J-B Denis

“ A la suite d’un avortement, le doigt introduit dans l’utérus et qui a décollé le placenta, a parfaitement la notion qu’il s’agit pour ainsi dire d’un corps étranger; et la sensation est bien différente dans un cas de tumeur maligne. Le néoplasme végète dans la cavité, mais en même temps ses colonies cellulaires pénètrent dans le muscle, et en dissocient les éléments. On a immédiatement à ce niveau, la sensation que le muscle utérin et la tumeur font absolument corps l’uii avec l’autre. ”

“ Lorsque la dilatation est suffisante pour y introduire l’index, on peut explorer la cavité utérine en introduisant un doigt dans le vagin et avec l’autre main appliquée sur la paroi abdominale qu’on déprime fortement, on abaisse au-devant du doigt le fond de la cavité utérine. On peut aussi et préalablement descendre l’utérus à la vulve à l’aide d’une traction modérée avec les pinces Doléris faite sur le col et toucher la cavité utérine comme s’il s’agissait d’un vagin. ”

“ Dans un travail relativement récent, M. Weiss (*) , professeur à Nancy, arrive à cette conclusion : c’esti que les signes fonctionnels sont insuffisants pour faire le diagnostic, et que pour le faire, il faut voir le « corps du délit » ; c’est-à-dire, pratiquer l’exploration intra-utérine, soit par dilatation du col, soit par curettage explorateur. La dilatation est suffisante dans bon nombre de cas en permettant de sentir les fongosités de la muqueuse. ”

“ Même dans les cas où l’on intervient, alors que les choses se passent plus simplement, que l’avortement est fait, et que l’on sent dans le col une masse placentaire analogue à un polype, la conduite à tenir n’est-elle pas la même? ”

“ Au toucher, on sent dans le col légèrement entr’ou-vert une masse bourgeonnante, assez semblable à un polype muqueux, mais un peu frangé. Le doigt ramène du sang. En présence du peu de symptômes et de la netteté avec laquelle on sent le col entr’ou-vert, on porte le diagnostic de polype muqueux. Mais, M. Laroyenne fait dilater l’orifice du col, et, après introduction du doigt dans la cavité utérine, on sent une masse fongueuse, qui sert de point d’implantation à ces végétations sur le fond même de l’utérus, et dans lequel on pénètre facilement avec l’extrémité du doigt qui déchire les tissus. ”

“ M. le professeur Fochier détacha avec l’ongle trois petits fragments qui furent mis de côté pour l’examen histologique.
Voila donc un certain nombre d’observations se rapportant toutes à une tumeur maligne de la cavité utérine et ces observations cliniques en faveur de notre thèse, ont été contrôlées par l’examen anatomo-pathologique.
Il est vrai qu’il s’agit la de tumeurs particulières. Voici une autre observation se rapportant à un épi-thélioma du corps et relevée dans le régistre du professeur Fochier. ”

“ Au moment des règles, les douleurs augmentent. Elle perd continuellement du sang, mais pas de sérosité et ses pertes ne sont pas fétides. L’amaigrissement est considérable.
Elle est envoyée, dans son service par M. Fochier avec le diagnostic de papillôme non ulcéré du vagin recouvrant une forme atrophique de dégénérescence néoplasique.
Au toucher, on sent de gros bourgeons durs, ligneux, sur les parois du vagin. La paroi antérieure se continue avec le col utérin très dur, couvert lui
aussi de ces petits papillômes. ”

“ Au toucher, le col est mou, présentant un léger degré d’ectropion.
Le soir de l’entrée à l’hôpital, on met dans l’uté-rus une tige de laminaire. Le lendemain, on achève la dilatation avec des bougies d’Hégar, et le toucher intra-utérin permet de sentir une masse bourgeonnante en champignon, peu saignante même après le contact du doigt qui ramène des fongosités insérées surtout sur la face postérieure. ”

