Antoine-Paul Bisch

“ Quels renseignements donnera-t-il? Lorsque les lésions sont avancées, le doigt arrive sur des excroissances friables, en chou-fleur, ou sur une tumeur irrégulière, dure, rugueuse, implantée sur un point de la cavité ; le diagnostic est alors tout simple, mais ne présente qu'un intérêt relatif puisque l'intervention dans ces cas perd beaucoup de son efficacité. Si on a affaire à un cancer du corps, au début, les altérations de la muqueuse sont tellement peu considérables qu'on peut les confondre facilement avec celles de la métrite glandulaire ou folliculaire. ”

“ Lorsqu'on a opéré un cancer utérin localisé au corps de l'organe et n'ayant pas envahi sa séreuse, on peut espérer, sinon une survie définitive du moins quelques aunées de bonne santé.
Après l'hystérectomie, les opérées qui ne sont pas guéries présentent du moins une amélioration remarquable. Les hémorragies cessent dans presque tous les cas ; les douleurs sont beaucoup moins intolérables que lorsqu'on abandonne le néoplasme à son évolution habituelle. Enfin on a supprimé presque complètement les écoulements horriblement fétides qui rendent parfois la malade insupportable à son entourage. ”

“ D'après ce que nous venons de dire, il semblerait que l'on doive négliger une foule de moyens que nous trouvons
inutiles, il est vrai, dans les cas bien précis où il s'agit d'un cancer développé après la ménopause. Dans les cas au contraire où le début du cancer revêt les allures d'une métrite, soit glandulaire soit hémorragique ces moyens retrouvent leur application.
S'il s'agit d'une métrite glandulaire, la femme aura depuis longtemps appelé l'attention sur les troubles qu'elle ressent à une époque où sa vie génitale a encore une grande importance. ”

“ C'est alors seulement que la masse utérine se déclancha, et fit bascule, permettant de lier le ligament large droit et l'extirpation de la trompe et de l'ovaire comme pour le côté gauche.
Le néoplasme est bien circonscrit dans la cavité du corps ; l'épaisseur des parois utérines suffit à faire comprendre pourquoi ce sont ces formes de cancer primitif du corps qui donnent la survie la plus longue. Les parois de l'utérus servent de barrière,
et limitent la marche envahissante de l'épithélioma. ”

“ Nous montrerons, par nos observations, l'importance de ce diagnostic précoce que nous venons de discuter et d'essayer d'établir.
L'intervention qui lui sert de conclusion devra être hâtive et radicale pour avoir toute son efficacité. Il ne faut pas oublier dans toute cette question que, quelle que soit la variété de cancer à laquelle on ait affaire, qu'il soit primitif d'emblée et se montre après la ménopause, qu'il succède à une métrite chronique, sa production n'a guére lieu qu'après la mort génitale de l'utérus, par conséquent l'ablation de cet organe ne saurait élever aucune objection. ”

“ En effet, le cancer précoce, que l'on rencontre aussi bien dans l'utérus que dans les autres viscères, se confondra pendant longtemps avec toutes les affections utérines que l'âge ne peut éliminer: métrite glandulaire, métrite hémorragique, polype, avortement. Toutes ces entités morbides affectent à peu près la même allure, et l'âge ne pourra pas trancher la question en faveur d'un néoplasme. ”

“ Dans les cas où il s'agit d'un cancer précoce le diagnostic est pour ainsi dire impossible et nous ne pouvons juger de cette question.
De toute manière, on peut dire que, du moment où à la ménopause il se produit des symptômes d'une affection maligne de l'utérus, caractérisés par la cachexie de la malade, des hémorragies rebelles à tout traitement ou des pertes abondantes d'eau rousse, ne s'accompagnant pas d'un volume énorme de l'utérus, c'est à l'intervention radicale qu'il faudra avoir recours. ”

“ Quelle que soit la méthode employée pour extraire un utérus cancéreux, en ne tenant aucun compte de la mortalité inhérente à l'opération choisie pour pratiquer cette extirpation, quels résultats est-on en droit d'espérer au point de vue de la guérison ?
Olshausen 1 et Freund ont vu des malades, ayant subi l'extirpation totale de l'utérus cancéreux, se bien porter pendant des années, puis mourir d'une récidive dans les organes du petit bassin, après dix et onze ans de santé parfaite en apparence. ”

“ Une opération précoce, dit Pozzi, dans les cas de cancer du corps de l'utérus, est souvent suivie d'une longue survie. Dès que la matrice est immobilisée l'opération devient plus dangereuse, les chances de survie sont presque nulles, et on ne peut faire dans ce cas qu'une opération palliative, plus radicale qu'un curettage, mais présentant beaucoup plus de dangers. ”

