Georges Bouilly

“ Les capillaires, les artérioles et même les artères plus volumineuses se dilatent et leurs battements augmentent d'amplitude.
Quelle que soit la théorie que l'on adopte, cette congestion inflammatoire est bientôt suivie de la production d'un exsudat, variable suivant la nature du tissu, suivant celle de l'inflammation ; exsudats séreux, muqueux, fibreux, hémorrhagiques, diphthéritiques, etc. A ces phénomènes intimes répond un ensemble de signes physiques et fonctionnels, la rougeur, la chaleur, le gonflement et la douleur : l'inflammation est constituée. ”

“ Dans le diabète, il y a deux éléments à considérer : le premier et le plus important sans doute est le trouble profond apporté à la nutrition générale, soit du fait de l'affection encore à peu près inconnue dans son essence qui produit le diabète, soit du fait du diabète lui même et de l'adultération du sang; mais il y a un élément dont, à notre avis, il faut tenir compte et qui peut influencer directement la vitalité des tissus. ”

“ Ce sont les cas où l'un des éléments du tissu prend un accroissement considérable et hors de proportion avec les besoins de la nutrition. C'est le cas des tissus vascularisés à l'excès. Cet excès de vascularisation peut tenir à plusieurs causes : 1° le tissu ou la région sont le siége d'une distension telle des vaisseaux que cet état lui-même constitue une affection : tumeurs érectiles artérielles ou veineuses, tumeurs cirsoïdes, varices, hémorrhoïdes, varicocèle ; 2° il y a une congestion vraie portant sur un département plus ou moins étendu du système capillaire. ”

“ Rappelons seulement l'influence d'une longue suppuration sur le foie, les reins, le poumon ; rappelons l'influence d'un érysipèle à répétition sur les viscères, et je pense que de ces faits découlera une conviction, bien claire dans notre esprit : s'il y a des tissus localement malades, il faut que la guérison vienne vite pour, qu'aucun retentissement ne se produise ni dans la zone voisine, ni dans tout l'organisme. ”

“ Troubles de l'innervation et de la circulation, les premiers précédant sans doute les seconds; production consécutive d'éléments nouveaux dans la trame du tissu, telle est la caractéristique de l'inflammation.
Les tissus peuvent être enflammés : a. d'une manière aiguë; b. d'une manière chronique ; l'inflammation peut être a. simple, b. spécifique. Suivant les diverses périodes et les diverses terminaisons possibles de l'inflammation aigüe, les tissus peuvent être simplement hyperémiés ; ils peuvent être suppures ; ils peuvent être gangrénés. ”

“ Dans les parenchymes, la congestion, en hypertrophiant et en ramollissant leur tissu, les prédispose aux ruptures spontanées et traumatiques ; b. Dans les membranes, elle y prépare et y entretient l'hémorrhagie.
La congestion n'est pas favorable à la réunion par première intention; dans la grande majorité des cas, les tentatives autoplastiques ne réussissent pas et peuvent être suivies d'étranglement et de sphacèle.
Le traumatisme opératoire doit donc respecter les tissus congestionnés au double point de vue de la prophylaxie des accidents et de la réussite des opérations. ”

“ La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont le plus souvent le siége de ces inflammations chroniques succédant à des processus irritatifs longtemps maintenus, ou à un oedème chronique. De même une inflammation localisée, comme un ulcère, le voisinage d'une tumeur blanche, ou spéciale comme l'eczéma, produit une inflammation chronique du derme, à tendance particulière suivant le mode d'origine et le terrain sur lequel elle se développe. Anatomiquement, elle se traduit par un épaississement du derme, une hyperplasie de ses éléments fibreux, un élargissement des lymphatiques ”

“ Que la congestion soit pathologique ou physiologique, elle crée une prédisposition morbide, elle crée une imminence à l'inflammation. Et, à bien prendre, la congestion est le premier degré de l'inflammation, et dans bien des cas, bien petite est la limite qui sépare ces deux états.
Un traumatisme sur un tissu congestionné en fait facilement un tissu enflammé. ”

“ Dans les cas que nous venons de rapporter, la suppuration est fatale et nécessaire pour amener la transformation des tissus. Le mécanisme de cette modification est facile à saisir : retour des éléments à l'état embryonnaire; destruction d'un certain nombre d'entre eux par la suppuration; résorption d'une autre partie, tel est sans doute le processus. Mais, comme on a pu le voir dans plusieurs exemples, la blessure de ces tissus n'a pas été sans se compliquer d'accidents graves, érysipèle, hémorrhagie, etc. ”

“ Dans le chapitre qui précède, nous avons déjà donné une idée de ces dangers en démontrant l'imminence morbide à laquelle sont soumis les tissus congestionnés. Le premier danger, celui sur lequel nous venons d'insister, est l'inflammation avec toutes ses conséquences; nous n'y reviendrons pas. Mais d'autres dangers plus graves encore résultent des modifications de structure qui se sont produites dans la trame des organes ou des tissus par le fait même de la congestion. ”

