Hystérectomie

“ L'augmentation du volume de l'utérus est plus volontiers rattachée à une propagation de la tumeur du col au corps, et en choisissant l'hystérectomie vaginale, on ne fait que se conformer aux indications que nous avons tracées plus haut pour le cancer du col en dehors de la grossesse. Olshausen, Billroth, Taylor, Hofmeier, Thoin, Landau et d'autres ont suivi cette ligne de conduite. Theilhalber relate 17 opérations d'hystérectomie pratiquées au début de la grossesse et sans évacuation de l'utérus. Toutes les malades ont guéri. ”

“ Si l'on veut se rapprocher autant que possible des conditions idéales d'élégance et de rapidité qui contribuent à la perfection d'une hystérectomie, il faut interrompre le moins possible la continuité de l'acte opératoire. ”

“ L'oblitération du col à l'aide d'une pince, suivant la pratique de Louge et Poucel, érigée en méthode par Pollosson, est également une médication d'urgence, peu curatrice. Elle n'en a d'ailleurs pas la prétention.
Il n'y a guère, pour les lésions qui ne régressent pas et qui occasionnent toujours dés symptômes inquiétants et vivaces, que l'hystérectomie. Une fois assuré du diagnostic, lorsque vous saurez qu'il ne s'agit pas d'un cancer et que, par conséquent, vous ne risquez pas d'ensemencer les organes environnants, faites une hystérectomie vaginale. ”

“ L'opération, si pénible qu'elle soit, se fait tout en dehors du péritoine ; on ne voit le plus souvent ni l'épiploon ni l'intestin, et les suites particulièrement bénignes et favorables de l'opération constituent un contraste étrange avec les difficultés de son exécution.
2° Dans les lésions bilatérales mais énucléables, l'hystérectomie est préférable. — L'hystérectomie en effet assure dans ces conditions un bénéfice tout aussi complet que la laparotomie, et permet de faire tout ce que fait cette dernière ; elle supprime en même temps l'utérus, et c'est un de ses avantages. ”

“ Or l'hystérectomie vaginale, dans laquelle on est obligé de raser le col utérin, ne peut rien
TRAITEMENT DU CANCER DE L'UTÉRUS 251
contre cet envahissement de la base du ligament large, qui échappe absolument à toute manoeuvre précise et à toute exploration réglée. Par l'abdomen on peut au contraire disséquer cette région, on peut, on doit explorer les uretères souvent engagés dans une infiltration néoplasique ou inflammatoire. C'est une manoeuvre indispensable, facile dans l'hystérectomie abdominale, impossible à exécuter par le vagin. ”

“ Il n’est qu’un procédé possible : celui de la ligature élastique.
L’hystérectomie, surtout avec section médiane, n’est pas applicable dans tous les cas. Nous avons cité tout au long les observations de M. Duret, pour qu’on connaisse bien Tétat de l’organe au moment de l’opération : l’infection n’y est pas notée. Or, est-il raisonnable de penser à une hystérectomie en présence d’un utérus infecté? Le vagin est une vaste cavité qui contient toute espèce de produits : il y a des lochies odorantes, des leucorrhées, des débris placentaires, des détritus gangréneux de la matrice. ”

“ Nos malades ne nous réclament-elles pas d'être opérées par la méthode la plus sûre? Nous devons donc donner la préférence, si l'hystérectomie vaginale est praticable, à cette opération. S'il faut faire la laparotomie, la castration tubo-ovarienne simple est, à moins d'indication spéciale, plus bénigne que l'hystérectomie. On remettra à une période ultérieure l'éventualité d'une hystérectomie vaginale, qui est, alors, sans gravité.
Manuel opératoire. ”

“ Nous avons vu, dans le précédent chapitre, qu’en somme, les procédés d’hystérectomie abdominale sont groupés d’après trois types : ceux où l’on n’enlève que la portion supra-vaginale de l’utérus, en fixant le pédicule à la paroi; ceux où, tout en conservant la portion vaginale, on abandonne le moignon dans l’abdomen, et ceux, enfin, où l’utérus est enlevé en totalité. Ces trois types de procédés opératoires sont, pour ainsi dire, nés les uns des autres, chacun présentant des avantages et des inconvénients que l’on a cherché à atténuer par des modifications opératoires. ”

“ Aussi dans les cas où le corps de l'utérus sera très volumineux, on aura recours à la laparotomie et à l'amputation supra-vaginale. Si le col est déjà malade, on enlèvera également son segment supérieur ou, si l'hystérectomie vaginale n'est pas possible, on extirpera l'utérus tout entier par la voie abdominale (opération de Freund) . On pourra opérer en deux temps : enlever le corps par en haut et extirper le col par le vagin. Dans certains des cas que j'ai eus à traiter, l'hystérectomie vaginale réussit ”

