Aimé Goy

“ Dans l’occlusion lente de la paupière, la portion palpébrale agit seule et le voile roule lentement au devant du globe de l’oeil, par la tonicité seule de l’orbiculaire. Dans la fermeture énergique et rapide’ toutes les portions du muscle contribuent à réaliser l’occlusion.
Mais l’orbiculaire n’est-il pas influencé par ses rapports avec les muscles voisins? Février a fait des recherches sur ce sujet, qui affirment nettement l’influence des aponévroses voisines. L aponévrose orbitaire est l’intermédiaire entre l’orbiculaire et les muscles de l’orbite. ”

“ L’agent vulnérant n’agit presque jamais normalement à la paupière; de plus souvent il décrit un trajet, en agissant sur les tissus par arrachement plutôt que par section. En supposant même une action nette et régulière, la forme en biseau ne pouvait pas moins s’expliquer par l’élasticité différente des divers tissus dont se compose la paupière. Nous allons donc examiner les plaies des paupières
au point de vue de la réaction des divers tissus soumis à un traumatisme et des diverses formes que cette réaction va imposer aux blessures. ”

“ Le globe de l’oeil, luxé, pendait sur l’arcade zygomatique. Et ceci est une nouvelle preuve de la réalité du mécanisme que nous invoquons. De plus, la courbure même de la défense de l’animal interdit une autre interprétation. C’est en levant la tête que l’animal peut produire une blessure. Il y a d’abord ponction du tissu, puis déchirure. ”

“ Contusion et perforation du globe. — Les rapports de l’oeil et delà paupière sont si intimes que la déchirure entraîne avec elle.des symptômes du côté du globe. Quand le globe est touché, c’est alors que la douleur devient un élément prépondérant. Elle change de caractère, elle n’est plus vive et passagère comme elle l’était dans la déchirure simple. C’est une douleur profonde, gravative continue, s’exaspérant la nuit : elle siège au pourtour de l’orbite ou dans le globe lui-même. ”

“ Le traumatisme agit d’abord en perforant la paupière de dehors en dedans ; puis, dans un second temps, l’agent vulnérant, agissant comme un levier, déchire la paupière de dedans en dehors. Voici le cas : le blessé, renversé par une truie, tourne la tete pour voir si l’animal s’était éloigné, « la truie, profitant de ce moment, lui avait porté un coup de sa défense dans l’angle interne de l’oeil... La paupière supérieure de l’oeil gauche présentait une plaie pénétrante et lacérée qui s’étendait du ligament interpalpébral au bord convexe du tarse ». ”

“ A notre avis, deux raisons, étant donnée la direction de la force déterminent cette forme identique de la plaie. D’abord il y a là un point faible, la paupière est moins épaisse, à cet endroit son squelette lui fait défaut; il n’est plus composé que de tissu aponé-vrotique. Puis la force étant oblique, le tarse n’est pas directement intéressé. C’est la résistance de la peau et
du septum orbitale qui entre en jeu, et la séparation se fait au point d’insertion de ce septum sur le tarse, c’est-à-dire au lieu de moindre solidité. ”

“ Impossible de sentir nettement la présence d’un corps étranger ; le bord orbitaire est tuméfié, infiltré, dur ; en tout cas, s’il n’y a pas de corps étranger, il existe de ta périostite du bord orbitaire. Le .malade ne souffre pas beaucoup. Mais l’oedème qui s’est développé si rapidement, sans épanchement de sang, la sanie purulente qui s’écoule par l’orifice conjonctival, ainsi qu’une parésie faciale probablement réflexe me font penser qu’il y a
lieu d’intervenir au plus tôt. ”

“ La paupière gonflée, tendue, douloureuse, se refuse à tout mouvement. La douleur et Fhemorrhagie sont alors des signes importants à consulter. La douleur persistante, l’hémorragie abondante sont d’un fâcheux pronostic. Nous avons déjà insisté sur les caractères différents que présente la douleur. Il faudra de plus regarder de près quelle est la source de l’hemorrhagie. Que si, à ces signes on peut ajouter l’écoulement du vitré, on pourra affirmer la rupture du globe. Un globe tendu, douloureux à la pression, sera souvent un-globe contusionné. ”

“ Actuellement, à la partie interne de l’oeil gauche, on voit les téguments empiéter sur l’angle interne qui n’existe plus. A la palpation, on sent sous cette bride les portées osseuses sou-jacentes et on n’éveille aucune douleur, La paupière supérieure présente à sa portion interne une encoche verticale, et, à ce niveau elle est épaissie de façon a former un petit bourrelet. Les mouvements du globe ont réapparu il y a un mois et demi. Actuellement ces mouvements se font bien en dedans, mais non en dehors. Le muscle droit interne agit, le muscle droit externe n’a pas d’action sur le globe. ”