“ D'un autre côté, s'il paraît démontré aujourd'hui qu'une blessure, portant sur un individu diathésique revêt dans son. évolution ultérieure une marche particulière, peut provoquer l'explosion d'accidents spéciaux à la diathèse ; s'il est incontestable qu'un blessé, placé dans un milieu impur, a grande chance de voir se développer, du côté de sa plaie, des accidents liés aux mauvaises conditions du milieu, il paraît évident au premier abord qu'une blessure intéressant des tissus antérieutement malades ne se comportera pas comme une blessure tombant sur un tissu sain. ”

“ Nous devons revenir sur quelques points : quand une région a été le siége d'une blessure, plaie ou contusion, et que déjà les phénomènes inflammatoires s'y sont développés (et on sait qu'ils s'y développent extrêmement vite) (1) , l'application hâtive d'une seconde violence, faite suivant les règles de l'art et avec les réserves que comporte l'état des parties, est en général peu grave et même très-souvent favorable en restituant à la partie blessée ses rapports normaux ou en la débarrassant d'un agent d'irritation. ”

“ Quant à la mort subite, elle nous paraît devoir être, faute de mieux, attribuée à un acte réflexe et rentrer dans ces cas fréquents bien démontrés aujourd'hui par la physiologie expérimentale et la pathologie, où un traumatisme portant sur un point du corps et spécialement sur un point malade, provoque la mort subite par action réflexe. ”

“ Playfair, chargé dans les Indes de l'autopsie des individus ayant succombé à une mort subite et violente, a constaté plus de 20 cas de rupture de la rate (3) .
Dans ces contrées marécageuses la rate est hypertrophiée et très-friable chez 1/3 des habitants. La vie de la personne qui porte une rate aussi friable ne tient vraiment qu'à un fil : une action physique très-faible, un léger choc, une secousse un peu brusque, voire même la contraction soudaine des muscles abdominaux, suffit à déterminer la rupture, qui produit une hémorrhagie aussi rapidement mortelle que la section de la carotide. ”

“ Les infiltrations gazeuses reconnaissent des mécnismes divers : tantôt le gaz qui pénètre dans les tissus a la composition de l'air atmosphérique et ne jouit pas de propriétés malsaines : emphysème traumatique à la suite des fractures compliquées de plaie, des plaies articulaires ; emphysème par rupture d'un réservoir aérien, poumon, trachée, larynx; tantôt le gaz a déjà une composition plus complexe et il jouit de propriétés phlogogènes, gaz de l'estomac, gaz intestinaux ”

“ Dans la congestion active, ce sont surtout les capillaires qui se laissent dilater : il paraît vraisemblable, cependant, que les artérioles afférentes et les veinules afférentes participent à la dilatation congestive : au voisinage d'un point hyperémié, les artérioles et les artères secondaires elles-mêmes, augmentées de volume, battent avec force ; les veinules et veines sous-cutanées sont grosses et sinueuses. Tout l'ensemble du système circulatoire de la partie paraît avoir éprouvé une hypertrophie rapide. ”

“ C'est un fait d'observation fréquente chez les alcooliques et M. Verneuil a souvent attiré l'attention sur ce sujet. Une faudrait cependant pas généraliser le fait et nous verrons justement plus tard, en traitant des blessures atteignant des tissus analgésiés, que, dans ces cas, l'évolution de la plaie peut être absolument normale. L'excès de la douleur en plus ou en moins peut aussi tenir, en dehors de toute affection locale ou maladie générale, à une susceptibilité ou à une tolérance individuelles qui sont l'une et l'autre sans influence sur la marche de la lésion. ”

“ On sait en effet que la douleur a une influence capitale en chirurgie et qu'elle ne peut être portée au delà de certaines limites sans épuiser le patient et amener une mort très-rapide. On comprend donc jusqu'à un certain point que chez les analgésiques où cet élément manque plus ou moins complètement, l'organisme conservant toute sa puissance réparatrice soit dans les meilleures conditions possibles pour lutter avec avantage contre toute cause de destruction. ”

“ Nous n'avons rien à ajouter au point de vue de la théorie à ce que nous avons dit précédemment ; l'érysipèle, la lymphangite, la septicémie, la pyohémie ne sont sans doute que les manifestations d'un même processus : introduction septique dans divers points du torrent circulatoire. Le but que nous cherchons à atteindre est de démontrer l'influence du traumatisme, dans les tissus enflammés, sur cette introduction. Les faits sont plus concluants que tout ce que nous pourrions dire. ”

“ Tous les jours les scrofuleux se blessent ou sont blessés par la main du chirurgien. Les syphilitiques, les goutteux, les dartreux sont dans le même cas, et l'on ne voit pas pour cela les solutions de continuité revêtir la forme des ulcères scrofuleux, syphilitiques, dartreux. La cicatrisation n'est pas même retardée notablement. Si une plaie prend l'aspect d'un chancre, c'est qu'elle a été directement contaminée par du pus chancreux actuellement virulent : il y a eu contagion et non irradiation diathésique. ”

