Marcel Clot

“ Plusieurs sortes de complications peuvent survenir chez les blessés atteints de grands écrasements du bras : les unes d’ordre général en quelque sorte, peuvent entraîner rapidement la mort du malade: ce sont la gangrène gazeuse aiguë et le tétanos. Les autres, d’ordre local s'observeront au niveau même du foyer contus : ce sont rélimination àdistancedes esquilles, les cals difformes ou la pseudarthrose, et la paralysie du nerf radial. ”

“ Elle peut être soit primitive, s'observant alors immédiatement après récrasement du membre, soit consécutive à la formation du cal. Les rapports ana-tomiques du nerf radial expliquent la fréquence de ses lésions : il est couché dans la gouttière de torsion avec l’artère et les veines humérales profondes, et repose sur rhumérus au-dessous du long triceps, entre le vaste externe qui est en dehors de lui et le vaste interne qui est en dedans.
Le tronc nerveux est en contact immédiat avec le squelette dont aucune fibre musculaire ne le sépare. ”

“ L’artère humérale est d’ordinaire intacte, ainsi que les nerfs cubital et médian. Le nerf radial, adjacent à I humérus, est lésé (sectionné ou broyé) dans le tiers des cas environ.
- Le traitement de ces lésions, même en cas de plaie de l’humérale doit relever autant que possible des méthodes de conservation : hémostase et désinfection rigoureuses aussi précoces que possible. Suture osseuse d’at-tente, drainage sans suture des parties molles. ”

“ Les conditions dans lesquelles elle pourra se poser au praticien, sont souvent telles, qu’il sera seul à la résoudre et que bien nettement établies devront être ses idées, pour réaliser la double indication : sauver la vie du blessé, sauver le membre traumatisé. ”

“ En résumé, nous voyons que la plupart des com-plications que peut rencontrer le chirurgien, dans l’application systématique du traitement conserva-teur dans les grands traumatismes du bras, ne dépas-sent pas ses moyens d’action, et les complications seront d’autant plus rares, qu’on se rappellera que le blessé, ordinairement frappé en pleine santé, est en possession de tous ses moyens de défense et très apte donc, à venir en aide au chirurgien conserva-teur. ”

“ C’est un accidentgénéral du traitement des fractures, mais qui s’obserye avec son maximum de fréquence â l’humérus. Les traumatismes par arme à feu, pro-voquent comme nous l’avons vu au niveau du corps de l’os, un nombre très considérable d’esquilles, et permettant la présence dans la plaie d’un grand nombre de corps étrangers, facilitent l’interposition entre les deux extrémités de l’os, de débris de muscles qui empêchent la réparation et laformation du cal. Et surtout l’os broyé a perdu avec son périoste tout ou partie de son pouvoir d’ostéogénèse. ”

“ L’amaigrissement de son bras droit est sensible. Le biceps semble détruit. II a récupéré tous les mouvements de l’épaule dans leur amplitude et leur facilité. L’extension de l’avant-bras sur le bras est à peu près complète ; la flexion de l’avant-bras est complète et se fait en supination par le long supina-teur suppléant le biceps : ies mouvements de pronation et de supination sont complètement revenus. L’extension des doigts se fait normalement : donc régénération du bout périphérique du nerf radial. II y a 1 centimètre d’atrophie à l’avant-bras droit ”

“ On observe souvent dans les grands traumatismes du bras des lésions nerve.uses : le diagnostic diffé-rentiel entre la section et la simple contusion du neri est bien difficile et augmente encore les difficultés de la suture primitive. Le cubital et le médian sont très rarement touchés : nous n en avons observé aucun cas dans les 17 observations que nous avons réunies ; mais, par contre la lésion du nerf radial est une complication qui est fréquente : cinq fois dans les 17 cas cités. ”

“ La perte du membre supérieur réduit donc au maximum la capacité professionnellç de l individu qui a subi une telle exérèse ; elle entraînera donc pour le patron ou la société un maximum de frais. La loi attribue à cette incapacité une rente égale à la moitié de la réduction que l’accident aura fait subir au salaire. La conservation permet donc de sauve-garder à la fois rintérêt moral et matériel du blessé, chez qui l’amputation amène une très forte réduction de valeur au point de vue du travail, ainsi que ceux du patron responsable devant la loi et se trouvant ”

“ Le plus souvent au schoc traumatique déjà si intense, vient alors s’ajouter le shock opératoire : l’effet est bien souvent désastreux chez un grand blessé très affaibli. Et si le malade survit à ce double choc, quelle responsabilité pour le chirurgien, obligé dans cette intervention immé-diate de faire un sacrifice considérable, une amputa-tion très haute de manière à opérer en tissus parfai-tement sains, à enlever des parties viables qui n’ont point eu le temps de réagir. ”

