Suture osseuse

“ Ces succès obtenus par la suture osseuse primitive ou tardive, sont facilement explicables, n'infirment nullement les causes auxquelles nous avons attribué l'impotence fonctionnelle dans les fractures de l'olécrâne, et enfin ne constituent aucunement une raison de préférer la suture au massage qui donne des résultats aussi bons, sans entraîner les mêmes inconvénients. ”

“ Dans la suite, un examen dira si la réduction s'est maintenue, si une suture osseuse a donné tous les résultats qu'on attendait d'elle, enfin, si le cal osseux se forme rapidement ou non, mais « parce qu'un cal donne une ombre d'une intensité moyenne, cela ne prouve pas qu'il existe déjà une solidité suffisante pour permettre de charger l'os même légèrement, Au contraire, on sait que les tentatives de réduction dans le sens longitudinal ne réussissent plus dès qu'on aperçoit une ombre de cal adhérent à l'os et réunissant les fragments ». ”

“ L'idéal de contention serait certainement la suture osseuse. Malheureusement les résultats opératoires sont bien loin d'être parfaits et quelques accidents ont refroidi le zèle de nombreux protagonistes. Et puis pourquoi va-t-on faire une cicatrice pour éviter un cal peut-être un peu plus difforme? Enfin, un cal, même énorme, n'empêche pas un travail ordinaire. Vous ne pratiquerez la suture que dans le cas de fracture ouverte ou. lorsque le déplacement sera trop considérable, ou encore quand il y aura des esquilles piquantes. ”

“ La suture osseuse et l'ostéo-synthèse par plaques, qui donnent d'excellents résultats dans la chirurgie journalière, lorsque l'os fracturé conserve tous ses caractères ostéo-génétiques, en donnent souvent de moins bons dans la chirurgie de guerre, alors que le foyer de fracture a longtemps suppuré, que les cellules osseuses ont dégénéré, que le canal médullaire est devenu friable ”

“ Thiéry, dans le dernier Congrès français de chirurgie, a même considéré la coaptation parfaite des fragments par la suture comme le traitement idéal, le cal étant pour lui dû à un processus pathologique résultant toujours du défaut d'adaptation des fragments : * 11 est vicieux par le fait seul qu’il existe même s’il ne gêne pas la fonction, et bien qu’il soit encore actuellement considéré comme un processus de réparation nécessaire, il constitue l’exception après une suture osseuse bien faite. Le cal est comme une véritable chéloïde de la cicatrisation osseuse. ”

“ La suture osseuse isolée peut-elle donner un retour à la normale ? Peut-être. Mais il est toujours préférable d’employer un traitement où aucun corps étranger ne restera dans les tissus, surtout lorsqu’il s’agit de tissus osseux. L’ostéite plus ou moins prononcée retardera l’évolution du cal et augmentera la déformation dans l’évolution de la consolidation.
Nous avons retrouvé plusieurs malades opérés par M. Vallas, qüi montrent que la suture des ailerons est suffisante pour coapter d’une façon exacte les deux frag-ments de la rotule et déterminer la production d’un cal osseux. ”

“ De même dans les interventions par ■cerclage ou suture osseuse, les chirurgiens font toujours cette suture des parties molles et il est permis de se demander si ce n est pas à elle que revient une partie de leurs succès.
Quoi qu'il en soit, dès 1891, nous voyons Chaput obtenir 5 succès par la suture périoslique et la suture des ailerons « qui sont un agent important de transmission entre le triceps et le tibia »; Anderson et Périer, les années suivantes décrivent leurs procédés de suture fibreuse et ce sont encore des résultats heureux qu’ils peuvent publier. ”

“ Il s’agit alors de les maintenir. Nous avons trois moyens d’immobilisation directe: 1° la suture osseuse, 2° la fixation des deux fraguements par des clous, métalliques ou des vis 3° la pression par les pointes, fourches ou griffes métalliques. La suture osseuse est le meilleur moyen d’immobilisation.
Poirier et Rieffel, dans un travail paru dans les Archives générales de Médecine, ont bien montré les inconvénients des appareils. ”

“ Il est inutile de faire une suture osseuse. Les plans
fibreux profonds sont suturés au catgut ou à la grosse soie plate. La suture cutanée se fait au fil d’argent. Un pansement compressif est alors appliqué autour du bassin, afin de l’immobiliser d’une façon absolue. L’opération est terminée.
Voyons maintenant quelles peuvent être les difficultés opératoires et les complications.
Au moment de la section des plans présymphysiens il se produit parfois des hémorragies assez abondantes d’origine veineuse qui sont facilement arrêtées par la compression. ”