“ La paupière inférieure est aussi fortement intéressée ; le bord palpébral,y compris le cartilage tarse est divisé en son milieu dans toute son épaisseur, cette déchirure a six milimètres d’étendue. De chaque côté de cette division de la paupière s’étend une déchirure parallèle au bord palpébral, se dirigeant l’une vers l’angle externe, l’autre vers l’angle interne jusqu’auprès du nez. De l’endroit où la déchirure de gauche se termine en part une autre qui se dirige en bas; elle a deux centimètres à peu près; elle est courbe, à concavité regardant l’oeil sa convexité tournée vers le nez. ”

“ Si, dans son ensemble, le muscle paraît nu et destiné à une action unique, on peut, avec juste raison, établir des distinctions, au double point de vue de l’anatomie et de la physiologie, dans sa structure et dans son fonctionnement. ”

“ Si le muscle est entamé, il se rétracte, entre-bâillant les lèvres de la plaie. Mais comme son élasticité est beaucoup plus grande que celle du tissu des téguments, il se retirera davantage et la formation d’un biseau s’explique naturellement. Si maintenant l’agent trau - matique a frappé la paupière selon une obliquité convenable, il sectionnera la peau bien avant d’entamer le muscle, produisant ainsi, sur les deux lèvres de la plaie, deux biseaux opposés. ”

“ Depuis son accident le malade se plaint d’un écoulement de larmes abondantes ; le matin, en pressant dans l’angle interne de l’oeil, il fait sourdre une certaine quantité d’un liquide blanc crémeux, yeux collés le matin.
Dans la première observation, la paupière est devenue inutile et même entrave le fonctionnement de l’organe de la vision. Dans la seconde, la vision est assez bonne, mais la difformation est considérable, et l’harmonie des formes profondément troublée. ”

“ Nous la voyons dans six cas de rupture qui ont porté sur le droit supérieur, le droit interne et le droit inférieur. Pour chaque muscle elle présente des caractères propres. La diplopie, jointe à la notion de traumatisme, impose le diagnostic.
Dans le symblépharon, la paupière pourra recouvrir l’oeil comme dans le ptosis. On les distinguera par la présence d’adhérences et aussi par ce fait que, dans le symblépharon, l’ouverture des paupières est aussi difficile que leur occlusion. ”

“ Les paupières jouissent en effet de la protection que le massif osseux de l’orbite accorde au globe oculaire. La saillie considérable des os propres du nez d’une part, celle de l’apophyse orbitaire externe et du malaise d’autre ' part, forment une barrière infranchissable pour les corps trop volumineux. Un choc contre une surface ne peut créer une solution de continuité de la paupière. ”

“ Dans un cas semblable (Obs. XLV) , Monsieur le professeur Gayet ouvrit le canal sur la sonde.
Quand les deux conjonctives se sont soudées l’une à l’autre, l’adhérence de la paupière au globe de l’oeil est souvent invincible. Pourtant Mackensie (Obs. LVIII) a dans un cas semblable décollé les surfaces en contact et libéré ainsi la paupière. On est donc autorisé à suivre son exemple.
Mais combien de cicatrisations vicieuses échappent à la thérapeutique, combien de paupières sont ainsi rendues inutiles ! Le traitement immédiat est le seul qui donne des résultats parfaits. ”

“ Dans l’ophthalmie granuleuse par exemple, rien ne se montre sur les paupières des dévastations de la maladie tant que le tarse est assez fort pour résister. Mais du jour où sa paroi amincie cède aux efforts musculaires, quand, son contenu vidé, il s’affaisse sur lui-même, les paupières se ratatinent, se retournent sur elles-mêmes, et l’oeil reste exposé sans défense aux dangers d’un contact immédiat avec le milieu extérieur. ”

“ Mackensie cite plusieurs de ces cas (Obs. I, II et III) . La déchirure paraît simple ; les suites en semblent normales ; le malade continue sa vie ordinaire sans que rien puisse faire soupçonner une issue fatale. Tout à coup, douze ou vingt-quatre heures après le traumatisme, il est pris de convulsions, tombe dans le coma et meurt. Un de nos malades présentait aussi (Obs. V) , avec une blessure de la paupière supérieure, une fracture verticale du rebord orbitaire supérieur, fracture qu’on avait pu diagnostiquer. ”

