L Girerd

“ Le tissu inodulaire qui s'était organisé sur le parenchyme est enlevé à son tour avec les ciseaux courbes, de façon que la glande ne présente qu'une surface cruentée.
Nous avivons de même les bords des lambeaux, et la plaie est bien nettoyée et lavée avec une solution phéniquée; puis, le testicule réduit, nous le recouvrons par les lambeaux, lesquels sont réunis à l'aide de six points de suture au catgut.
Une légère compression est exercée par dessus, au moyen de bandelettes agglutinatives, afin que toutes les surfaces sanglantes soient bien en contact et se réunissent plus facilement. ”

“ Il va sans dire que l'articulation des mots est totalement impossible, et que le malade ne peut être alimenté qu'à l'aide d'un biberon spécial que nous lui avons fait construire. La conséquence immédiate de cette procidence est le soulèvement considérable du larynx, d'où il résulte de la dyspnée et une grande difficulté dans la déglutition.
Le malade raconte qu'après avoir été blessé, il a reçu un premier pansement; que les esquilles du maxillaire inférieur brisé ont été enlevées, et qu'immédiatement après, la langue est sortie de sa bouche et n'a augmenté de volume que consécutivement. ”

“ Dans les amputations de doigts, nous avons pu, à l'aide du pansement compressif ouaté, éviter les synovites, les tendinites, la suppuration des gaines, les décollements, accidents si fréquents dans ces cas là. Un seul a fait exception : il s'agissait d'une fracture de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index droit : la plaie était atteinte de pourriture d'hôpital, à forme pulpeuse ; traitée par l'acide salicylique pur, elle se détergea, mais les parties molles avaient été détruites, le métacarpien était nécrosé et la conservation était impossible. ”

“ Si on n'a pas à sa disposition de ouate salicylée, on peut mettre dans la plaie une certaine quantité de poudre d'acide salicylique, mélangée au tiers avec de la poudre d'amidon.
Les pansements des plaies de résection offrent presque toujours des difficultés considérables tant à cause de la mauvaise disposition des sections osseuses, qu'à cause des contractures musculaires qui rendent la coaptation et l'immobilisation très difficiles. ”

“ Comme le malade est pusillanime, il faut se contenter de rapprocher les bords à l'aide de bandelettes agglutinatives. La réunion par seconde intention s'opère en quelques jours, mais il reste toujours une plaie fistuleuse qui fournit une abondante suppuration.
La glande s'atrophie de jour en jour : il n'est pas douteux que ce ne soit la substance même du parenchyme qui ne soit entraînée par la suppuration, terminaison de la violente orchite traumatique qui a suivi la contusion de la glande. ”

“ Tout permettait donc de compter sur un vrai succès, sans ce dernier accident qui est venu inopinément imprimer une marche fatale à la maladie.
Parmi les moyens qui avaient concouru à la guérison, nous devons souligner les bandelettes de diachylon qui soustraient si bien l'organe malade à l'irritation de l'air, et maintiennent autour de lui une humidité et une température constantes.
La déglutition se faisant très mal à cause des changements survenus dans les rapports du pharynx, nous avions fait construire une sorte de biberon qui permettait au malade de s'alimenter tout seul. ”

“ Le malade nous raconte qu'un mois avant son entrée, la plaie était complètement cicatrisée, mais qu'elle s'est rouverte depuis.
Actuellement, du milieu de la cicatrice ulcérée, la crête iliaque fait issue; elle est le siège d'une nécrose qui paraît étendue, car le doigt introduit entre les bourgeons charnus qui la recouvrent et le tissu osseux, pénètre assez loin dans la fosse iliaque.
L'amaigrissement est si grand que la peau de toute la surface du corps est rétractée. Les téguments du ventre ont perdu leur élasticité. ”

“ La plaie de l'épaule présente un meilleur aspect; l'envahissement est arrêté, mais la plaie dorsale s'est agrandie. De plus, la diphtérie a envahi le tissu inodulaire qui a servi à la cicatrisation du trajet de la balle, de sorte que les deux plaies se trouvent de nouveau réunies par un séton à travers lequel nous faisons passer une longue bande de toile pour en nettoyer les parties. ”

“ Le malade est très abattu et dans un état de faiblesse extrême.
Nous enlevons le pansement ; l'hémorrhagie ne se reproduit pas, mais la gangrène fait des progrès ; le derme se sphacèle, et nous devons exciser les lambeaux décollés que nous avions incisés la veille.
Pansement légèrement compressif.
22 février. Le malade est très bas ; la perte de sang s'est reproduite la nuit ; on a fait de vaines tentatives pour en découvrir l'origine, et on a dù se contenter, comme précédemment, de la compression sur la plaie à l'aide de tampons imbibés de perchlorure de fer. ”

