Alphonse Joyeux

“ Il faut donc, quand il y a lieu, restaurer le périnée, c’est-à-dire faire une périnéorraphie ou une colpopérinéorraphie si le cas est compliqué de rectocèle. Peu nous importe le procédé opératoire : le meilleur sera souvent celui dont on aura le plus l’habitude.
Voilà le système de soutènement rendu parfait. Mais on n’aura pas pour cela refoulé la vessie, qui bombe dans le vagin. Si la cystocèle complique le prolapsus, et c’est fréquent, il faudra avoir recours à la colporraphie antérieure. ”

“ Après avoir admis que la partie inférieure du rectum n’est soutenue que par une atmosphère fibro-celluleuse très lâche, et que la vessie est fixée dans son tiers inférieur au pubis par deux liens fibro-musculaires, formant deux faisceaux connus sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie ou pubio-vésicaux, l’utérus, le vagin et le rectum (tous les anatomistes le reconnaissent) ont entre eux des connexions qui les fixent solidement les uns aux autres. ”

“ Selon d’autres, les petits fibromes concomitants du prolapsus utérin rendent justifiable l’hystérectomie. Selon le plus grand nombre enfin, il existe des cas où la main de l’opérateur se trouve pour ainsi dire forcée : l’age avancé de la malade atteinte à la fois d'un prolapsus et d’un fibrome utérin ou d’un cancer ou encore d’une annexite double, ce qui est extrêmement rare, permettront de considérer l’utérus « comme un meuble inutile » et même nuisible. ”

“ Qu’on songe à restaurer ce plancher périnéal, très bien, mais lors même qu’on aura obtenu un excellent résultat, lors môme qu’on aura rétréci la vulve pour plus de sûreté, que deviendront l’utérus, le vagin, la vessie et le rectum en prolapsus? Mais ils flotteront au-dessus du périnée! mais l’utérus tombera dans le vagin infléchi sur lui-même! et la vessie et le rectum n’en continueront pas moins à faire irruption sur les faces du vagin ! ”

“ Ces faits nous amènent a dire que les prolapsus sont très fréquents pendant la période génitale de la femme, d’où la nécessité absolue de leur appliquer un traitement suffisant, complet, aussi innocent et aussi infaillible que possible, tout en laissant à la femme son utérus, intact, ce qui lui permettra de se développer parfaitement pendant la grossesse. L’hystéropexie abdominale antérieure complétée ou non, suivant les cas, par la résection du col, les colporraphies et la périnéorraphie, est l’unique méthode qui permettra d’obtenir des résultats satisfaisants. ”

“ Le Fort voulant profiter des cas où le vagin et le périnée sont suffisamment résistants, c’est-à-dire quand il n’y a à proprement parler que du prolapsus utérin, a eu l’idée certainement ingénieuse d’aviver en longueur les deux parois vaginales de manière à les rendre adhérentes l’une à l’autre de façon à constituer un support à l’utérus. ”

“ Nous venons de constater que la faiblesse musculaire du périnée, jointe à l’insuffisance des ligaments utérins expose la femme aux prolapsus génitaux, mais rien jusqu’à présent ne nous explique comment la vessie et le rectum suivent presque inévitablement l’utérus et le vagin dans leur chute. ”

“ Les discussions intéressantes auxquelles ont donné lieu les diverses méthodes de traitement des prolapsus génitaux nous permettront de citer les avis émis à ce sujet par des chirurgiens qui peuvent compter parmi les plus éminents, ce qui contribuera pour beaucoup à donner de l’autorité à la critique que nous allons faire de l’hystérectomie vaginale.
Etant donné qu’il existe un prolapsus génital, la
matrice est naturellement incriminée, et certains chirurgiens n’ont rien trouvé de mieux pour empêcher la rechute de l’utérus que de l’enlever radicalement. ”

