Ferdinand Pons

“ Operation le II mars 1900. — incision cruciale. Les a fragments sont écartes et il y a latéralement une déchirure de tout l’appareil ligamenteux péri-rotulien. La déchirure est bilatérale, plus accusée en dehors qu’en dedans. Elle est sinueuse et superficielle.
L’articulation contient un caillot de sang que l’on enlève. Pas de sérosité, pas de sang liquide.
La suture est faite a a c/m du bord de la rotule à l’aide d’un fort catgut. Départ du coté externe. L’aiguille est enfoncée dans l’épaisseur des ligaments péri-rotuliens restant toujours extra-articulaire. ”

“ Fracture récente transversale de la rotule droite avec écart d’un travers de doigt.
Opération le 29 mars. Chloroformisation. Bande d’Fsmarck. Incision en Y avec lambeau rabattu en dedans. Les tissus prerotuliens sont irrégulièrement déchirés et les ailerons rompus. Lavage à la liqueur de Van Swieten étendue. Le rapprochement des fragments se fait difficilement. Suture en lacet des parties fibreuses juxta et pré-rotulicnnes. Ce temps est assez laborieux, la traction du lit rompant les tissus antérotuliens par endroits. Coaptation impailaite, on enlève une esquille du fragment supérieur. ”

“ En agissant ainsi nous supprimons l'infiltration sanguine à la résorption de laquelle M. le professeur Tripier et son élève Huot (Thèse 1890) , attribuent le point de départ du travail inflammatoire qui doit aboutir à l'atrophie des muscles de la cuisse.
4° Enfin dans une intervention retardée nous trouverions les lèvres de la déchirure bourgeonnant déjà, ce qui rendrait la suture plus difficile et faciliterait au contraire plus tard les fractures itératives. ”

“ Dans un accès de désespoir, tentative de suicide par précipitation dans une cage d’escalier. Chute sur le genou gauche suivie de fracture de la rotule.
Les deux fragments sont séparés par un intervalle de deux travers de doigt. Le trait de fracture est très irrégulier. Sur le fragment inférieur, nous constatons des productions ostéophytiques semblant prêtes.a percer la.peau amincie. Les deux fragments sonl adhérents, le supérieur moins que l’inférieur. Il est impossible de les mobiliser. La jambe est en demi-flexion. Le malade peut détacher son talon du lit, mais la flexion est impossible. ”

“ Si notre modeste ouvrage présente quelque intérêt, c’est à lui que nous en rapportons tout le mérite.
Monsieur le Professeur Soulier a bien voulu accepter la présidence de notre tliose. Nous tenons a lassuici de notre profonde reconnaissance pour le très grand honneur qu’il daigne nous faire. ”

“ Enfin, avec M. \allas, nous retrouvons la meme importance de ce traitement. Chez scs opérés, les mouvements et le massage sont commencés à partir de la troisième semaine, chaque séance de massage étant suivie de mobilisation et Josse déclare dans sa thèse que le massage « favorise la disparition des épaississements souvent considérables, des parties molles péri articulaires, et remédie à l'atrophie qui existe toujours à partir de la troisième semaine. » ”

“ La palpation est délicate à cause de la douleur qu’elle provoque.. On sent nettement le bord supérieur de la rotule relevé et le Lord inférieur abaissé, cl entre deux surfaces osseuses cetle sensation particulière que donnent des caillots sanguins. La rotule apparaît divisée en deux fragments, l’un supérieur, plus volumineux, l’autre, inférieur, plus petit. L’état général est excellent. ”

“ Il ne peut soulever le talon droit, le genou est démesurément et unü'ormément gonflé, il est très difficile à la palpation de se rendre compte de Pétat de la rotule. En raison des phénomènes acquis on immobdise le blessé et ou applique des compresses résolutives. ”

“ Mieux que la suture linéaire, il permet de traiter les rotules friables, mais il n’est pas toujours facile de pratiquer un tel forage, parrallèlemeut au plan de la jambe, et le fil est souvent par quelque point, intra-articulaire.
Enfin, certains auteurs ont fait varier la nature du fil. et si les fils d'argent de diverses grosseurs sont le plus souvent employés, nous voyons Chanelelux. utiliser le fer doux, cl d'autres chirurgiens le catgut, qui se résorbe au moment où le cal osseux est déjà formé. ”

“ En dehors des difficultés opératoires, les résultats de la suture ont été médiocres et nous reconnaissons qu’ici nous parait être la principale indication du cerclage soit métallique, soit au catgut. Nous avons pu en constater les bons effets dans les obsertions sur vantes :
OBSERVATION
Fracture comminutiuc de la rotule gauche.— Cerclage. — Guérison.
Lardant, du 99' d’infanterie, tombe de bicyclette dans une tranchée du fort Lamothe. Le choc porte sur le genou gauche. Il ne peut se relever et Ton constate, après l’accident, un gonflement
considérable de l’arliculation et rimpôssibililé de. ”