“ Le lieu de la déchirure dans un cas (Obs. XXXVIII) , est caractéristique de ce fait. D’autre part, comme Tillaux l’a fort bien décrit, le plus grand diamètre de l’orbite n’est pas immédiatement à son ouverture. L’orbite n’est pas une pyramide. On peut le considérer plutôt comme deux pyramides accolées par leur base, la pyramide à sommet antérieur étant beaucoup moins haute. Cette disposition protège les muscles de l’oeil, qui, sans elle, seraient presque fatalement intéressés dans toutes les déchirues complètes de la paupière. ”

“ On a vu (Obs.VIII) le phlegmon de l’orbite succéder à une déchirure de la paupière. Nous avons vu plus haut une méningite consécutive à cette sorte de blessure.
Nous avons même recueilli deux cas de tétanos ayant suivi un traumatisme léger de la paupière inférieure (Obs. N et Obs. XI) , Peut-être cette redoutable complication peut-elle trahir son début par une apparence particulière de la plaie, les tissus sont infiltrés et durs, l’oedème est rapide dans son développement; l’orifice de la plaie laisse écouler une sanie purulente. Dans un cas, il y avait même une parésie faciale. ”

“ A l’autopsie, on rencontre dans l’orbite une collection purulente circonscrite entre la voûte et l’élévateur de la paupière supérieure. Cette collection de pus communique avec l’intérieur du crâne, a travers la voûte orbitaire du frontal, qui avait été traversée par une des dents de la fourche. Le plancher de l’orbite a été fracturé et presque complètement enfoncé dans le sinus maxillaire. Les lobes antérieurs du cerveau sont en
suppuration. ”

“ Sur une môme paupière, on pourra, à la suite d’un traumatisme unique, observer deux (Obs. XL1II) , et même trois (Obs. XXXI) , solutions de continuité; parfois aussi, le même agent déterminera la déchirure des deux paupières (Obs. XLVI) ’
Au point de vue de la profondeur de la lésion, nous avons tous les intermédiaires entre une simple éraflure du tégument et la déchirure totale de l’organe (ObsrXXX.il et Obs. XXV) . Les plaies les plus étendues ne sont pas les plus profondes; on peut voir des plaies d’un faible diamètre intéresser toute l’épaisseur ”

“ En effet, l’angle interne est solidement maintenu par les attaches de l’orbiculaire. L’élasticité de la paupière est diminuée de ce chef ; elle ne peut fuir l’agent vulnérant et résiste, d’autant plus que, au moment du traumatisme, l’orbiculaire entre en contraction énergique. Ainsi le malade de Desmarres qui, dans une lutte avec un sergent de ville, eut la paupière inférieure déchirée au niveau du conduit lacrymal. Au traumatisme on peut joindre un mécanisme semblable à celui de la rupture musculaire. ”

“ Le lambeau cutané une fois mobilisé, les bords de la paupière purent être affrontés dans leur position normale. La guérison fut parfaite.
Si des muscles ont été sectionnés et se sont cicatrisés après leur rétraction, l’intervention ne donne pas de résultats certains. En effet, le muscle ainsi déplacé contracte des adhérences intimes avec les tissus environnants soit avec la conjonctive, soit avec la sclérotique (Obs. LXI) . Les difficultés du décollement sont presque invincibles. Le muscle peut même s’être créé une nouvelle insertion sur la sclérotique. ”

“ Complications secondaires.— Les déchirures des paupières peuvent s’infecter, et l’histoire de ces infections rentre dans les complications secondaires, car, si le fait de l’infection peut se produire immédiatement après
le traumatisme,, ses manifestations n’apparaissent que plus tard dans l’évolution de là lésion.
Les inflammations inquiétaient beaucoup Mackensie, par exemple l’érysipèle dont il fait un chapitre à part. Mais actuellement, elles n’ont pas lieu de nous préoccuper outre mesure, car une antisepsie soigneuse peut les éviter. ”

“ Il ne faut jamais rien retrancher de l’étoffe dont nous disposons. Une perte de substance est cause de tiraillements dans la cicatrice; et, sans parler de la difformité qui en est fatalement le résultat, elle entraîne après elle un retrait des parties et la déviation du bord ciliaire (Obs. XLIX.) L’ectropion n’a souvent pas d’autre origine. L’antisepsie évite tout danger de sphacèle étendu, et si le lambeau doit tomber, la nature se chargera de sa chute. ”