Plancher périnéal

“ Si le bassin est largement ouvert du côté de l'abdomen, il est au contraire en partie fermé du côté de son orifice inférieur par un certain nombre de muscles et d'aponévroses, qui constituent le plancher pelvien ou plancher périnéal. Celui-ci est percé de trois orifices, qui sont en allant d'avant en arrière l'orifice de l'urètre, puis l'orifice du vagin, enfin l'orifice anal. Au moment de l'accouchement les tissus entrant dans la constitution du plancher pelvien forment un canal musculo-aponévrotique que traverse le fœtus, aussi en obstétrique leur a-t-on donné le nom de bassin mou. ”

“ Il a pour but d'abaisser le clitoris au moment du coït.
Aponévroses du plancher périnéal. — Moins fortes que chez l'homme, les aponévroses du plancher périnéal, du bassin mou, n'en sont pas moins importantes à connaître chez la femme. ”

“ Sans doute, dans les cas heureusement rares où on a laissé la tète comprimer pendant des heures, quelquefois des jours, le plancher périnéal, on peut avoir des mortifications étendues, et une suture pratiquée dans ces conditions n’aurait, évidemment, pas grande chance de réussite. ”

“ Cela tient : 1° A ce que le plancher périnéal est obliquement ascendant d'arrière en avant ; 2u A ce que, de son côté, le vagin est obliquement descendant d'arrière en avant.
L'existence d'une expansion viscérale ascendante recouvrant les parties latérales supérieures du vagin, les connexions affectées par la zone inférieure de l'aponévrose intra-pelvienne du releveur de l'anus avec la portion inférieure du même canal, constituent pour ce dernier d'importants moyens de fixité sur lesquels on a peu insisté jusqu'ici. ”

“ Lorsque le plancher périnéal a perdu sa résistance, le pessaire ne peut tenir : il faut alors lui donner de telles dimensions, qu'il mette encore en jeu l'élasticité très relâchée des parois vaginales. Qu'elle qu'en soit la forme, son efficacité ne doit être que de faible durée : bientôt les parois se relâchent davantage, la vulve s'entr'- ouvre encore plus, et le pessaire en fin de compte agit à l'encontre du but que l'on se propose. ”

“ A huit heures et demie, la dilatation est complète, la partie foetale arrive sur le plancher périnéal ; je sens, à travers les membranes qui sont intactes, les os du crâne qui chevauchent très profondément. On ordonne que la femme soit conduite à la salle d'accouchement : pendant le transport, les membranes se déchirent et il s'écoule une substance épaisse, d'un brun verdâtre. On ne peut pas dire qu'une poche des eaux se soit rompue, car il n'y avait pas eu, à proprement parler, de poche des eaux. ”

“ La branche ischio-pubienne ainsi sectionnée est retenue : 1° par la portion extra-pelvienne de l'aponévrose obturatrice (insertion inférieure) ; on la coupe un peu au-dessous de l'origine du releveur ; 20 par les insertions du plancher périnéal (ligament de Carcassonue) .
On les détache en rasant l'os.
Cette préparation montre très nettement que le releveur se compose de deux zones (topographiquement) : a) L'une supérieure, qui regarde dans la cavité pelvienne qu'elle concourt à limiter ; b) L'autre inférieure , plus large , appliquée contre le rectum en arrière et la prostate en avant. ”

“ Mais, dans les cas normaux, il n'en est nullement ainsi; la tête n'est jamais arrêtée au détroit supérieur, elle descend sans aucune difficulté dans l'excavation, souvent même elle y est descendue dans les derniers mois de la grossesse, et c'est là,
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au niveau du plancher pelvien, du plancher périnéal et de la vulve, qu'elle va trouver quelques obstacles à sa sortie. ”

“ La face inférieure est recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose superficielle du périnée. Dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent le nerf périnéal superficiel et l'artère périnéale superficielle, tous deux croisant le muscle perpendiculairement, après avoir contourné ou perforé son bord postérieur. Dans le tissu cellulaire sous-cutané on rencontre encore le rameau périnéal de l'ischiatique. ”

“ Comme nous l'avons déjà montré, elle sépare l'étage prostatoampullaire d'avec l'étage pelvien proprement dit (pelvis chirurgical) ; elle constitue par le fait même le plan de séparation entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire périnéal. ”

“ Lorsqu'on dissèque un périnée antérieur, après avoir enlevé la peau et le tissu souscutané on arrive sur un feuillet grisâtre, c'est l'aponévrose superficielle du périnée, de forme triangulaire ; elle s'insère latéralement à la lèvre antérieure des branches ischio-pubiennes, et sa base postérieure se recourbe de bas en haut. Cette aponévrose forme le plancher d'une loge musculaire ou loge périnéale inférieure, qui renferme de chaque côté de la ligne médiane trois muscles disposés en triangle: l'un est postérieur et constitue la base, c'est le transverse ”

