputation supra-vaginale, il a sectionné le col avec les ciseaux ; puis, après une cautérisation au fer rouge, a appliqué des caustiques.
Bryne 2 préfère Panse galvanique : après l’excision du col, il a effectué quelquefois un vrai forage de la cavité et du corps utérins, il fait, en commençant dans les tissus sains, escarrifier le carcinome; après la chute de l’escarre il poursuit le traitement avec le chlorure de zinc ou l’acide azotique. ”

“ Dans les cancers propagés, dit Lairé, la moyenne de la survie est entre cinq mois et demi et six mois, outre les morts immédiates et le grand nombre de morts dans les trois mois qui suivent l’intervention. ”

“ L’hjstérectomie ne peut qu’enlever l’utérus dont les lésions sont peu étendues, elle doit laisser intactes toutes les lésions péri-utérines qui sont précoces, presque constantes, et évolueront quelle que soit l’intervention. ”

“ VIL Dans les cancers infiltrés où l’iiystérectomie vaginale est formellement rejetée, le curage suivi de cautérisation actuelle et surtout potentielle réalise un évidement sous-péritonéal presque complet du corps et du col de l’utérus. Tl détruit ainsi les lésions, calme les symptômes, prolonge la vie et assure un drainage efficace des sécrétions utérines.
VIII. La mortalité est moins élevée et la survie est aussi longue avec les interventions partielles qu’avec l’hys-térectomie. ”

“ Les différences des statistiques peuvent peut-être s’accuser par quelques mois de survie en plus en faveur de 1 hystérectomie, mais malheureusement ce bon résultat, d ailleurs discutable, est largement compensé par les morts opératoires que donne T’extirpation totale; la condamnation à mort est sans appel toujours, et quoi qu’on tasse, c est un axiome tellement évident quand il est question de cancer que nous n’oserions le reproduire, si la guérison radicale n’avait été rêvée un instant. ”

“ Le corps au toucher apparaît de volume normal, mais il est immobile ; le col est gros, ulcéré, saignant facilement au contact. Les culs-de-sac vaginaux sont envahis en partie. La malade reclame 1 intervention, cependant la tumeur est inopérable.
15 juillet 1896. — Après anesthésie, M. Vincent veut d’abord tenter l’ablation de l’utérus au thermocautère selon sa méthode : les écarteurs en buis étant en position, on met deux, trois pinces sur le col, le tissu est très friable, les pinces lâchent; on se résout alors à un simple raclage avec la curette, dans le but d arrête: les hémorragies. ”

“ Cette affirmation a paru paradoxale à Terrier, Pozzi, Lairé, et bien d’autres.
II n est peut-être pas si difficile d’expliquer les bons résultats fournis par la chirurgie conservatrice.
La statistique des survies se ressent surtout des morts opératoires consécutives à l’hystérectomie. Il est probablement des cas de cancer même très localisés, où l’hystérectomie a été fatale : traités par une thérapeutique moins radicale, ces cas auraient eu plusieurs années peut-être de
survie. ”

“ Le col est hypertrophié, énorme, occupant tout le vagin. Il est induré et, sur sa lèvre droite, on trouve une petite ulcération. Le moindre attouchement donne lieu à des hémorragies. Les culs-de-sac vaginaux sont très réduits et légèrement infiltrés.
Opération. — Le col est fixé avec une pince. Amputation au thermocautère de tout ce qu’on peut enlever. Pansement au pyoctanin. Tamponnement à la gaze iodoformée. ”

“ Le raclage devient contre-indiqué : 1° si les lésions dépassent l’utérus; 2° s’il existe quelque inflammation péri-utérine.
Walton i, sans rapporter aucune statistique, proclame avec Terrillon l’innocuité de l’évidement utérin. Réservée aux cas désespérés, cette opération n’expose pas à tuer le malade; elle supprime d’emblée l’hémorragie et l’écoule-ment ichoreux et prolonge l’existence en la rendant plus supportable. Beaucoup moins brillante, mais aussi beaucoup moins grave que l’hystérectomie, elle « semble pousser jusqu’à ses dernières limites la chirurgie la plus osée ». ”