“ A la Société anatomique, de Bordeauv, sont signalées, en 1897, a observations, nue de Andérodias, 1 autre de Vitrac.
Mais d (' ce eolé, encore un mouveinenl de recul et de défiance envers la suture osseuse, s accuse de nouveau, et ce sont alors : la thèse d' Arron sur le cerclage (1897) . Les heureux résultats présenlécs par son maître Le jars, à la Société de chirurgie (20 mai 1898) , puis les thèses de Farge et de Tuai (Paris 1899) sur le même procédé opératoire.
En 1899, paraît la thèse très importante de Josse, et le mémoire de son maître, M. le professeur agrégé
\ allas, Rev. ”

“ Vppareil plàlré pendant un mois, puis massage, électrisation, douches sans résultat. L’impotence fonctionnelle persiste malgré une consolidation fort nette de la rotule; le malade ne veut faire aucun effort personnel pour améliorer son état. ”

“ Il se borne, jusque-là, à mobiliser la rotule dans tous les sens cl à permettre quelques mouvements actifs, mais dans la position horizontale.
Enfin, Eh a puf conseille de commencer vers la troisième semaine des séances de massage suivies de mouvements passifs peu étendus. La mobilisation de l'articulation doit être presque exclusivement dévolue, pour lui, au malade auquel on conseille des mouvements presque continuels. Nous pensons devoir objecter ici que, si le malade esl laissé libre, il se contentera des mouvements permettant lord juste la marche. ”

“ Et, pourtant, une; ponction ne pourra suffire à débarrasser 1 articulation si les ligaments para-rotuliens sonl intacts, il n eu est pas de même du surtord rolulien dont les tissus déchirés sont, nous l'avons AII plus haut, accolés par la pression atmosphérique, sur les surfaces de section dans 1 espace inter-fragmentaire. La guérison par cal osseux sera entravée; on n'obfieudra qu'un cal fibreux, du type n" 2 de Ghapuf. il est vrai, c'est-à-dire court et souple, ne gênant pas la flexion, mais exposé, néanmoins, a Ion les les complications secondaires, entorses, élongations, ruptures.. ”

“ M. le Médecin Major Batut applique avec une antisepsie rigoureuse les griffes de Duplay. Leur rapprochement provoque une tension extrême entre les fragments. Vu bout de v. mois ou enlève les grilles, on laisse se cicatriser les 4 orifices, mais on se rend compte que le IVagmcnl supérieur est mobile, qu’il ne s’est pas formé de cal osseux. Urophic musculaire bien marquée combattue vainement par le massage et l’électricité. La marche n’esl possible qu’avec des béquilles, mais l’élat général •reste excellent.
Le iir août M. le Médecin Major Bioblanc se décide à une intervention sanglante. ”

“ La guérison par cal osseux es! .exceptionnelle et la guérison par cal liiireuv laisse toujours les malades sous la menace des accidents de rupture ou d'élongation du cal.
i a" Le traitement sanglant, pratiqué sous le couvert d'une rigoureuse antisepsie, est incontestablement le plus rationnel et le meilleur. Nous ne relevons contre lui dans les dernières statistiques ou observations publiées qu'une infime proportion de suppurations superficielles ou d'an-kvlose. ”

“ Il n’existe pas de plaie extérieure. Le malade entre à l’hôpital Desgcncttcs, dans le service de M. le Médecin-major Batut, le soir même, 5 juin 1898. On porte le diagnostic de fracture de la rotule sans sillon de séparation sensible avec intégrité probable des ailerons. Opération le 6 juin, avec l’aide de M. b' Médecin-major Boisson. Incision en II, relèvement du lambeau cutané supérieur, mise à nu delà rotule que l’on trouve séparée en 7 fragments rayonnés, avec léger déplacement de deux d’entre eux, mais sans déchirure des ailerons. Peu d’hémarthrose Ponction latérale de l’article. ”

“ U pourra donc cire indiqué de faire : l'ablation totale ou partielle de la rotule, l'ablation d'un fragment, enfin la résection du cal fibreux, et la suture osseuse ou le cerclage. Le procédé de suture des ailerons, a été de meme employé par Yallas, avec résultats heureux. ”

“ Les ailerons sonI déchirés dans toute leur étendue. L’articulation remplie de caillots sanguins est nelto>ee à l’aide de compresses de gaze stérilisée montées sur des pinces.
La suture au catgut des ailerons amène le rapprochement et raccoleme.nl des surfaces de section au-dessus desquelles on suture les débris du périoste.
Sutures cutanées au crin de Florence. Pansement. Enveloppement ouatée! immobilisation par attelle plalree. ”

“ L’étal du malade est excellent malgré quelques Claquements dus à l’arthrite qui a amené aussi l’alrophic existant encore aujourd’hui.
I HAÏ. riKI:S coviMIM ri\ KS. — Nous n'aurons (juc 1res peu de cl) oses à dire à propos de ces fractures. La ditli-culto de leur IraUeuicul varie suhanl le nombre et la -situationdes fraonients et la consistance de la rotule.
On a proposé la suture osseuse, mais les incon\ énienls de cette intervention se multiplient ici par le nombre des fragments à suturer, et il arrive trop souvent que le forage n'amène qu'un éclatement compliquant encore l’acte opératoire. ”