“ Mais, les cas sont-ils nombreux où une lésion locale reste essentiellement locale, c'est-à-dire sans retentissement sur les tissus voisins, sur l'organe auquel appartient le tissu blessé, sur l'appareil dont dépend cet organe ?
Je ne voudrais pas être taxé d'exagération ; mais on verra par quelques exemples combien ces conditions sont relativement rares.
Prenons d'abord les cas les plus simples : un individu très-sain se fait une plaie insignifiante; mais cette petite plaie a été faite avec un clou rouillé, un fragment d'os, une arête de poisson ”

“ D'abord la connaissance parfaite que l'on en possède ne nécessite pas que l'on s'y appesantisse; de plus, ce sont des accidents relativement secondaires succédant à la blessure d'un foyer pathologique, et nous ne nous occupons spécialement ici que des accidents immédiats. Il est bien rare, en effet, que le traumatisme portant sur une de ces poches purulentes, à l'abri du contact de l'air jusqu'au moment où elles sont intéressées par l'instrument vulnérant, soit le point de départ immédiat des phénomènes qu'il nous reste à étudier. ”

“ A chaque instant, un faux pas, le choc d'un corps pesant fracture un os sain, un effort musculaire rompt un tendon sain, une blessure accidentelle intéresse une artère saine ; à chaque instant aussi, dans nos opérations, notre préoccupation constante est d'opérer dans des parties saines, de faire porter le bistouri sur des tissus que
— 25 — l'inflammation n'a pas envahis, que les néoplasmes ont respectés, et souvent la considération de ne pouvoir dépasser les limites du mal ou de ne pouvoir agir dans un tissu de bonne nature arrête la main ou modifie le procédé opératoire. ”

“ La position de la plaie sur une partie mobile ou saillante, l'état variqueux des tissus intéressés, la grande étendue de la solution de continuité sont autant de causes de lenteur de la cicatrisation.
En pareille circonstance, les bourgeons deviennent souvent douloureux ou insensibles ; ils saignent facilement ou se dessèchent, durcissent ou se ramollissent, et la plaie se transforme en ulcère. ”

“ C'est par une influence indirecte que le système nerveux agit sur la nutrition, c'est par l'action qu'il exerce sur la fibre musculaire des vaisseaux, par les nerfs vasomoteurs qu'il peut modifier les phénomènes physico-chimiques. ”

“ Les traumatismes portent alors bien plus véritablement sur des tissus asphyxiés ou oedémateux que sur des tissus congestionnés et si, dans l'un et l'autre cas, des accidents communs, tels que l'hémorrhagie, la lenteur de la réparation, peuvent en être la conséquence, leur mécanisme est tellement différent que nous croyons avantageux de les distinguer et de les traiter à part. ”

“ Quel que sortie point de départ de la lésion, l'incitation nerveuse ne se fait pas d'après son mode normal : suivant le point des centres, suivant l'ordre des fibres nerveuses intéressées, les désordres se font du côté de la motilité (paralysie, contracture, etc.) , du côté de la sensibilité (anesthésie, hyperesthésie, analgésie, etc.) ; du côté de la circulation (anémie, hypérémie, alternatives d'anémie et d'hypérémie) .
En résumé, tissus malades par troubles de l'innervation. ”

“ La tendance à l'ulcération, sous l'influence des traumatismes, est un fait commun à toutes les classes de tissus de nouvelle formation, dans lesquels on peut faire rentrer les tissus chroniquement enflammés.
3° Tissus malades par troubles de l'innervation. — Au point de vue de la réaction au traumatisme, on doit distinguer avec soin, dans les tissus, 1° les troubles de l'innervation liés à un état particulier des centres de réception, sans lésion démontrable (hystérie, aliénation mentale) ; 2° ceux qui se rattachent à une lésion visible des éléments nerveux. ”

“ Qu'une partie de la peau atteinte d'inflammation chronique soit excoriée superficiellement par contusion, le développement d'une suppuration chronique, même d'une ulcération s'étendant de plus en plus, peut être la suite de cette irritation passagère qui, dans les conditions normales, eut été suivie rapidement d'une formation nouvelle d'épiderme et de la guérison.
Les conditions de texture que nous avons signalées dans les tissus ainsi atteints nous expliquent cette évolulution du traumatisme. Nous ne pouvons pas y insister davantage ”

“ II. Des tissus congestionnés proprement dits. — Envisagée d'une façon générale, la congestion consiste en une réplétion plus ou moins exagérée des capillaires et des petits vaisseaux d'une partie du corps par le fluide sanguin. Cette réplétion peut être produite par des causes diverses: 1° apport d'une quantité plus grande de sang dans les artères ; 2° son appel plus énergique dans les capillaires par diminution de la pression extra-vasculaire ; 3° paralysie des éléments contractiles des vaisseaux ”