“ La métrite de la ménopause, qui peut si bien masquer le cancer au début, se reconnaîtra au même signe, persistance des phénomènes morbides malgré le traitement employé.
Dans tout état de cause, l'intervention faite d'une façon hâtive et radicale ne saurait être contre indiquée. L'âge de la malade, l'inutilité de l'utérus qui a fini sa période d'activité, les dangers que font courir une attente trop prolongée ne seront pas pour faire repousser l'idée d'une intervention, assez bénigne, comme nous le montrerons. ”

“ De jour en jour la malade perd ses forces, en raison des hémorragies qui l'anémient, de l'évolution rapide de la tumeur maligne, et enfin des causes de dépréciation multiples que nous venons de- signaler.
Tel est, sommairement esquissé, le tableau clinique du cancer des femmes jeunes, du sarcome de la muqueuse. Non pas que nous prétendions que c'est toujours le sarcome que l'on observe chez les jeunes. On peut également trouver l'épithélioma précoce; mais ce dernier est une rareté pathologique ; son diagnostic est entouré d'une telle difficulté qu'il est le plus souvent méconnu. ”

“ Nous voyons donc que l'âge de la malade est une cause prédisposante qui revêt un caractère spécial dans le cancer primitif du corps, et que les cas où il apparaît avant l'établissement de la ménopause sont considérés comme une exception absolue. ”

“ Chaque fois que les organes voisins de l'utérus sont envahis par la dégénérescence carcinomateuse, il est inutile de tenter une opération qui dans ce cas serait, il est vrai, plus facile que l'hystérectomie vaginale, mais qui ne donnerait pas de meilleurs résultats au point de vue de la survie. ”

“ Il résulte de cet ensemble de faits que l'ablation de l'utérus est la seule chance de salut qui reste aux malades atteintes de dégénérescence utérine. Des survies de 5, 6, 7 ans sans récidives, sont fréquentes dans les cas de cancer du corps utérin, après l'hystérectomie, et ne sont pas à dédaigner; quant à la guérison définitive elle paraît bien problématique. Cependant il est du devoir des chirurgiens de tout faire pour rechercher une guérison complète. ”

“ Soupçonnant une affection grave de l'utérus à cause de l'écoulement sanguin survenant chez une femme âgée, je l'examine avec soin.
Au toucher vaginal, on sent un col irrégulier, gros, bosselé, mobile. Il présente une cicatrice à gauche, suite de la déchirure des accouchements. On peut abaisser facilement l'utérus.
Le toucher et l'examen au spéculum, ont fait perdre à la malade une faible quantité de sang, mais le repos au lit diminue ses
pertes, d'ailleurs peu odorantes. ”

“ En résumé, sans qu'on puisse nous taxer de hardiesse et de précipitation opératoire, nous serions bien près de dire que lorsqu'un utérus a terminé sa période d'activité fonctionnelle, du jour où il devient pour la malade l'origine de douleurs et d'hémorragies répétées qui mettent sa vie en danger, il faut l'extirper d'une façon hâtive et radicale. Dès ce moment, la malade est exposée à une dégénérescence maligne, si d'ores et déjà toutefois le cancer ne s'est pas déclaré ”

“ Si on peut avoir à sa disposition un morceau de tissu excisé au bistouri ou aux ciseaux, il est évident que les lésions seront plus faciles à trouver. Mais encore, dans ce cas, l'examen positif seul est absolument démonstratif; un examen négatif ne donne que des probabilités en faveur de la bénignité de la lésion. C'est ainsi par exemple que Klotz 1 (congrès de gynécologie de Dresde, mars 1891) , a enlevé dix-sept utérus cancéreux, et chaque fois l'opération avait été précédée de l'examen microscopique. ”

“ Tantôt il est insidieux au point que les malades ignorant les dangers qu'elles courent ne viennent consulter le chirurgien qu'à une période avancée de son évolution. Tantôt, lorsque la ménopause est déjà établie depuis quelques temps, il s'annonce par quelques hémorragies et par les signes cliniques sur lesquels nous avons précédemment insisté. Les malades s'inquiètent alors de ces pertes anormales qui les effraient par leur répétition.
Lorsque le cancer débute par une métrite folliculaire, durant longtemps l'affection maligne peut échapper au chirurgien. ”

“ Que dire aussi de cette rage opératoire qui contraint Mikulicz à attaquer franchement le rectum, la vessie envahis par propagation, sous prétexte que « ce ne sont pas des organes essentiels à la vie ».
Et Bardenheuer (cité par Hegar comme ayant eu quelques bons résultats dans des cas où le vagin était infiltré de néoplasme) qui espère que « un jour viendra où on pourra extirper les reins du côté malade, ainsi que l'uretère, ou bien aboucher l'uretère dans le rectum, et si la vessie est prise, faire arriver les deux uretères dans ce rectum ». ”