“ De même leslésions des nerfs sont calquées sur celles des vaisseaux qu’ils ac^ompagnent : le médian et le cubital suivant tous les deux la face interne du bras sont rarement touchés ; le radial au contraire l’est très fréquemment à cause du voisinage de l’humérus, sur lequel il repose directement et avec qui il reste en contact intime suivant un long par-cours. On observe alors une paralysie totale des exteriseurs à l’avant-bras, et de l’anesthésie à la face postérieure du bras et de l’avant-bras. Les observa- ”

“ L'axe du bras n’est plus rectilig'ne. La peauest violacée,ecchymotique,avec des plaques blanchâtres, phlycténulaires par endroits. On trouve au niveau du bras, deux plaies très profondes de 5 à 6 cehtimètres de longueur, à la face interne et externe du bras ; par ces plaies font issue deslambeaux de muscles sphacélés.
Anesthésie générale à l’éther. L’exploration revèle une fracture comminutive de l’humérus et l’on ramène une esquille. Les muscles sont mâchés, réduits en bouillie, mais la gaîne vasculaire est intacte. On sent battre le pouls radial. ”

“ Mais la 'Cônsèrvâtion d’un petit segment de bras n’aura que de bien faibles résultats, et encore chez ces amputés que l’on voit souvent dans les rues, jouer de la mandoline'ou du violon, il a fallu pouvoir conserver un moignonassez considérable, ce qui est très souvent impossible dans les écrasements du tiers supérieur de l’humérus. L’usage d’un bras artificiel, lourd et gênant, ne ser-vira souvent chez ces malheureux que d’appareil statique, permettant de maintenir l’équilibre du corps. ”

“ Le diagnostic de la paralysie radiale se fera facilement par 1 étude des troubles moteurs: paralysie des exten-seurs des doigts, amenant une chute de la main, fléchie sur l’avant-bras et que le malade ne peut relever.
Les doigts sont à demi fléchis, leur extension est impossible : il y a impossibilité des mouvements
d’adcjuction et d'abduction de la main, et quelquefois si la lésion siège à la partie supérieure du bras, im-possibilité de l’extension de l’avant-bras. ”

“ Au bras, la pseudarthrose est mieux tolérée qu’au membre inférieur : dans certains cas, un simple appareil suffit à conjurer la plupart de leurs incon-vénients et quelquefois ces absences de consolidation entraînent bien peu d’importancefonctionnelle. ”

“ Le nerf radial est tonché, car il y a de la paralysie des extenseurs. Après la détersion longue, minutieuse et totale de la plaie, encombrée de mnscles mâchés on régularise les fragments ossenx et on fait une sutnre avec trois fils métal-liqnes, pansement, tamponnement de la plaie, appareil plâtré.
Le 12 septembre, la consolidation de rhumérus est à peu près complétée, la plaie bonrgeonne normalement, mais les signes de paralysie radiale persistent, on intervient alors et
on trouve le nerf radial englobé dans le foyer de fracture et en partie détruit. ”

“ L’altération de la paroi artérielle consécutive à la violence extérieure qui agit sur le vaisseau peut dans certains cas, devenir le point de départ d’un ané-vrys?ne, le tissu de cicatrice est peu résistant, les fibres musculaires et élastiques disparaissent, et sous l’influence de l’impulsion sanguine la paroi se laisse peu à peu distendre, constituant un anévrysme. ”

“ A la conservation primitive qu’il vient d’appli-quer au traumatisme récent, doit succéder la conser-vation définitiveet tous les soins qu’elle entraîne, de manière à ne pas laisser simplement au malade, le bénéfjce de la conservation d’un membre impotent, doul oui'eux, inutile.
Pour ce qui est du système tendineux, une inter-vention secondaire peut devenir nécessaire, au cas où la rupture des tendons de certains muscles du bras entrainerait la perte des mouvements de flexion ou d’extension de Lavant-bras sur le bras. ”

“ Le shock est plus intense dans les trau-matismes par coups de feu, que dans les autres écrasements et cette remarque s'applique surtout aux cas de petits projectiles doués d’une grande vi-tesse. Le blessé est alors dans l’im mobilité, inerte, incapable de remuer ses membres, rintelligence est obnubilée, les yeux demi-ouverts, fixes, les pupil-les dilatées ne réagissent que très lentement aux excitations lumineuses. Le pouls est petit, inégal, les battements du coeur faibles et irréguliers. ”

“ Le 29 décembre 1900, le nommé B..., âgé de 24 ans, se fai-sait une fracture de l’humérus gauche en se tirant à bout por-tant un coup de fusil.
Vàste plaie à la face antéro-interne du bras à sa partie supérieure : on aperçoit dans le fond des fragments de vête-ments et de plomb ; l’artère humérale et les gros troncs ner-veux ont été épargnés. Intervention un mois après : suture osseuse, pansement, appareils plâtré.
Au bout de cinquante jours,la consolidation était complète. L’humérus est très solide bienqueraccourci et le maladepeut se remettre à travailler. ”