“ Poui'parer à cet inconvénient, on pour-rail avoir recours à une intervention aussi simple que possible, arthrotomie, nettoyage do la cavité articulaiie, résection des lambeaux du périoste interposés, ou mieux, suivant une pratique plus conforme avec ce que nous savons de son rôle ostéogénique, leur suture en lacet, en surjet ou à points sépares. G est, en somme, le procédé de Périer, préconisé dans la thèse de Gilis. Ainsi comprise, P intervention réduit au minimum les risques courus par le malade. Notre suture fibreuse
n'exige aucun outillage spécial cl restant rxlra-arlieu lairc. ”

“ Lutin, si par suite de rétraction musculaire, l'écart inter-fragmentaire, était trop considérable, on aurait recours à l’ostéotomie tibiale de M. le Professeur Poucet.
6e L’appareil placé après l'intervention, plâtre, silicate ou attelles, sera enlevé vers la troisième semaine ; alors commencera le traitement post opératoire, basé sur le massage, l’électrisation des masses musculaires, les mobilisations de la rotule et les mouvements passifs. La marche sera tentée au trentième jour et l'on continuera
fces manoeuvres jusqu’à ce que la flexion ait dépassé oo". ”

“ C'est un accident Ibrl rare. On ne connaît que 7 cas de rupture du cal osseux, après suture métallique. On interviendrait alors par un cerclage.
Chez tous ces opérés, on peut constater une solidité parfaite du membre, avec absence absolue d'écart fragmentaire. Le profil du genou est normal, le relèvement de la pointe complet, la flexion dépasse l'angle droit.
C’est à de pareils résultats que cette opération doit d'avoir été défendue contre toutes les attaques, par linotte (188G) . Chaput dans sa thèse et dans les Vrchives générales de méd. (1888) . Subercaze (1897) . ”

“ Vprès avoir vainement essayé de l'immobilisation avec bandellclles de diachylon en S ' de chiffre, Berger recourut à la suture osseuse, mais au cours du forage, le frag-mcnl inférieur éclata.
L'opérateur pritalors un forl iil d'argent, parfaitemenl aseptique, le passa au niveau des insertions du tendon sus rotulien, puis des bords de la rotule, enfin au niveau des insertions fibreuses inférieures. Les fragments étanl rapprochés par un aide, le fil fut serré et noué. Les sutures superficielles faites, la malade fut placée dans un
plaire. ”

“ L’accident se produisit le 5 octobre, dans les conditions suivantes : le malade glisse du talon gauche porté en avant, la jambe droite étant à demi fléchie. Le malade fait un effort sur cette jambe pour se maintenir en arrière; il perçoit à ce moment un craquement et une douleur très \ive et tombe, la jambe droite üéchic sous lui. ”

“ Suture au catgut des ailerons et des extrémités tendineuses. Attelle plâtrée. 3 juin, on enlève les fils, massage. Le icr juillet, on enlève le plâtre, flexion limitée. .Massage quotidien, mobilisation. Le i5 octobre, la guérison est radicale.
OBSERVATION XI
0..., cultivateur, 4o ans. Fracture indirecte transversale. Le 27 août 1898, opération. Incision cruciale. Ecart de 3 centimètres avec déchirure latérale de 5 à 6 centimètres. Suture des parties molles fibreuses au catgut, suture métallique de la peau. Le 8, deux de ces points superficiels ont suppuré, l’articulation est indemne. ”

“ Lambeaux en U, en II incision \erlicale de M. ^ allas et incision médiane chère au Professeur Delorme, biles varient suivant les divers procédés et nous ne baserons notre choix que sur la quantité de jour que nous offrira chacune d’entre elles.
Les premiers plans incisés, rarthrotomie laite, icsle le nettoyage de 1 articulation. Ici 1 on doit redouhlci de prudence. Lucas Championnière, à ce moment, fait fléchir le genou du malade. ”

“ Massage et mobilisation. Sort le 17 août et écrit le 18 novembre que la guérison est parfaite.
OBSERVATION X
V..., cultivateur, 53 ans. Rupture du tendon rotulien. Le a3 mai, opération, ouverture et nettoyage de l’article. La surface de la déchirure est effritée, comme mâchée ; déchirure très étendue des ailerons. ”

“ Observations résumées (Thèse de Josse)
OBSERVATION VI
M..., Oli ans. Eraclure, à la sulle d’une clmlc, de la rotule gauche déjà fracturée une fois et guérie par cal libreux. Entré le n novembre 1896. L’incision cruciale met à jour trois fragmenls. Nettoyage de la cavité, suture des parties molles. 2/1, premier pansement. Le malade soulève sa jambe de 20 centimètres. Le 27 décembre, on cesse le massage à cause d’un oedème chronique. Le 4 janvier, le malade marche sans béquilles et fléchit sa jambe à angle droit, il part le i5. Il a depuis repris son métier et marche sans claudication. ”