“ L'état général est bon, mais le pansement est défait; il est sali par le pus et porte de l'odeur. Nous l'enlevons immédiatement. L'état local est aussi satisfaisant que possible. La réunion s'est opérée partout : nous ne touchons pas aux fils de catgut. Le pus crémeux, peu abondant, et sans odeur, s'écoule parfaitement par le tube à drainage : les bords de la plaie inférieure, qui n'ont pas été remis, ont un bel aspect. L'épaule n'a pas de gonflement et le toucher n'est pas douloureux.
La plaie postérieure est recouverte de bourgeons charnus,
et marche vers la cicatrisation. ”

“ Dans ces cas, les causes de la mort ne doivent pas être attribuées en général à la gravité du traumas, et, pas aussi fréquemment non plus qu'on pourrait être porté à le croire, à l'absorption des sécrétions de la plaie par les voies digestives, mais bien à cette anémie spéciale qui est consécutive à l'alimentation insuffisante. ”

“ Il n'existe qu'une ouverture d'entrée qui est fermée ; l'avant-bras est le siège d'un gonflement énorme produit par une collection purulente. Une large incision donne passage à plus d'un litre de liquide purulent et infect. Toute la peau est décollée ; les muscles sont disséqués de telle sorte que nous les suivons entre nos doigts, au fond de la plaie. ”

“ Entrée au niveau de la coulisse bicipitale, la balle est sortie à 0,15 centimètres plus bas, à la partie postérieure du bras qui est fracturé comminutivement. La fracture comprend ainsi les trois quarts supérieurs de l'humérus qui est divisé en un volume considérable de fragments. Toutes ces esquilles baignent dans un pus abondant et extrêmement fétide. Le malade est très débilité.
Il est impossible de songer à la conservation ; nous proposons donc l'amputation à Emeran, mais le sacrifice du membre lui répugne trop pour l'accepter. ”

“ La plaie de la cuisse n'offre pas un meilleur aspect : les bords en sont noirâtres, saignants ; suppuration abondante, pus séreux, noirâtre et répandant une mauvaise odeur.
Enfin, l'état général est peu satisfaisant, et le malade se trouve dans de mauvaises conditions, épuisé par les misères de la campagne et les souffrances du voyage.
M. Girerd déclare que le blessé devra subir une résection de la clavicule et une autoplastie du scrotum.
Nous commençons par appliquer sur les plaies de l'épaule un pansement phéniqué. ”

“ Le malade se plaint de ressentir, presque constamment, une douleur d'un caractère spécial, et qu'il prétend être, avec raison, croyons-nous, le résultat de la constriction que la cicatrice circulaire du scrotum exerce sur l'épididyme, et que le tissu inodulaire exerce sur le testicule lui-même. ”

“ Une observation très remarquable quand l'opération porte sur les portions des membres où se trouvent les synoviales des gaines tendineuses, c'est de voir les tendons échapper aux adhérences qui les immobilisent presque fatalement dans les autres cas ; avec le pansement ouaté, on les voit en effet fonctionner jusqu'à leur point d'insertion sur le moignon.
Dans les amputations partielles du pied, il faut rattacher à cette condition l'absence de rétraction des tendons. On sait qu'il se produit presque toujours une déformation du moignon à la suite de l'amputation médio-tarsienne. ”

“ En avant, il reste une plaie large comme une pièce de 5 francs à la place de l'acromion dont la cicatrice, fortement rétractée, a rapproché l'épaule vers la ligne médiane ; au niveau de l'extrémité claviculaire réséquée, existe un vide considérable que n'ont pu combler les bourgeons charnus, et de ce côté, la tête de l'humérus est plus basse de plusieurs centimètres que du côté correspondant.
La rétraction de la cicatrice entraîne la tête dans ce même sens, ce qui ferait croire à l'existence d'un torticolis.
Le bras est très amaigri et le malade est un peu voûté. ”

“ On constate alors, qu'au-dessous, la plaie a meilleur aspect. Mais, malgré tout, les dégâts sont considérables : les muscles de l'épaule sont disséqués, les extrémités osseuses réséquées ont été atteintes, sur une certaine étendue. La plaie dorsale, qui jusqu'alors avaient été préservée, est envahie. Le tissu cicatriciel est détruit et la plaie est grande comme la paume de la main. ”

“ La plaie a bon aspect, et la suppuration est de bonne nature.
Quant au scrotum, la perte de substance en est considérable ; de plus, les bourses se sont rétractées, et les bords de la plaie se sont cicatrisés sur le cordon, au-dessus de l'epididyme. ”

“ Pour établir la circulation artificielle dans les vaisseaux du cadavre, nous nous sommes servis d'un appareil composé de la manière suivante : 1° Récipient destiné à recevoir le liquide qu'on soumet à la pression voulue à l'aide de poids ; 2° Tube de caoutchouc muni d'une canule à robinets qu'on fait pénétrer dans la carotide du cadavre et qu'on fixe convenablement à l'aide de points de suture sur les bords de l'incision qu'on a faite pour découvrir l'artère ”