“ Le bord externe ou circonférentiel passe, dans sa partie antérieure, sous l'entrée du canal obturateur et se trouve en rapport avec les vaisseaux et nerfs qui y pénètrent. Dans la plus grande partie de son trajet, ce bord délimite, sur la paroi du petit bassin, ce qui appartient à la cavité pelvienne et ce qui revient au périnée. Tout ce qui est au-dessus est pelvien, tout ce qui est au-dessous est périnéal (fig. 362 et 418) . Donc toute la hauteur du petit bassin n'appartient pas à la cavité pelvienne. ”

“ MUSCLES ET APONÉVROSES DU PLANCHER PELVIEN ET DU PÉRINÉE CHEZ LA FEMME
Le périnée est l'ensemble des parties molles qui ferment le détroit inférieur.
Si l'on faisait abstraction des couches superficielles (peau et tissu cellulo-graisseux sous-cutané) , on pourrait donner du périnée une définition bien plus compréhensive : c'est l'ensemble des parties molles qui, soit directement, soit indirectement, unissent aux parois du petit bassin l'extrémité inférieure des voies digestives, génitales et urinaires. ”

“ Selon toutes probabilités,le périnée commence à céder dans ces masses musculaires (les auteurs sont encore divisés sur ce point, mais il semble que ce soit là l’opinion de la majorité) ; la déchirure des téguments suivrait. Cet ordre chronologique des lésions,outre qu'il cadre mieux avec les faits d’observation, serait en corrélation avec leur degré d’importance anatomique ; la déchirure musculaire, en raison du rôle prépondérant du massif périnéal, mérite, à elle seule, toute l’attention ”

“ C'est ce noyau dur qu'on sent, en saisissant avec un doigt dans le vagin et l'autre dans le rectum, le périnée proprement dit de la femme. Il est le principal soutien du plancher pendant l'accouchement ”

“ S'infléchissant en dedans, il se porte vers le pli cutané qui sépare le périnée de la cuisse et le suit dans toute son étendue, en décrivant une longue courbe à concavité dirigée en haut. Chemin faisant, il fournit quelques filets cutanés à la fesse, au périnée et à la partie interne et supérieure de la cuisse et vient se - terminer dans la peau du scrotum chez l'homme, de la grande lèvre chez la femme. Ce rameau périnéal du petit sciatique s'anastomose constamment, au niveau du scrotum ou des grandes lèvres, avec le rameau périnéal superficiel du nerf honteux interne (p. 731) . ”

“ Aux dépens de cette gouttière urogénitale. (sillon urogénital) se développent dans la suite, chez la femelle, la portion pré-uréthrale du vestibule jusqu'au sommet du clitoris, et, chez le mâle, la portion spongieuse du canal de l'urèthre.
Le repli périnéal forme la cloison du périnée ; son bord inférieur, venant faire saillie à l'extérieur et s'épaississant dans le sens antéro-postérieur, constitue le raphé périnéal: Nous venons de faire connaître, d'une façon sommaire, le mode de formation du sinus urogénital et de la lame urogénitale. ”

“ Définition. — Le périnée est une cloison musculo-membraneuse qui forme la paroi inférieure de la grande cavité abdominale. Il est traversé en avant par l'urètre auquel est annexée chez l'homme la prostate; en arrière par le rectum, qui vient déboucher à la peau en formant l'anus.
Limites. — Le périnée est limité en avant par le pubis, latéralement et en avant par les branches ischio-pubiennes et l'ischion, latéralement et en arrière par les grands ligaments sacro-sciatiques, en arrière par le coccyx et les parties adjacentes du sacrum. ”

“ Au bout de quelques jours, en placera une sonde à demeure qui sera maintenue jusqu'à la fermeture complète du périnée, ou retirée à la fin si elle paraît la retarder; le drainage périnéal sera maintenu longtemps dans les suppurations péri-prostatiques et les grands abcès de la glande, et le bourgeonnement dirigé du fond vers la superficie.
L'incision périnéale est le procédé de choix ; au point de vue opératoire rien n'est abandonné au hasard, car le chirurgien suit les manoeuvres de l'oeil et du doigt ”

“ Entre l'aponévrose périnéale inférieure ou superficielle et la périnéale moyenne nous trouvons, chez l'homme : Les muscles bulbo-caverneux , ischio-caverneux , transverse ; le bulbe de l'urèthre, la moitié de sa portion membraneuse, les racines du corps caverneux du tissu cellulaire, et quelques petits vaisseaux.
Les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée sont sous l'aponévrose périnéale inférieure pu dans son épaisseur. ”

