Ostéotomie

“ Il résulte de nos relevés statistiques et de nos observations personnelles que la durée du traitement, jusqu'au moment où l' on peut permettre la marche, est plus longue chez les sujets qui ont subi l'ostéotomie, que chez ceux auxquels on a pratiqué l'ostéoclasie.
Appréciation. -— L'ostéotomie avec pénétration dans l'articulation, véritable arthrotomie (procédé d'Annandale, d'Ogston, de Reeves) , doit être rejetée comme offrant de très sérieux dangers.
Les statistiques indiquent de graves accidents à la suite de ces ostéotomies condyliennes (arthrite, septicémie, ankylose) . ”

“ Le bistouri, l'ostéotome, la scie deviennent de puissants auxiliaires dans le traitement des difformités, incurables par d'autres moyens.
L'ostéotomie est appliquée à la cure des cals vicieux (Lister, Bardeleben, Richet, Lefort, Verneuil, Ollier, Poncet) ; des ankyloses de la hanche (Adams, Gant, L.-A. Sayre, Volkmann) ; des courbures rachitiques (Wahl, Howard Marsh, Boeckel, Lannelongue) ; du genu valgum (Max Schede, Volkmann, Billroth, Annandale, Ogston, Reeves, Messenger Bradley, Riedinger, Chiene, W. Macewen, Demons, Beauregard) . ”

“ En effet, chaque pas que fait le malade tend nécessairement à aggraver la difformité.
Dans les cas particulièrement graves ou la difformité n'a pu être corrigée pendant la première enfance, c'est la question de l'ostéotomie qui se pose. Parfois une simple ostéotomie linéaire du tibia pourra se montrer suffisante; on réalise facilement l'ostéoclasie manuelle du péroné qui permet de compléter le redressement. Mais bien souvent les courbures rachitiques du tibia sont trop complexes pour qu'une simple ostéotomie linéaire suffise à les corriger. ”

“ Ostéotomie cunéiforme du tibia : succès.
R. Volkmann. Rapporte cinquante cas d'ostéoclasie avec une seule mort. On ne doit opérer que les plus fortes déviations, la croissance redresse les os (Corresp. Blatt. d. Aertzl. Vereine in Rheinland, 1874) .
V. Holiner; de Kopenhagen. Observations d'ostéotomie avec emploi de la méthode antiseptique. L'auteur rapporte trois observations d'ostéotomie sous-trochantérienne pour des ankyloses de la hanche, suivies toutes trois de guérison. ”

“ Les soins que réclame le périoste ne nécessitent pourtant pas qu’on en fasse la suture après avoir sectionné l'os ; il suffit d'accoler les feuillets périostiques qu'on a pris soin de ne pas endommager, contre les fragments le long du trait de section, pour être tranquille au sujet de la consolidation ultérieure.
De CHOIX DE L’OSTÉOTOMIE. — Nous venons de voir que l'opération qui paraissait indiquée pour redresser les courbures rachitiques des jambes était l’ostéotomie ; nous allons examiner maintenant à quel genre d’ostéotomie on doit avoir recours. ”

“ Si le cal est gênant, on peut proposer une ostéotomie suivie de suture osseuse ; — le remède sera parfois pire que le mal.
Si le cal est douloureux, c'est qu'il comprime un filet nerveux; il vous faudra le dégager à la gouge et au maillet; ou encore, c'est qu'il se fait là un foyer d'ostéite condensante, affection rare, mais qui nécessite, comme seul moyen dé guérison, une trépanation. ”

“ Si le processus a été partiel, il est fréquent d'avoir besoin de pratiquer une opération orthopédique, qui équilibrera la statique du corps et remettra un membre dans son axe. C'est ainsi qu'on peut être amené à pratiquer la résection d'une partie d'un condyle fémoral, d'un plateau du tibia, etc. Parfois il faudra faire une ostéotomie diaphysaire, en suivant les ordres qui seront imposés par les lésions cliniques. ”

“ Par l'ostéotomie vous pourrez redresser un angle, détourner un fragment, enlever des esquilles, corriger un raccourcissement par glissement, etc., toute sculpture osseuse vous est permise et possible, si vous avez une asepsie parfaite et des aides exercés. ”

“ L'ostéoclasie instrumentale, avec l'appareil de Robin, sera appliquée de préférence à l'ostéotomie, chez les enfants avant quatorze ans, à la deuxième période du rachitisme, lorsque la difformité est très marquée et s'accompagne de troubles fonctionnels graves.
Chez les jeunes enfants et chez quelques adolescents, le redressement avec des appareils plâtrés convient dans un grand nombre de cas, principalement dans les formes à développement rapide, chez des individus relativement jeunes, de onze à seize ans. ”