“ A côté des appareils cette indication essentielle pourrait encore être remplie par la suture osseuse que j'ai déjà employée avec avantage après une résection temporaire du maxillaire inférieur (voy. Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1863, p. 304) . Bauer, de New-York (loc. cit.) , a été le seul jusqu'à présent à faire la suture des os après la résection du genou.
Je m'étais également proposé de recourir à ce moyen chez mon
opéré et j'avais préparé les instruments en conséquence ”

“ L’efficacité de la suture, dit-il, qui le plus souvent agit sans phénomènes de narcose est le plus souvent la cessation immédiate des douleurs, mais comme les malades atteints de cette fracture sont vieux et affaiblis, il .est de toute évidence qu’ils gagneraient à se servir de cette méthode plus avantageusement que les autres qui sont jeunes. ”

“ Désormais, dit Wiltze ( i) , on aurait la possibilité dans dans des cas de solutions osseuses reposant sur une base enflammée et dont le processus ne s’effectuait que dans une asepsie relative, d’effectuer le contact par une suture convenablement choisie. Heydenreich de Nancy préconise la suture comme la méthode de choix dans les cas de fractures par cal vicieux, suppurations, pseudarthoses.
Les fils dans la suture, les clous dans l’enchevillement jouent vis-à-vis du tissu osseux le rôle d’un corps étranger ”

“ On obtient ainsi une invag'ination des parties molles qui entraî-nent avec elle le périoste décollé, et qui s’en vont, comme lui, adherer rapidement à la surface osseuse, et combler la perte de subatance créé par l’interven-tion. C’est ce que le Docteur Chalier appelle la « suture invaginante » et qu’il utilise, âu tibia, même dans le cas de bourrage myoplastique. ”

“ Puis on place de forts fils de catgut saisissant très haut, jusqu’à ce que la capsule qui avait été déchirée fut suturée.
Enfoncement d’une vis serrée dans les fragments, suture de la plaie, sauf au milieu. Drainage, pansement iodoformé compressif-extension. La vrille fut enlevée au bout de dix jours, suites opératoires excellentes, mais un peu de purulence quelques semaines après. Au bout de trois mois, consolidation osseuse. La malade dit marcher très bien et ne plus avoir de craquements. ”

“ Suture invaginante. Drainage du foyer osseux avec une petite mèche. Immobilisation en gouttière.
Premier pansement le 18 décembre. Aucune suppuration. Ablation de la mèche. Plaie en excellent état.
28 décembre : sutùre parfaite. Pas le moindre suintement.
3o décembre : les fds dnt cédé, mais l’invagination de la peau s’est maintenue. La brêche osseuse se comble, mais montre 'encore un certain espace entre l’os et la peau inva-ginée. Pansement sec. Enlèvement des Üls. Rapprochement au .diachylon des lèvres dè la plaie.
La càvité deja partie supérieure du tibia se comble peu à peu. ”

“ Sur la ligne médiane, elle nous présente d'abord la suture médiofrontale, qui disparaît chez l'adulte ; puis la suture bi-pariétale ou sagittale, avec le trou pariétal, toujours placé dans le voisinage de cette suture; entité la partie la plus élevée de l'écaillé occipitale.
Fig. 102.
Tête osseuse, vue de face.
t, frontal. — 2, bosse nasale (glabelle) . — 3, arcade orbitaire. — 4, trou optique. — 5, fente sphcnoidale^re 6, fente sphéno-maxillaire. — 7, gouttière lacrymale. — 8, 8', fosses nasales. vomer. — ro supérieur avec 9' trou sous-orbitaire. — 10, os malaire, avec 10' trou malaire. ”

“ On appelle sutures les endroits où les os du crâne se joignent entre eux.
On nomme fontanelles des espaces membraneux formés par l'absence d'ossification des angles des os et par la réunion à cet endroit de plusieurs sutures.
Quatre sutures et six fontanelles sont surtout importantes à connaître pour l'accoucheur.
Les sutures sont : 1° la suture sagittale, qui s'étend de la racine du nez à l'occipital ; elle sépare en avant les deux moitiés de l'os frontal, et en arrière les deux pariétaux ; 2° les deux sutures fronto-pariétales, qui séparent l'os frontal des pariétaux ”

“ Aujourd'hui que nous savons positivement que la substance des sutures fournit elle-même la matière de l'ossification, le stroma pour le dépôt des sels calcaires, il est très-facile de voir qu'en général un os du crâne ne peut se développer également en tous sens que s'il est partout entouré d'une substance capable d'ossification. Quand, de bonne heure, des os voisins se soudent par la complète ossification de la suture qui les sépare, par synostose, une limite insurmontable est ainsi posée à leur développement ultérieur en cet endroit. ”