“ Un mois après la malade sortait du service, les métrorrhagies n’avaient pas reparu et l’état général était meilleur.
M. le professeur Laroyenne nous raconte à propos de ce cas qu’il a vu enlever par un de ses assistants un utérus que l’on croyait atteint de dégénérescence du corps. On vit après l’opération qu’il n’en était rien, mais la malade mourut.
Voici donc un exemple de diagnostic entre un ■cancer du corps et un fibrome interstitiel de petit volume qui n’était possible, on en conviendra, que par le toucher. ”

“ Souvent trois doigts dans le vagin combinés avec la dépression abdominale permettront à l’index ou au médius d’atteindre le fond de l’utérus. Dans beaucoup de cas, si la malade est raisonnable, et se commande bien à elle-même, l’anesthésie n’est pas même nécessaire. ”

“ Ce qui fait l’intérêt de ces cas, c’est la difficulté de leur diagnostic avec les cancer du corps. En effet, dans les deux cas on constate l’augmentation de volume de l’utérus qui est douloureux, présente souvent un écoulement purulent entrecoupé d’hémorrhagies, le tout extrêmement fétide. L’hystérométrie donne une profondeur en général supérieure à la normale ; et en même temps la malade présente de l’amaigrissement:, une diminution générale des forces et un aspect cachectique. ”

“ Affection survenue 6 mois auparavant en pleine santé chez une multipare de 62 ans ayant eu à 47 ans une ménopause régulière, était caractérisée par un écoulement purulent d’une horrible fétidité se faisant à intervalles réguliers par de véritables décharges précédées d’une période prolongée de vives douleurs dans le bas ventre et les reins. Au toucher, on trouvait le col boursouflé, volumineux et mobile, le corps augmenté de volume est douloureux a la pression, le cul-de-sac libre, le vagin très enflammé. ”

“ Antisepsie obstétricale, p. 313.
manoeuvre qu’il reconnaît bonne et supérieure au tamponnement, alors qu’elle est inoffensive? Avec le tamponnement on est maître de 1 hémorrhagie, mais est-on sur que l’utérus se contractera suffisamment pour expulser son contenu, et alors on sera obligé de faire plus tard un curettage ou mieux et ce qui serait plus sûr un toucher intra-utérin? Pourquoi attendre?
M. le professsur Fochier dans une des dernières leçons de son cours magistral a exposé lumineusement ces idées sur l’intervention dans les cas d’avortement, ou après une délivrance incomplète. ”

“ Examen. Douleurs assez vives dans les reins et le bas-ventre : on constate, par le palper abdominal, que l’utérus n’est pas sensiblement gros ; il s’élève cependant au-dessus de la symphyse pubienne, ce dont on se rend compte par le palper abdominal combiné au toucher vaginal. Le col utérin est gros, allongé, constitué par des parois épaisses. L’utérus se laisse facilement abaisser à la vulve à l’aide de pinces Doléris.
On le dilate d’abord modérément jusqu’au n° 25 dTIégar, puis on poursuit la dilatation jusqu’au
n° 40 de façon à pratiquer le toucher intra-utérin avec l'auriculaire. ”

“ Ecoulement blanchâtre presque purulent d’odeur fade. Pas de douleurs à la miction. Dilatation brusque, pas d’amélioration des douleurs. On met le doigt dans le col envahi par le néoplasme qui ne dépasse pas l’isthme. ”

“ En France, à propos de la valeur de cet examen histologique, Pozzi ( 2) dit textuellement : cc L’examen des parcelles enlevées pourra parfois définitivement trancher le diagnostic entre le cancer et la métrite : examen histologique qui rencontre les plus grandes difficultés.) -) Comme lp remarque justement Cornil, l’examen histologique est facile quand on dispose d’un utérus entier. Il en est tout autrement quand on doit se contenter de petits fragments de muqueuse. ”

“ C’est ce procédé que nous avons toujours employé sans accident. Il a aussi, sur les tiges de laminaire et procédés semblables, l’avantage de permettre l’écoulement des liquides et surtout d’être aseptique. ”