“ L’eau oxygénée est le liquide de choix, parce qu’elle vaut en puissance antiseptique et pour tous les microbes, les substances chimiques actuellement employées, et parce qu’elle s’adresse plus spéciale-ment aux anaèrobies. ”

“ Les seuls mouvements possibles du poignetsont une légère flexion : tous les autres sont impossibles. Donc intégrité du nerf cubital et médian : paralysie des extenseurs par lésion du nerf radial.
M. Bérard agrandit la plaie interne de manière à opérerun nettoyage minutieux à l’eau bouillie et à l’eau oxygénée, et à faciliter la régularisation des fragments. Après ablation de plusieurs esquilles, le fragment inférieur suivi à la pince est régularisé et rapproché par une suture métaliique du frag-ment supérieur. On place deux gros drains ; pansement asep-tique ”

“ II ne reste de peau saine, qu’une simple lanière, large de 2 centimètres, à la face interne du bras.
L’artère humérale est heureusement comprise dans cet isthme. Intégrité du nerf médian et du cubital. Paralysie des extenseurs.
Suppression du nerf radial complètement désagrégé ; sup-pression d’une partie des muscles, biceps et triceps : égalisa-tion de la surface de section et comme 1 humérus était trop long pour les dispositions musculaires nouvelles, resection de la partie exhubérante des deux fragments osseux en les taillant en biseau.
Suture au fil de soie, faute de fil d’argent ”

“ L’anesthésie géné-rale sera particulièrement économique, prudente, étroitement surveillée ; elle est nécessaire pour pou-voir intervenir efficacement dans la désinfection du foyer, sa régularisation, la réparation des éléments anatomiques. L’anesthésique de choix sera Léther, qui expose à moins de périls immédiats que lechlo-roforme, et qui, d’autre part, entraîne, après l’inter-vention, un shock moins prononcé, avantage qui trouve une indication toute spéciale dans les cas qui nous occupent. ”

“ La ôlessure du nerf radial, dans les grands trauma-tismes du bras est duele plus souvent à un fragment osseux : il y a section complète comme chez les mulades des observations I, VI, VIII, X, XI. Nous avons montré plus haut combien il était difhcile de pratiquer la suture nerveuse au cours de l’interven-tion priuiitive ; aussi le plus souvent on interviendra secondairement.
Le raçcourcissement diaphysaire aidera encore à la suture et permettra de suppléer à l’attrition et au broiement des extrémités sectionnées. ”

“ Dans les tentatives de suicide manquées, c’est le bras gauche qui est le plus souvent atteint, comme on le voit dans les observations XV et XVI ; de plus dans ces dërniers cas la direction du projec-tile ne se fait plus nettement d'avant en arrière, mais plutôt vers la face interne du bras.
Les lésions porteront d’abord sur les parties molles: broiement et attrition de la peau, des muscles sous-jacents ; ordinairement le biceps est plus ou moins secf^onné. ”

“ La face interne est le plus souvent protégée,par sa situation même : mode d’attache du bras qui limite les mouvements d’adduction, et surtout voisinage du tronc. C est du moins ce qui ressort de Pétude de nos onze premières observation^, où les écrasements sont dus à des agents vulnérants de grande puissance, agissant directement par feur masse. ”

“ Les découvertes d’Ollier sur le pouvoirderé-génération de l os par le périoste montrèrent qu’il était inutïle de chercher à enlever toutes les esquil-les osseuses qu’on rencontre dans les plaies par grands écrasements.En 1895, au IXe Congrès dechi-rurgie, Rëclus préconisa l’embaumement du membre écrasé dans des substances aromatiques etpeut ainsi attendre « que la nature elle-même sépare le mort du vif». ”

“ La force, peu diminuée dans le moignon de i’épaule, est faible dans la main.-
II n’y a aucun trouble de la sensibilité du bras, de l’avant-bras et de la main.
Enfin on note au niveau d’une des cicatrices de la face interne du bras, la présence d’une fistule qui continue à suppurer.
En mai 1908 le malade rentre à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Bérard,pour la fistulequi persiste au niveau de son bras: intervention et ablation d’uii séquestre, ayant la forme d’un fer de lance, de 4 centimètres de long sur 2 centimètres de large ”

“ Ce résultat obtenu, le nombre des esquilles ne sera pas un obstacle à la formation et à la solidité du cal ; celles qui n’ont aucüne chance de survie seront enle-yées, toutes les autres seront soigneusement laissées en place. La multiplicité des fragments osseux n’aura donc seulement que le danger d’augmenter les pos-sibilités de traumatismes voisins : plaies des vais-seaux, lésions des nerfs.
Quelquefois, cinq, six mois aprés le traumatisme qui a broyé le membre, on ne note aucune consolida-tion des fragments osseux : il y a pseudarthrose. ”