“ Mais qu'on ait bien présent à l'esprit qu'au cours
de la vie fœtale ou dans les premiers mois de la vie, on relève sur une boîte osseuse des sutures plus nombreuses que sur un crâne d'adulte. A cette époque de la vie elles sont normales, et ce qui crée l'anomalie, c'est leur persistance à un stade postérieur de l'évolution. Si l'on se reporte aux travaux des anatomistes, on s'aperçoit que le nombre des points d'ossification est loin d'être fixé sur chaque os crânien. ”

“ Parfois, dit-il, dans la jeunesse, les sutures s'effacent au point qu'il n'en reste aucun vestige. Même chez les enfants, on rencontre très-souvent l'oblitération de la suture qui unit la portion mastoïdienne du temporal à la portion occipitale de l'os sphéno-basilaire, ce qui ne peut manquer d'exercer dans la suite une grande influence sur la conformation du crâne. ”

“ Il faut encore étudier la déformation des os produite par la pression des terrains ambiants et par l’action des racines végétales, étude déjà faite par MM. Broca et Bourgeois [12] .
M. Virchow aborde ensuite les faits d’ossification prématurée des sutures, dont il a le premier fait connaître toute l’importance et dont nous avons parlé dans le cours de nos notes (p. 312) . Chaque fois qu’une suture crânienne est ossifiée trop tôt, il se produit une diminution de la croissance de l’os en surface, et le crâne ne peut pas accomplir dans la région ossifiée son évolution typique ”

“ Si les os sont au même niveau, et si la marche de l'ossification se fait en obéissant à la dernière condition, alors les deux os de la suture se soudent d'une manière si intime, si égale, qu'il est parfois impossible d'en trouver la direction primitive.Ainsi donc, l'ossification des sutures du crâne se fait" toujours de l'intérieur à l'extérieur, et en même temps des bords de la membrane suturale à sa partie moyenne. ”

“ C'est un fait aujourd'hui accepté par tout le monde que, s'il existe des sutures au crâne, c'est pour rendre possible l'accroissement des os crâniens en surface, et, par suite, une augmentation de capacité de la boîte osseuse. La substance cartilagineuse des sutures joue le même rôle que les cartilages épiphysaires, qui permettent au autres os du squelette un complet développement. Si le crâne était d'une seule pièce, le cerveau ne pourrait accomplir son évolution ; aussi, tant qu'il continue de croître, les sutures restent ouvertes. ”

“ Il est plus difficile de démontrer que la production de sutures artificielles n'altère pas la configuration du crâne; par exemple qu'une suture artificielle parallèle à la suture sagittale ne provoque pas de dilatation du crâne. ”

“ L'oblitération des sutures a, dit-il, des caractères tout-à-fait dissemblables, selon qu'elle frappe un crâne jeune ou un crâne d'homme âgé.
D'habitude les deux formes de l'oblitération frappent d'abord, pour chaque suture, les mêmes places. L'oblitération enfantile soude ordinairement les os, suivant toute leur épaisseur, l'ossification a des limites bien définies et ne fait pas de sauts. ”

“ Traité des résections Ti. p. 542.
(Si Die Lehre von den Knochenbruken. p. 623
osseuses, peut être la source d’inconvénients graves. De plus la suture faite d’un seul côté entraîne un déplacement sensible du corps de l’os sur son axe. L immobilisation sera meilleure avec une suture double, mais cela augmente beaucoup la difficulté opératoire.Selon Wille (1) la suture doit être faite perpendiculairement à la ligne de séparation des fragments et non obliquement, car on aboutit ainsi au déplacement, mais cette conduite est loin d’être toujours facile à tenir. ”

“ S'il est vrai que que l'occlusion de telle ou telle suture ou de toutes les sutures du crâne humain est une preuve indubitable que le cerveau a cessé de s'accroître, il est également vrai que tant que les sutures restent bien ouvertes le développement ou l'accroissement du cerveau peuvent continuer à se faire. ”

“ Mais, peut on dire qu'un adulte a un crâne métopique parce qu'il a été atteint de rachitisme ou de syphilis pendant son enfance? D'ailleurs, ces crânes étaient en général trèsaltérés, et les lésions viscérales devaient être considérables. Peut-être que ces maladies, pour déterminer la persistance de la suture métopique, doivent être portées à un degré incompatible avec la vie? ”

“ Les sutures sont divisées d'après la disposition des surfaces articulaires : 1° En suture dentée, lorsque les bords des os s'engrènent entre eux par. des dents semblables à celles d'une scie, par exemple, l'articulation des pariétaux entre eux. Tel est en général le mode d'union des os du crâne desséché ; mais, pendant la vie, les os de la tête sont unis par une lame cartilagineuse très-mince. ”