“ Au périnée affaibli, déchiré, on doit opposer la péri-néorraphie, à la cystocèle la colporraphie antérieure, à l’allongement hypertrophique du col l’amputation conoïde; enfin et surtout pour relever à la fois l’uterus et le vagin prolabés, on doit pratiquer i’hystéropexie pour suspendre i’utérus à la paroi abdominale, comme on pend un lustre au plafond. Nous ne saurions trop insister sur la nécessité qu’il y a de conserver l’utérus. Il faut absolument qu’il subsiste, car en constituant la clé de voûte de l’édifice écroulé lui seul est capable de donner prise aux moyens de suspension. ”

“ Un médecin qu’elle consulta à cette époque reconnut un prolapsus utérin, appliqua un pessaire. Actuellement on constate chez cette malade une déchirure large du périnée, le sphincter néanmoins n’est pas intéressé, cystocèle et rectocèle légères. Le col de l’utérus arrive jusqu’à la vulve, surtout quand la malade est debout. La lèvre antérieure du col est très hypertrophiée et allongée: quand cette femme tousse ou fait un effort, on observe un abaissement jusqu’à la vulve de son système utérin. En même temps elle ressent une douleur assez vive dans les reins. ”

“ Quoi qu’il en soit de la théorie, le fait existe. Dans certains cas, les adhérences de la vessie avec 1 utérus remontent jusqu’au niveau du tiers supérieur de son
corps, ét cette disposition devra toujours être présente à l’esprit du chirurgien qui entreprendra une hystéro-pexie pour prolapsus utérin. L’attention devra être d’autant plus éveillée qu’il s’agira de prolapsus sans cystocèle : c’est évidemment la fixation de la vessie à sa position normale pendant que l’utérus descend qui
doit favoriser le changement de rapport sur lequel nous venons d’insister. ”

“ On comprend très bien que l’élongation n’est qu’un fait secondaire dû à la traction exercée par le vagin prolabé, et que l’hypertrophie est elle-même consécutive à la stase sanguine favorisant la production d’une métrite parenchymateuse.
Il faut encore signaler ici une complication de la cystocèle sur laquelle a insisté le professeur Duplay : c’est l’uréthrocèle, tumeur formée par une dilatation de l’urèthre ou par une cavité en communication avec ce canal. Elle ne peut être diagnostiquée que par une observation attentive. ”

“ Parfois la rupture cutanée peut accompagner la rupture musculaire: dans ce cas l’accoucheur n’hésite jamais à faire plusieurs points de suture; mais s’il arrive que la peau reste intacte, les praticiens et les accoucheurs inexpérimentés se retirent satisfaits, sans s’occuper de la grave lésion qui s’est produite. ”

“ Il y a 2 ans, accouchement au forceps. Six mois après, elle s’aperçut que son utérus venait faire un peu saillie à la vulve. Ce phénomène ne se produisait d’abord qu’après les excès de fatigue ou de travail, puis il est devenu habituel.
Actuellement la malade présente un prolapsus utérin complet avec ulcérations saignantes du col. La cavité utérine mesure 11 centimètres.
La vessie accompagne l’utérus dans sa chute. Le périnée est réduit à la seule cloison recto-vaginale.
La malade n’a jamais porté de pessaire. Vu son âge, on lui propose immédiatement l’hystéropexie. ”

“ Malheureusement ces cas simples ne sont pas les plus fréquents, et trop souvent nous avons affaire à des femmes qui joignent à un prolapsus utérin un certain degré de prolapsus vaginal. Dans ces cas-là, où le pessaire prendrait-il ses points d’appui ? Sur le vagin ? mais le vagin est retombé sur lui-même, est plissé en accordéon sous le poids de l’utérus qui l’entraîne dons sa chute. Le seul point d’appui fixe est le périnée. ”

“ La peau du périnée ne présente pas de déchirure, mais celui-ci est mince, flasque, sans résistance. Les parois vaginale, vésicale et rectale suivent l’utérus dans son prolapsus, cependant l’abaissement de ce dernier organe reste bien le phénomène prédominant.
L’utérus est gros ; sa cavité mesure 12 centimètres. ”