“ L'infraction, l'ostéoclasie manuelle ou mécanique peut être immédiate, et suivre tout aussitôt la section des
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couches externes de l'os. Mais généralement on laisse la plaie osseuse bourgeonner, la plaie des téguments se fermer, et alors l'os étant affaibli dans ses couches externes, peut facilement se briser et sans aucun danger.
Tel est le mode opératoire préconisé aujourd'hui : il comprend, comme l'on voit, deux petits procédés : 1° l'ostéotomie partielle, avec ostéoclasie immédiate (Billroth et Volkmann) ”

“ On commence avec l'ostéotomie n° 1 de Mac Ewen et, quand la voie est largement tracée on lui substitue les n° 2 et 3, qui, moins épais, pénètrent plus profondément. La division osseuse est, en même temps, de la sorte, plus régulièrement conique. Il faut avoir soin de tenir l'ostéotome dans un plan perpendiculaire à l'axe du fémur et ne jamais le diriger du côté du creux poplité, pour éviter la blessure de l'artère. ”

“ L'ostéoclasie est souvent utile dans les cals vicieux du bras ; elle est contre-indiquée dans les cals vicieux de l'avant-bras.
Chez l'adulte au-dessus de vingt-cinq ans, dans les cals même anciens, l'ostéoclasie donne de très bons résultats et peut, avec avantage, être comparée à l'ostéotomie.
2° L'âge du sujet, l'ancienneté très grande du cal, son volume, l'altération de l'os au point fracturé, son éburnation, la déviation angulaire très prononcée, le chevauchement des fragments avec raccourcissement marqué, sont des contre-indications à l'ostéoclasie. ”

“ Le redressement du membre est immédiat ou tardif, brusque ou progressif, le plus souvent, le redressement doit être immédiat. On procède lentement, sans brusquerie, par une série de secousses très légères. Si l'on éprouve une trop grande résistance, il faut introduire à nouveau l'ostéotome plus profondément, examiner si les parties molles sont rétractées. Si la résistance tient à un défaut d'élasticité portant sur la totalité des parties molles (résistance générale de Campenon) , on pratiquera une ostéotomie trapézoïde. ”

“ Avant de pratiquer la section de l'os, on doit soigneusement maintenir écartées du champ opératoire les parties molles qui peuvent être blessées par les instruments.
Lorsqu'on opère à ciel ouvert, le périoste est incisé au bistouri, le plus souvent en croix, puis décollé avec une rugine en évitant de le déchirer.
Dans l'ostéotomie sous-cutanée, le bistouri doit tracer le sillon dans lequel est placé l'ostéotome ou la scie. Macewen recommande de sectionner le périoste avec l'ostéotome.
Quand l'os est à nu dans l'étendue désirable, l'ostéotome à petits coups, lame par lame, fait son oeuvre. ”

“ Il devient nécessaire d'avoir recours à l'ostéotomie cunéiforme. Les courbures de l'os sont souvent si multiples qu'il est difficile de combiner d'une manière exacte la forme à donner au coin osseux qu'on doit enlever ”

“ La réduction de la difformité est impossible. Il y a avantage à faire porter une gaine en cuir épais, adaptée exactement à la forme du poignet et destinée à limiter les mouvements extrêmes et à donner à la main un soutien efficace.
L'ostéotomie cunéiforme du radius est utile lorsque les troubles fonctionnels sont graves et que les sujets sont à la fin de leur période de croissance. ”

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Portal, Portal Placido, Parry, Stevens, Wattmann, Wutzer, Malgaigne (1) , Birkett, Ross, Pancoast, Mayer et Schoepf. Six morts, onze guérisons, un inconnu.
Nous ne pouvons ranger parmi les ostéotomies, comme le fait Gurlt, huit autres opérations, qui ont consisté à enlever des morceaux du tibia variant entre 1 et 6 centimètres ; ce sont là les résections pures (R. Barton, Rynd, Josse, Korziniewski, Syme, Poland, Gay, Lemercier, 1815, et Horner) ; ces derniers enlevèrent les pointes de chaque fragment supérieur et inférieur. Tous du reste ont guéri. ”

“ De même dans deux thèses d’agrégation qui suivirent, celles de Campenon et de Pousson sur l'ostéotomie et 1 ostéoclasie, on ne trouve rien à ce sujet, dans les chapitres concernant 1 application de ces opérations aux courbures rachitiques. ”