“ Le col resserré sur le pédicule empêchait l’utérus de remonter : il fallait donc renoncer à la réduction, et en venir à l’opération (hystérectomie vaginale totale.)
L’opération fut particulièrement facile ; il n’y eut de difficulté que pour ouvrir les culs-de-sac, qui, glissant l’un sur l’autre, n’offraient aucun appui. Deux pinces à gauche suffirent à l’hémostase des ligaments larges. La malade a parfaitement guéri.
Voici deux observations qui ont permis à M. Duret (de Lille) d’édifier son procédé d’hystérectomie vaginale totale par section médiane (1) . ”

“ Voilà, Messieurs, ce qui se passe en général, et ce qui fait que bien des chirurgiens ont, pendant bien longtemps, et avec de bonnes raisons, préféré la laparotomie simple avec extirpation des annexes à la castration totale exécutée par le vagin.
Et cependant, malgré cela, les partisans de l'hystérectomie vaginale gagnent tous les jours du terrain. C'est qu'il est des cas où c'est une opération vraiment incomparable, qui donne des cures
HYSTÉRECTOMIE VAGINALE ET LAPAROTOMIE 187
presque miraculeuses et qu'aucune autre intervention n'est susceptible de donner. ”

“ Cependant chez les travailleuses, employées, ouvrières, qui ne peuvent, étant donnée leur position sociale, faire les frais d'un aussi long traitement, vous serez autorisé à faire l'hystérectomie dès que les lésions refroidies laissent entrevoir une non-possiblité de guérison; — l'hystérectomie supposera l'ablation de l'utérus, des trompes et des ovaires. ”

“ Lorsque l'utérus est enclavé dans le petit bassin au milieu de fausses membranes qui l'immobilisent absolument et s'opposent à son abaissement, lorsqu'il est friable et que les pinces qui saisissent le col dérapent à chaque instant lorsqu'on vient à tirer sur elles, l'hystérectomie vaginale peut, devenir extrêmement difficile et même impossible à terminer d'une façon correcte, et c'est à peu près la seule opération dont on puisse dire que, si on sait bien comment on la commence, on ne sait pas toujours au juste comment on la finira. ”

“ Si bien que l'hystérectomie vaginale doit être suivie d'une résection large du vagin et d'une longue colpopérinéorraphie antéro-postérieure suivant ta méthode de Fritsch ou de Pozzi.
Quant aux indications mêmes de l'hystérectomie vaginale, je pense avec Bouilly qu'elles ne sont pas aussi étendues qu'on a semblé le dire. Assurément, chez une femme qui a dépassé la ménopause et dont l'utérus pend hors de la vulve, l'ablation de l'utérus est une opération simple et logique. ”

“ TRAITEMENT. — L'opérateur qui intervient sur l'utérus doit toujours songer à la possibilité de la rupture ; et cela : soit au cours de l'hystérectomie, soit dans la pratique du curetage, soit pendant l'énucléation d'un fibrome ou la traction sur un polype, ou même le raclage de fongosités cancéreuses, ou encore la dilatation rapide de la matrice.
Lorsqu'une perforation est produite, par exemple, par l'hystéromètre, comme il y a des chances pour qu'elle soit aseptique, il faudra observer, ordonner au malade le repos absolu et attendre. ”

“ Chez certaines femmes un peu grosses, qui dorment mal, qui ont un bassin profond, et chez lesquelles une hystérectomie totale peut être assez difficile et nécessiter des manipulations au cours desquelles l'utérus peut être déchiré, je n'hésite pas à conseiller d'avoir au besoin recours à l'hystérectomie subtotale, infiniment plus simple, et, dans ces conditions opératoires mauvaises, sensiblement plus bénigne. Le cancer du corps n'a, en effet, que bien peu de tendance à gagner le col ”

“ Il me paraît en effet de toute évidence qu'une tentative quelconque d'opération abdominale, ou resterait incomplète, ou, si on voulait la poursuivre, serait inévitablement suivie d'une inoculation péritonéale et d'une septicémie mortelle.
Il ne faut pas s'étonner que ces triomphes éclatants de l'hystérectomie vaginale aient provoqué l'enthousiasme des chirurgiens et les aient conduits à étendre les indications de cette opération au delà même des limites qu'ils n'auraient pas dû dépasser. ”

“ Il est de fait que, dans un grand nombre de cas, c'est ainsi que les choses se passent. L'hystérectomie vaginale a même en réalité donné plus qu'on n'aurait pu le prévoir, et il n'est pas rare, après cette opération, de voir guérir des cas vraiment désespérés et devant lesquels toute autre opération, quelle qu'elle soit, serait restée impuissante et mortelle. ”