“ Mahomet Abdul Rahman, d'Alep, blessé à Plewna, au milieu du mois d'août, entre dans nos salles le 6 septembre avec une fracture comminutive compliquée de la partie moyenne de l'avant-bras droit. Pour tout pansement, une attelle palmaire ; le fragment inférieur du radius fait une saillie de 5 centimètres en dehors de l'ouverture de sortie de la balle ; nous le réséquons pour réduire, après avoir débridé. ”

“ A la main gauche, la balle a produit un séton perpendiculaire, avec fracture des troisième et quatième métacarpiens du grand os et de l'os crochu ; nous devons procéder à leur résection, quatre jours après la première opération; toutefois, pour tenter de conserver la main, nous réséquons d'abord la tête du cinquième métacarpien qui se trouve compromise, puis la moitié supérieure du quatrième et enfin celle du troisième. Il nous est facile ensuite d'enlever ce qui reste du grand os et de l'os crochu. Pansement de Guérin avec le salicylwate. ”

“ Dans les plaies de résection, on ne recherche pas toujours la réunion par première intention, parce qu'elles intéressent des parties de nature diverse, inégalement promptes à se réparer, et qu'elles sont plus ou moins irrégulières. La manière d'appliquer le pansement varie selon que la perte de substance osseuse est plus ou moins considérable et permet de rapprocher les extrémités réséquées, ou que les adhérences de continuité ne pouvant être établies la cavité doit être remplie par les chairs.
VII
OBSERVATIONS DE RÉSECTIONS
I. Résection de l'omoplate. ”

“ L'extrémité de la clavicule se trouve cariée ; il nous faut en enlever la moitié externe à l'aide de la scie à chaîne. Les pinces de Liston nous servent à sectionner la moitié de l'épine et toute la partie correspondante de la lame sus-épineuse.
Cinq à six ligatures au catgut sont nécessaires pour faire l'hémostase.
Après avoir parfaitement égalisé la plaie, avoir enlevé avec le bistouri et les ciseaux courbes le tissu inodulaire qui remplissait le trajet fistuleux, la plaie est bien nettoyée, puis lavée à l'eau de Pagliari d'abord, et ensuite touchée avec une très forte solution phéniquée. ”

“ Cette considération nous a fait penser qu'il pourrait y avoir, au point de vue de l'enseignement de la médecine opératoire, un grand intérêt à chercher à obtenir la réciproque, c'est-àdire que les opérations faites sur le cadavre se rapprochassent davantage de celles pratiquées sur le vivant. ”

“ Je ne vois pas, dit-il, qu'il soit si difficile à comprendre ni pourquoi on révoquerait en doute ce que les voyageurs ont dit de ces orientaux, de ces nègres, qui pour se soustraire à de trop rudes châtiments, se font mourir en avalant leur langue. Chacun est à même d'éprouver sur soi que la langue peut être renversée dans le haut du pharynx, et qu'il ne serait pas très difficile de fermer avec elle l'ouverture postérieure des fosses nasales. ”

“ Le malade peut s'asseoir sur son lit. Pansement de Lister, recouvert de ouate.
26 mars. Même état que la veille.
La plaie dorsale est presque complètement cicatrisée.
27 mars. Même état.
28 mars. Le malade a ressenti du frisson la veille au soir ; la tête est lourde, la langue sale, la soif vive, l'inappétence complète.
Le pansement étant enlevé, laisse voir une plaie rougeâtre recouverte d'un pus épais et fétide. L'épaule est œdématisée : elle est évidemment envahie par la gangrène nosocomiale, dont nous avons quelques cas dans nos salles. Cependant la plaie du dos a bon aspect. ”

“ Hussein Suleiman, âgé de 32 ans, blessé à Volo par les insurgés grecs ; entré le 12 mars 1878 dans nos salles.
La balle est entrée à la partie antérieure et moyenne de l'épaule gauche, à la hauteur de la pointe de l'acromion, et est sortie au niveau des premières vertèbres dorsales. Le stylet, introduit à l'orifice d'entrée, permet de constater la fracture de l'acromion et de l'épine de l'omoplate; la tête de l'humérus n'a pas été atteinte.
L'épaule est le siège d'un gonflement considérable; la suppuration ossiflucnte est abondante et les douleurs sont intolérables. ”

“ Quand le malade fait des efforts nécessités par la toux, les garde-robes, il sent que la plaie s'élargit, en un mot, la crête iliaque passe comme à travers la déchirure d'un habit trop étroit.
Il est donc urgent de reséquer les portions de l'os frappé de mort qui entretiennent une suppuration capable d'amener rapidement la mort.
Nous y procédons le 1er juin. Incisions sur la cicatrice. Le périoste qui est très épais est séparé dans la plus grande étendue ; partout ailleurs, il se décolle avec la plus grande facilité. ”

“ Enfin nous égalisons les bords avec les pinces à réséquer. Tout le tissu cicatriciel qui recouvrait la plaie menaçant de se mortifier, nous l'enlevons par abrasion avec une curette. Une double incision latérale nous permet d'emprunter à la fesse assez de téguments pour recouvrir la plaie que nous affrontons à l'aide de quelques points de suture. ”