“ La comparaison entre les stades 7 et 15 millimètres montre qu'il convient de distinguer dans la descente du repli périnéal deux phases distinctes : 1° l'éperon s'abaisse à l'intérieur de la cavité cloacale; 20 il glisse ensuite le long du bord inférieur de la lame cloacale. Dans ce mouvement de descente, le repli périnéal entraîne avec lui le cul-de-sac péritonéal dont la distance à son bord inférieur reste sensiblement la même. Ce n'est que plus tard (embryons de 25 et de 32 millimètres) .que
le périnée augmente manifestement d'épaisseur. ”

“ Le centre de l'étage périnéal supérieur est occupé en avant et en bas par la portion musculeuse de l'urèthre, qu'on a quelque peine à isoler d'une manière bien nette, à cause des insertions multipliées qu'elle donne aux fibres des muscles de Guthrie et de Wilson, et aussi des fibres propres qui l'environnent et lui forment un véritable sphincter. ”

“ Le transverse du périnée est alors un muscle qui s'étend à presque toute l'étendue de l'ogive pubienne; l'urètre le perfore pour passer de l'étage sus-jacentà l'aponévrose moyenne, loge périnéale supérieure, à l'étage sous-jacent, loge périnéale inférieure, et lui adhère. ”

“ Dans la majorité des cas où le coussin périnéal sera indiqué, on se
trouvera bien d'employer le système solide et en même temps peu gênant, en vertu de son élasticité et de la graduation exacte de la compression, imaginé par le docteur Bourjeaurd, et qui n'est que l'association d'un pessaire à air, anal ou périnéal, avec la ceinture abdominale. ”

“ Toutes les fois qu'après l'accouchement, il y a une déchirure du périnée, centrale ou marginale, de plus de 2 centimètres, il faut faire la périnéoraphie immédiate, même quand les lésions sont très étendues. ”

“ Les nerfs du pénis viennent du honteux interne et du grand sympathique (plexus caverneux) . Leur terminaison dans le tissu érectile est à peu près inconnue. J'aimentionné plus haut les corpuscules génitaux de Krause. Luschka a trouvé dans le tissu sous-muqueux de l'urèthre des filets nerveux pourvus de cellules ganglionnaires.
§ IV. — Muscles du périnée Préparation. — Si on ne peut détacher complètement le bassin du reste du corps, on disposera le sujet de la façon suivante : les cuisses seront portées dans l'abduction et la flexion pour tendre la région périnéale (1) ”

“ Ainsi, quand le sommet pénètre d'aplomb dans l'excavation ou n'étant que très-légèrement incliné, il est dans les meilleures conditions pour arriver rapidement contre le périnée. Mais il n'en est pas toujours ainsi ; la tête peut être plus inclinée que d'habitude, soit en avant, soit en arrière, et son mouvement de progression se fait alors avec plus de lenteur; il faut qu'elle se redresse, ce qui demande toujours un certain temps et ce qui retarde la marche du travail. ”

“ La cavité pelvienne chirurgicale comprend elle-même l'espace pelvi-rectal supérieur de Richet avec son tissu cellulaire et les parties les plus inférieures de la séreuse péritonéale.
Chez la femme, les aponévroses du périnée et du bassin présentent la plus grande analogie avec les formations correspondantes chez l'homme. ”

“ Honteuse interne. Son trajet. Elle fournit : L'hémorrhoïdale inférieure : sphincter et releveur. L'artère superficielle du périnée : Artère
de la cloison dartoïque. La transverse du périnée : Artère bulbeuse. Rectum. Vésicales.
Réseau péri-anal formé par les trois hémorrhoïdales : Supérieure. Moyenne. Inférieure.
Veines. — Peuvent acquérir un volume considérable, surtout chez le vieillard. Plexus autour des organes contenus dans le périnée.
Vaisseaux lymphatiques. — Superficiels : Se rendent aux ganglions du triangle de Scarpa. Profonds : vont aux ganglions intra-pelviens.
Nerfs. ”

“ En avant le périnée se continue chez l'homme avec la verge qui en constitue une dépendance et que nous avons étudiée précédemment.
Constitution générale du périnée. — Vue d'ensemble. — Un grand mombre de plans musculaires et aponévrotiques concourent à la formation du périnée.
Ces plans sont recouverts superficiellement par la peau et le tissu celluloadipeux sous-cutané; profondément du côté du bassin par le péritoine plus ou moins doublé de graisse. Si on enlève par la dissection chacune de ces couvertures, on constate que le périnée se présente sous des aspects essentiellement différents. ”

“ Extérieurement, un observateur peu attentif pourra croire à l’intégrité du périnée, car les signes extérieurs de cette lésion (diminution des dimensions antéro-postérieures du périnée, suppression plus ou moins complète de l’infundibulum anal, etc.) sont d’une appréciation délicate dans les conditions où l'on se trouve placé ; mais si l’on a soin de saisir le périnée entre un doigt introduit dans le rectum et un autre doigt placé dans le vagin, on s’aperçoit que, à part le sphincter, le rembourrage musculaire a disparu. ”