“ Tous les praticiens ne sont pas à même de faire une hystérectomie dans un cas d’inversion utérine. Pour cela, le chirurgien, avec une grande habitude, devra connaître d’une façon approfondie les questions gynécologiques, être rompu à toutes les manoeuvres qu’elles comportent. En outre, l’opération n’est possible que dans un hôpital important, si on a les instruments nécessaires et si on est entouré d’aides intelligents et instruits. Mais à la campagne, loin de tout centre, un médecin est seul, et n’a pas à sa disposition tout un arsenal chirurgical. ”

“ Ces questions de technique sont capitales. Une hystérectomie très simple, si l'on sait choisir le procédé le mieux approprié aux lésions en face desquelles on se trouve, peut être extrêmement difficile et presque impraticable si l'on s'obstine à en employer un autre ; la première façon d'agir donnera des succès : la seconde pourra conduire à des catastrophes. ”

“ L’hystérectomie ne peut donc être pratiquée que si l’on a fait une exploration minutieuse, si l’on s’est assuré que, ni les culs-de-sac, ni les ligaments larges, ni les réservoirs ne sont envahis, que la mobilité de l’utérus est parfaite et que son abaissement est facile; or cela n’est point aisé.Un hystérectomiste a écrit en effet: « L’opérateur ne sait jamais s’il ne se trouvera pas en présence d’un cancer déjà propagé. » ”

“ Lorsque tous les traitements médicaux semblent impuissants et que, en cas de doute sur la rétention de débris placentaires pouvant par leur présence expliquer l'état d'infection grave de la malade, un curettage soigneusement fait a montré que l'utérus était vide, faut-il abandonner la lutte ou tenter encore la fortune en essayant de sauver la malade par l'hystérectomie ? ”

“ Si l'utérus est sain, on se bornera à exécuter une hystérectomie subtotale. S'il est suspect, il va sans dire que l'on pratiquera une hystérectomie totaleMais il faut bien savoir que les annexites tuberculeuses un peu étendues, surtout lorsqu'il y a participation du péritoine et adhérences intimes entre les divers organes pelviens, comptent parmi les lésions les plus compliquées, et que pour mènera bien ces opérations difficiles il faut, plus que partout ailleurs, connaître toutes les ressources de la technique la plus parfaite. ”

“ Mais, dans l’inversion utérine, elle ne nous paraît applicable que dans un nombre restreint de cas, alors que l’inversion ne gêne pas plus la femme qu’un simple polype. Quand on est entouré d’aides sûrs, qu’on a un arsenal complet, — et si la femme n’est pas en danger imminent — on peut — sauf le cas d’infection bien entendu — préférer l’hystérectomie vaginale totale à la ligature élastique. Le procédé est plus brillant, plus élégant, met plus en relief les qualités personnelles de l’opérateur : il y a là de quoi tenter un chirurgien. ”

“ Il faudra donc, dans toute hystérectomie, s'efforcer autant que possible d'attaquer les organes à enlever, c'est-à-dire le bloc utéro-annexiel, en conduisant son opération de bas en haut, et en commençant l'attaque par le pôle inférieur.
Quand l'utérus est peu adhérent, libre, mobile et facile à attirer en tous sens, cela n'a qu'une importance secondaire. ”

“ La suppression du foyer pathologique constitue l'unique traitement du carcinome du corps de l'utérus. Tant que la dégénérescence n'a pas envahi le voisinage, on pourra choisir entre l'hystéréctomie vaginale et l'amputation supra-vaginale de la matrice. L'hystéréctomie vaginale rencontre fréquemment des difficultés dans le volume de l'organe malade et la friabilité des tissus, joints à une étroitesse fâcheuse du vagin. ”

“ Si la gêne apportée par les tumeurs est tolérable et ne rend pas la vie trop pénible à la femme, mieux vaudra déconseiller l'intervention chirurgicale et s'en tenir soit à l'électricité, soit aux ressources médicales.
Mais si la femme, trop gênée par ses tumeurs, préfère courir le risque d'une opération que de continuer à souffrir de la sorte, le chirurgien fera la laparotomie, et suivant la disposition des tumeurs, il aura recours soit à la castration, soit à l'énucléation, soit à l'hystérectomie partielle, réservant l'hystérectomie totale pour des cas très exceptionnels. ”

“ Avec l'hystérectomie au contraire les manoeuvres, pour si compliquées qu'elles soient, ne sont jamais comparables aux difficultés, aux dangers de la laparotomie. Dès l'incision du cul-de-sac postérieur, le pus s'écoule, une poche a été ouverte ; l'utérus est souvent difficile à abaisser, les culs-de-sac difficiles à reconnaître. Mais l'antérieur est moins souvent oblitéré ; en s'orientant du toucher de temps en temps, on se rend compte de la situation de l'utérus. ”