“ Huit mois après, M. Vallas, chirurgien des hôpitaux revit la même femme à l’hôpital de la Croix-Rousse, et constata en pratiquant une seconde opération, que les crins de Florence étaient encore presque intacts. L’autre observation est due à Polaillon. Dans une autopsie faite sur une femme hys-téropexiée, morte six jours après l’opération, ce chirurgien constata que les fils de catgut étaient entièrement résorbés. L’utérus n’était plus en contact avec la paroi abdominale que par quelques tractus fibreux tout à fait insuffisants. ”

“ C’est que la périnéorraphie, toute rationnelle, toute séduisante qu’elle est, se trouve insuffisante par elle-même à réintégrer les organes génitaux prolabés dans la position qu’ils occupaient primitivement. ”

“ La malade demande à quitter le service.
Le résultat immédiat est parfait. Au lieu d’une ligne blanche distendue, la malade présente une cicatrice absolument linéaire. L’utérus est plaqué contre le pubis, le col est distant de 6 centimètres du bord inférieur de lasymphise. Le prolapsus et l’éventration sont donc complètement corrigés. Par mesure de prudence on prescrit cependant le port d’un pessaire en anneau et d’une ceinture à plaque hypogastrique. ”

“ On remonte l’utérus très haut près de l’ombilic, ce qui est facile étant donné son volume et on le met en antéversion accentuée. L’utérus ne sort pas, tant que la malade est au lit.
14 juin 1889. — M. Laroyenne pratique l’hystéropexie.
Il fait une incision abdominable de 8 centimètres à peine. Un aide avec le gros hystéromètre introduit dans la cavité utérine remonte l’utérus et le fait saillir au niveau de l’ouverture abdominale. M. Laroyenne place un premier point de suture sur le fond de l’utérus ”

“ On excise un large lambeau elliptique de la muqueuse vaginale antérieure puis on rapproche et suture au catgut les deux lèvres de la plaie.
La réfection du périnée se pratique par le procédé de L. Tait. Décollement de la muqueuse vaginale puis suture avec quatre points de catgut.
L’hystéropexie est faite par le procédé habituel. Trois fils de gros catgut sont passés dans l’aponévrose, le péritoine et la paroi antérieure de l’utérus. Suture de la peau par un surjet au catgut. ”

“ Les autres ont à combattre un prolapsus génital complet, toujours compliqué de cystocèle et souvent, mais moins fatalement, d’un certain degré de rectocèle. C’est dans ces dernières catégories que nous rencontrons : la colporraphie antérieure ou postérieure, la périnéor-
raphie seule ou la colpopérinéorraphie, l’amputation du col presque toujours atteint d’allongement hypertrophique, l’hystérectomie vaginale, enfin et surtout l’hystéropexie abdominale antérieure. ”

“ Qu’oppelle-t-on prolapsus génitaux? L’honneur de cette dénomination semble appartenirà U. Trélat, qui, en mai 1887, assurait que ce n’était pas sans intention qu’il adoptait ce terme général au lieu de placer suces-sivement en tête dechaque leçon : prolapsus utérin ou vaginal, cystocèle ou rectocèle. C’est qu’en effet, dans un bon nombre de cas, ces divers déplacements, trop artificiellement séparés par les pathologistes, ont entre eux des liaisons étroites : ils peuvent exister isolément, fait rare; le plus souvent ils se complètent, se succèdent et s’aggravent les uns les autres. ”

“ Des opinions diverses et même contradictoires régnent actuellement chez les gynécologues au sujet de l’emploi des pessaires dans les différents cas de prolapsus. Aussi est-il très délicat de faire la criiique de cette méthode orthopédique.
Il est bien évident qu’appliquer un pessaire est. chose beaucoup plus simple et plus facile que toute intervention sanglante. Aussi a-t-on raison d’essayer presque constamment ce moyen dès les premiers temps de l’affection qui nous occupe. ”

