Joseph Gallois

“ Il suffit d’avoir vu une seule fois pratiquer l’opération que nous décrirons plus loin pour rester convaincu que rien n’est plus simple, tant que la déchirure est incomplète. Il suffit de quelques minutes et d’une bonne aiguille pour réparer des lésions considérables. Et non seulement l’opération est facile, mais elle n’éveille presqu’aucune douleur.
Pratiquée clans cette période de calme, d’afiaissement, qui succède à l’orage des douleurs expulsives, on peut dire qu’elle n’ajoute rien à la gravité de la situation, et il n’est pas rare qu’elle passe à peu près inaperçue de la parturiente. ”

“ Extérieurement, un observateur peu attentif pourra croire à l’intégrité du périnée, car les signes extérieurs de cette lésion (diminution des dimensions antéro-postérieures du périnée, suppression plus ou moins complète de l’infundibulum anal, etc.) sont d’une appréciation délicate dans les conditions où l'on se trouve placé ; mais si l’on a soin de saisir le périnée entre un doigt introduit dans le rectum et un autre doigt placé dans le vagin, on s’aperçoit que, à part le sphincter, le rembourrage musculaire a disparu. ”

“ Nous avouons sans peine qu’à beaucoup d’égards notre travail est plutôt un programme qu’un exposé de questions résolues. Une étude anatomique plus précise nous eût révélé le pourquoi des déformations multiples et si intéressantes présentées par la plaie provenant de la déchirure. ”

“ Il reste beaucoup à apprendre sur l’anatomie et sur la physiologie obstétricale du périnée, sur la résistance à la distension et à la rupture des diverses espèces de tissus qui le constituent.
Tout cela ne pourra être résolu que par des recherches patientes, précises, poursuivies par des anatomistes et des
physiologistes doublés d’accoucheurs, c’est-à-dire par l’oeuvre combinée du Laboratoire et de la Clinique. Mais même en la réduisant aux termes limités que nous énoncions au début, nous ne nous dissimulerons pas que la question reste encore bien vaste. ”

“ Les quelques femmes dont nous nous étions astreint, pendant ces derniers temps, à mesurer soigneusement le périnée avant l’accouchement, n’ont présenté aucune déchirure ou seulement des éraillures insigni-hautes. ”

“ Au lieu de présenter de la fourchette à l’anus toute la longueur de sa tranche, le livre n’en n’offre plus que l’épaisseur.
Il peut y avoir plus encore. Le périnée peut être presque complètement détruit alors que les téguments, muqueuse vaginale et peau, n’ont subi à peu près aucune atteinte. Assez fréquemment, on peut voir, en suivant attentivement un dégagement laborieux, une tache ecchymotique se produire sur la surface périnéale développée par la distension. C’est l’indice de la rupture sous-cutanée des muscles. ”

“ Lorsqu’on a affaire à une déchirure complète, le tableau est plus navrant encore 1.
u Les bords de la plaie se sont cicatrisés isolément, le périnée a complètement disparu, la vulve et l’anus ne forment plus qu’une seule voie, une fente unique, un sinus profond à bords ou droits ou irrégulièrement ondulés, revêtus par un tissu muqueux ; et pour peu que la division s’étende à la cloison vulvo-vaginale, la partie inférieure du rectum et celle du vagin forment un véritable cloaque.
La condition d’une femme dans cet état est véritablement déplorable. ”

“ La plaie qui résulte de la déchirure incomplète a la forme d’un triangle à peu près isocèle dont le sommet se perd plus ou moins haut sur la paroi postérieure du vagin, dont la base est représentée par les bords cutanés de la solution de continuité, tandis que les côtés sont constitués par la muqueuse vaginale déchirée. ”

“ DEUXIÈME QUESTION. — En présence de pareils inconvénients et munis des méthodes actuelles d’antisepsie, il nous paraîtrait insensé, pour ne pas dire criminel de ne pas tenter systématiquement la restauration de tout périnée déchiré.
La périnéorrhaphie tardive est une véritable opération, possible seulement sous anesthésie, exigeant un avivement quelquefois laborieux, agissant sur des tissus étouffés par l’atrophie. ”

“ Le sphincter de l’anus étant déchiré, rien ne s’oppose à l’issue des gaz intestinaux parvenus dans le rectum et à la sortie ou continuelle ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire des matières fécales. ”

“ Mais le plus souvent, les choses ne sont pas poussées aussi à l’extrême, et rien n’est plus facile que d’abraser de quelques coups de ciseaux la surface cru entée, en retranchant les lambeaux flottants ou à vitalité par trop suspecte qu’elle pourrait présenter. ”

“ Sans doute, dans les cas heureusement rares où on a laissé la tète comprimer pendant des heures, quelquefois des jours, le plancher périnéal, on peut avoir des mortifications étendues, et une suture pratiquée dans ces conditions n’aurait, évidemment, pas grande chance de réussite. ”