“ Si l'examen est positif, le cancer est avancé, à une période où il devient reconnaissable par tout le monde; si l'examen est négatif, on n'en peut tirer aucune conclusion certaine au point de vue de la bénignité ou de la malignité de l'affection. ”

“ Toutes les fois qu'il existe une hémorragie en dehors des époques sans qu'il n'y ait ni grossesse, ni fibrome, ni polype, ni de ces boursouflements de la muqueuse utérine susceptibles d'être enlevés par le grattage, on doit penser à une affection organique de la matrice. ”

“ III. L' examen microscopique, sur lequel on compte habituellement pour trancher la question dans les cas douteux, est un moyen infidèle qui peut laisser longtemps dans une sécurité trompeuse, et ne peut pas servir pour établir un diagnostic précoce.
IV. L'hystérectomie vaginale est une opération peu dangereuse, qui offre le maximum de succès lorsqu'on a
fait un diagnostic précoce, et peut être suivie de longues années de survie. ”

“ Le principal des signes de généralisation est l' absence de mobilité de l'utérus ou la difficulté de son abaissement après anesthésie. A l'état normal, si on saisit le col utérin avec une pince de Museux, on parvient très facilement à le faire apparaître à la vulve ; quand par ce moyen on ne peut abaisser le corps utérin, ce défaut de mobilité doit faire naître de grandes présomptions en faveur de l'existence d'une propagation du néoplasme dans les ligaments larges et au péritoine. ”

“ L'examen des produits de raclage est entouré d'une foule de difficultés qui font qu'on ne peut s'appuyer sur lui : les examens positifs de grands lambeaux ou de morceaux enlevés par l'excision sont rares, et l'on ne peut rien conclure d'un examen négatif. Enfin les résultats positifs se montrent surtout lorsque le cancer est arrivé à une période avancée de son évolution, époque où l'intervention donne des chances moindres de réussite. ”

“ Dilatation artificielle de la cavité utérine. — En se plaçant dans des conditions d'antisepsie rigoureuse, les procédés nouveaux rendent l'utérus très facilement accessible, et on peut explorer toute la surface de sa cavité. On conçoit qu'avec une telle méthode d'exploration on ne laisse rien échapper, puisque l'œil même pourra facilement reconnaître ce que le doigt aurait mal délimité. ”

“ La perte sanguine est légère ou moyenne, dure plus ou moins longtemps ; quelquefois il y a des caillots, d'autres fois elle est accompagnée d'écoulement séreux ou leucor--rhéique.
En général, les pertes sanguines, qui se produisaient tout d'abord à intervalles assez éloignés, deviennent de plus en plus fréquentes à mesure que les lésions font des progrès.
Comme on le voit, cette hémorragie ne présente aucun caractère particulier. Cependant son apparition seule, et le fait de sa production à cet âge, suffit à indiquer un travail néoplasique dans l'utérus. ”

“ Le point où l'on doit s'arrêter ne peut pas être précisé d'une façon absolue, car on ne peut répondre d'aucune manière des envahissements secondaires à distance qui souvent ne décèlent leur présence par aucun symptôme. De toute manière, du moment que la généralisation ne sera pas palpable et évidente, l'indication opératoire reste entière, et si les résultats sont moins satisfaisants et donnent une survie moindre, on ne peut néanmoins pas refuser aux malades le bénéfice d'une intervention, si minime soit-il. ”

“ Au point de vue histologique pur, quand on examine un lambeau de muqueuse enlevé à la curette, ou si on fait des coupes dans un fragment de la pièce anatomique, on voit que dans tous les cas il s'agit d'une épithélioma cylindrique, tubulé et lobulé, avec des tubes la plupart du temps très larges et anatomosés. Il s'agit dans ces productions d'un épithélium basal haut, formé par une première couche de cellules régulièrement cylindriques, longues, avec de gros noyaux fortement colorés ”

“ On peut trouver au milieu du liquide des débris riziformes entraînés et dont le microscope révèle la nature sarcomateuse. La malade, qui malgré sa tumeur primitive avait conservé l'apparence de la santé, prend un aspect cachectique bien particulier. Le palper et le toucher révéleront le volume exagéré de l'utérus, l'ouverture du col, et le doigt introduit rencontrera le tissu friable de la tumeur de nouvelle formation. ”

“ Dans le cancer du col les douleurs sont ordinairement plus vives, se montrent plus tôt en raison de l'évolution beaucoup plus rapide du cancer dans cette portion de l'utérus. Dans celui du corps, au contraire, où le néoplasme reste plus longtemps limité, les douleurs apparaissent tardivement et prennent un caractère de moins grande acuité. ”

“ Dans le cancer la limitante basale n'existe plus, le tissu cellulaire disparaît de plus en plus et la production de ces tubes pleins de cellules le morcelle et n'en laisse que des traces peu apparentes. ”