“ Habituellement, au contraire, la pratique nous l’apprend, le col est allongé d’une façon d’autant plus sensible que le prolapsus est plus invétéré. Il faut alors recourir sans hésiter à l’amputation conoïde du col. Notre but, en agissant ainsi, comme l’a fort bien dit Paul Segond, n’est pas de diminuer le poids de l’organe l\ soutenir, mais de rendre ainsi à l'utérus sa hauteur normale, et comme l’a fait judicieusement remarquer M. le professeur Laroyenne, d’enlever la partie hypertrophiée qui joue le rôle d’amorce. ”

“ Trélat, en étudiant la question des prolapsus génitaux au double point de vue de l’anatomie et de la physiologie, a pourtant bien fait, remarquer que l’utérus constitue une sortede cléde voûtedetoutTédificeprolabé. Si vous enlevez l’utérus, le vagin qui ne sera plus soutenu par rien, refoulé en avant par la vessie, en arrière par le rectum, s’affaissera sur lui-même, par la double pression du rectum et de la vessie et par son propre poids. La rectocèle et la cystocèle ne s’en développeront que mieux, et le prolapsus vaginal manquera bien rarement. ”

“ Notre ami, le docteur Léon, les a complétées, en a ajouté de nouvelles, et s’est acquis un grand mérite en faisantconnaître l’influence de la grossesse sur la statique des adhérences utéro-pariétales, les résultats tardifs de la ventro-fixation de l’utérus après la grossesse, l’influence de la ventrofixation sur le processus de la grossesse. ”

“ Le travail de descente peut s’arrêter à différents stades, mais il tend toujours à s’aggraver. En pratique, les cas les plus complexes ne sont pas les plus rares.
Longtemps on a ignoré que les prolapsus vésico-vaginaux s’accompagnent presque constamment d’hypertrophie et d’allongement du col. ”

“ La malade est très oppressée, son pouls est très rapide ; le soir, elle a une expectoration puriforme ; à l’auscultation on trouve de la submatité et du souffle à la partie moyenne du poumon droit, en même temps gros ronchus disséminés. ”

“ Pêrinèorraphie. — Au chapitre Ier, les considéra-lions anatomiques et physiologiques que nous avons émises à la suite de Trélat et de Pozzi nous ont démontré que le point faible de la statique de l’appareil génilal est presque constamment le périnée. Il ne faut donc pas s’étonner du grand nombre de procédés opératoires qui ont été proposés en France comme à l’Etranger pour rendre au périnée au moins une partie de sa résistance contre l’écrasement continuel des organes qu’il a peine à supporter. Ils ont tous pour but de tendre la sangle périnéale congénitalement trop ”

“ Si nous insistons sur la pathogénie des prolapsus génitaux, existant chez les jeunes comme chez les vieilles femmes, c’est afin de faire mieux ressortir que le traitemen t devra s’attacher à enlever au périnée affaibli un poids auquel il serait incapable de résister au moment d’un violent effort ”

“ Nous empruntons à la thèse de Léon quelques-unes des idées qui doivent inspirer ce chapitre.
Et d’abord, pour créer de larges et solides adhérences et empêcher leur relâchement que faut-il? Plusieurs précautions sont nécessaires.
Étant donné que l’utérus, gravide ou non, aura à
vaincre an cas de prolapsus réduit une résistance plus forte qu’au cas de rétrodéviation, il est donc bien évident qu’on cherchera, au cours de l’opération, à multiplier les fils hystérofixateurs. ”

“ « On leur conseille un pessaire, dit Trélat (1) , il les « soulage, puis il devient impuissant, on en donne un « plus puissant, meme soulagement immédiat, môme « impuissance dans la suite; puis il arrive une période « où le pessaire ne peut plus être supporté, il a pro-« voqué des ulcérations, il cause des douleurs persis-« tantes, ou bien, ce qui est encore plus fréquent, il ne « peut tenir en place : il est devenu tout-à-fait inutile. »
Enfin la malade qui se présente à nous a un prolapsus complet de l’utérus et du vagin. ”