“ Si l’écoulement sanguin provenant de l’utérus gênait par trop l’opérateur, on pourrait ainsi qu’on l’a conseillé, mettre un tampon dans le vagin. Mais le plus souvent il suffira qu’un aide arrose de temps à autre le champ opératoire pour être à même de voir parfaitement ce qu’on fait.
Instruments. — D’ordinaire, l’instrumentation peut se résumer en ceci : Du fil et une aiguille. Tous les fils sont bons ; aucun n’est parfait. ”

“ Il ne faut pas chercher à piquer trop près de la peau ; l’opération est ainsi bien moins douloureuse. Les fils doivent cheminer profondément dans les tissus. Le premier doit aller contourner l’angle postéro-supérieur de la plaie. A aucun moment de son trajet l’aiguille ne doit émerger des tissus. Il est essentiel que les deux parties du parcours des fils, aller et retour, se fassent d’une façon symétrique. Enfin, il convient de ne pas trop serrer les fils, sous peine de couper les tissus. ”

“ Le casier judiciaire des déchirures périnéales est assez chargé pour qu’on doive, lorsque la chose est possible, leur accorder au moins les circonstances atténuantes.
3° Béance du vagin. — Par suite de la destruction de la fourchette et des tissus sous-jacents, l’orifice vulvaire est agrandi et reste béant. Cet état de choses s’étend plus ou moins haut du côté de la profondeur suivant l’étendue de la déchirure vaginale. 11 en résulte que la muqueuse vaginale, sans cesse irritée, ne tarde pas à s’enflammer
chroniquement et peut occasionner une leucorrhée tenace. ”

“ Il faut attendre la délivrance, car dans la première conduite on s’exposerait à voir les points de suture se rompre soit par l’expulsion d’un placenta volumineux, soit par la main introduite dans le vagin ou l’utérus pour aller à la recherche du délivre, et l’extraire artificiellement.
1 Barbier, De la périnéontraphie prat. imméd. après la dèlivr. dans tous les cas de dehor. vagino-périn., th., Paris, 1892.
l
Le seul avantage que l’on peut retirer en opérant avant la délivrance c’est de ne pas constituer une opération séparée de l’accouchement aux yeux de la parturiente. ”

“ Il est assez rare de voir survenir dans les déchirures incomplètes des hémorragies véritablement inquiétantes. Habituellement, la plaie donne seulement lieu à un écoulement sanguin en nappe qui s’arrête très bien par le repos et la simple application d’un tampon combinés au rapprochement des cuisses. ”

“ Le passage des fils suivant une direction perpendiculaire au fond de la déchirure et non plus parallèle comme dans le procédé de M. Fochier, nous paraît théoriquement devoir donner une réédification moins parfaite du massif périnéal.
Toutefois, il faut avouer que, dans la pratique, en présence de surfaces très irrégulières, il est parfois bien difficile de retrouver les deux triangles décrits au chap. I, et en pareil cas, on passe les fils un peu au hasard, veillant seulement a ce qu ils chargent profondément les tissus et à ce qu’ils affrontent autant que possible des parties symétriques. ”

“ Contrairement à ce qu’on pourrait penser pour des parties qui viennent d’être si fortement distendues, les dimensions réelles de la déchirure sont, et quelquefois de beaucoup, bien plus considérables que ses dimensions apparentes. Ce fait est du en premier lieu au recroquevil-lement en dedans de la muqueuse vaginale par la contraction des fibres musculaires qui la doublent. Au même but concourt la rétraction des muscles divisés, en particulier du releveur de l’anus, du transverse, et du constricteur du vagin ”

“ Le plan superficiel, celui qui est situé sous la peau, est constitué par quatre muscles qui sont d’avant en arrière :
1 Bonnaire, Le périnée obstétrical (Gaz. des II6p., 1891) .
[texte manquant]
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a) Le constricteur du vagin, entourant comme d’un collier la partie inférieure de ce conduit. — Après rupture sur la ligne médiane, au niveau de la fourchette, les deux extrémités divisées de ce muscle tendent à attirer les lèvres de la plaie en dehors et en haut. ”

“ Ce procédé a été appliqué avec quelques variantes, d’ordre secondaire, par de nombreux accoucheurs, par exemple, Doléris \ en France, et Cavazzani 2, en Italie. Voici en quoi il consiste : Un fil en surjet est piqué sur la surface cruentée au voisinage de l’extrémité postérieure, anale de la déchirure. Cefîl, dont on laisse flotter à l’extérieur une certaine longueur, est conduit par une série de points spiroïdes jusqu’à l’angle supérieur, vaginal où il pique la muqueuse. Par un trajet inverse, toujours cheminant en spirale, il est ramené au bord postérieur, anal de la plaie. ”