“ Ainsi donc, pour faire un diagnostic de cancer du corps, deux choses sont nécessaires : un curettage et un examen histologique. Nous verrons tout à l’heure ce qu’il faut penser de l’examen histologique, mais,
(1) Weiss Quelques considérations sur le cancer du corps utérin. Archives de tocoloÿieet gynécologie. 1893.
il faut avouer que comme moyen d’exploration la curette est un instrument précaire. Faire le diagnostic de dégénérescence de la muqueuse, alors que toute cette muqueuse est envahie, n’est pas d’une grande difficulté, la curette ramènera toujours des fongosités néoplasiques. ”

“ La ménopause remontait à 51 ans et la malade s’était toujours bien portée. Depuis deux ans, disait-elle, ses règles voulaient revenir, elle n’avait point de douleurs. L’état général était bon, les hémorrhagies peu abondantes. ”

“ Au toucher, utérus gros, rien de particulier au col.
Diagnostic : fibrome. M. Fochier opère par la voie vaginale, et en opérant devant la friabilité des tissus, on s’aperçoit qu’on est en présence d’un cancer du corps. La cavité utérine est dilatée et remplie par une énorme quantité de détritus cancéreux.
On voit donc la difficulté du diagnostic causal des métrorrhagies dans les cas où il s’est agi d’un polype fibreux (observ. XV et XVI) ou d’un fibrome interstitiel peu développé (observ. III) avec et pour unique symptôme des hémorrhagies. ”

“ Rien ne manqué à ce tableau,- pas même l’hémorrhagie pour faire croire à un cancer de l’utérus* C’est une erreur qui a été commise par des gyné-cologistes éprouvés. G. Maurange conclut : il est nécessaire de faire aujourd’hui le diagnostic différentiel du cancer de l’utérus qui n’est du reste pas si fréquent après la ménopause avec l’endométrite sénile. Il importe de compléter l’examen clinique par l’investigation microscopique; or nous avons vu le cas qu’il faut faire de cette investigation miçros- [texte
miçros- [texte
[texte manquant]
copique ”

“ En outre, dans un traité didactique où l’on groupe ensemble tous les symptômes d’une même affection, il semble que cette affection soit facilement diagnos-ticable ; mais en clinique, les choses ne se passent pas ainsi. ”

“ La plupart des auteurs hésitent entre la méthode qui consiste à dilater et à ramollir le col par des tiges de laminaire ou des éponges préparées, et celle qui au contraire cherche a obtenir la dilatation extemporanée comme tout a 1 heure avec des bougies d’Hégar ou des dilatateurs métalliques.
Pour notre compte, nous avons toujours employé le procédé extemporané avec les bougies d Hégar. cette méthode est absolument innocente, mais à la condition de dilater lentement. U faut, comme le dit Pozzi, une heure pour attendre une dilatation suffi-
santé. ”

“ Mme X..., âgée de 51 ans, entre à la clinique gynécologique, le 3 février 1890. Rien à relever dans ses antécédents personnels. Ras d’accouchement à terme ni de fausse couche. Réglée régulièrement de 18 à 30 ans; puis à partir de . ce moment les règles sont peu abondantes et irrégulières jusqu’à 40 ans. Après cet âge, la menstruation redevient régulière. Ménopause à 49 ans.
A 50' ans, la malade commence à perdre 5 ou G jours par semaine des caillots et du sang en petite quantité. ”

“ Les douleurs deviennent vives dans le bas-ventre et dans les reins.
M. le professeur agrégé Condamin/ après un curettage qui ramène beaucoup de fongosités, lait cliniquement le diagnostic de dégénérescence de la muqueuse du corps, et fait une hystérectomie abdominale.
OBSERVATION V
Mme A..., 56 ans, demeurant à Lyon, rue de la cité Part-Dieu, se présente le 15 février 18.94 à la consultation gratuite de M. le docteur Le
at, se plaignant de métrorrhagies légères sans douleur M. Levratmet un crayon de chlorure de zinc. ”