“ Traitement des ostéites par l'ostéotomie avec conservation intégrale des tissus cutanés et leur version temporaire
Le traitement logique de toute ostéite doit comprendre la phase de désinfection de l'os el celle de la cicatrisation de la plaie.
Il est donc nécessaire d'enlever tout le tissu osseux apparemment malade et de s'efforcer de conserver toute l'étoffe cutanée nécessaire à la cicatrisation.
Lorsque l'on opère une ostéite, l'on se rend d'ailleurs compte qu'il n'y a pas que l'os seul à être infecté. ”

“ Dans l'ostéotomie à ciel ouvert, on fait sur la peau une incision de forme variable, transversale, oblique, en arc, cunéiforme, incision en M, T, V, X. Mais depuis que Delpech, Dupuytren, Stromeyer, Jules Guérin, ont fait sentir tous les bénéfices qu'on pouvait tirer des opérations sous-cutanées, l'ostéotomie à ciel ouvert a été complétement abandonnée. ”

“ L’hyperêxten-sion, qui généralement se limite à un degrë assezfaible, neparaît pas être utiliséele plus souvent pour la marche. Arrivée à un eertain degré, l’affection s’arrête et ne se modifîe plus.
Au point de vue thérapeuûque, la mécanothérapie n’a rien donné à Humphry, et cela se conçoit. L'ostéotomie a été pratiquée par MM. Kirmisson et Jalaguier. Le redressement de la flexion angulaire se fit sans aueune difficulté. L ostéotomie cunéiforme, suivie d’immobili-sation en flexion, paraît deyoir être, pour M. Le Fort, le procédé de choix, si la difformité est gênante ou très accentuée. ”

“ A l’examen, courbures rachitiques des membres infé-rieurs, surtout marquées au niveau des tibias.
En juillet 1920, le malade a éfé opéré dans le service par le Docteur Alamartine, qui a fait une ostéotomie double au tiers inférieur de la jambe.
A fait ensuite un séjour à Longchêne.
Rentre actuellement avec un genu valgum dû à !’hy-pertrophie du condylé interne. L’angle, mesuré au gonio-mètre, est de 160°.
30 octobre 1920. — Ostéoclasie instrumentale sus-condylienne. Pas de craquements nets. Os en guimauve. Correction immédiate. Immobilisation plâtrée. ”

“ Une fois la correction obtenue, les fragments sont maih-tenus soit par simple vissage ou ligature au fil métal-lique, soit par une plaque de Lambotte.
A notre avis, il vaut mieux pratiquer l’ostéotomie sur l’ds sain qui, en.l’espèce, est le cubitus. L’opération devient strictement aseptique, l’on évolue en tissu parfait, non cicatriciel, rhômostase^est facile et l’on évite à co.up sûr la revivisoence de l’infectioh résiduelle si fréquente dans les plaies de guerre.
D’ailleurs, il est toujours épineux d’intervenir sur urî os indispensable comme le radius ; un radius consolidé en. ”

“ Une fois donc le ramollissement disparu, non seulement on devra permettre la marche, mais même l'ordonner; si l’enfant est trop faible pour se tenir sur ses jambes, on visera surtout à améliorer sa force musculaire de manière à pouvoir le faire marcher le plus tôt possible. C’est là un des meilleurs adjuvants de la guérison spontanée, car le redressement de l’os, dépend de la fonction et de la croissance.
Traitement Chirurgical
Son but. — Itcdrcssemcnl cl allongement — Ostéoclasie ou Osléo-tomie. — Du choix de l’Ostéotomie. — Ostéotomie longitudinale. — Siège des sections osseuses. ”

“ On sectionne s’il y a lieu le tendon d'Vchille ; on suture et. on fait l'extension. C'est en somme là. une sorte d'ostéotomie cunéiforme dans laquelle le coin osseux est enlevé non du côté de la convexité ce qui raccourcirait le membre, mais du côté de la concavité.
De plus, ce coin osseux est bien séparé du reste de l'os, mais on ne l'enlève pas, et c'est là un grand avantage. Considérons, en effet, le membre pendant une exien sion énergique : il se redresse, puis s allonge; les deux
fragments restent en contact jusqu’à ce que la jambe devienne rectiligne ou à peu près ”

“ Le traitement médical peut beaucoup, en effet, dans les
(1) Voir 1876, p. 167.
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premières périodes du rachitisme, comme l'a démontré M. Perrochaud à l'hôpital de Berck-sur-Mer.
Depuis lors, à l'Académie de médecine, M. J. Guérin a réclamé pour lui la priorité de l'application de l'ostéotomie sous-cutanée au rachitique (1) , (1843) . M. Panas, M. Terrillon ont pratiqué quelques opérations de de ce genre (2) . Nous pensons devoir reproduire ici quelques-unes des conclusions du travail d'Ayssaguer qui nous semble avoir bien posé la question. ”

“ Au membre supérieur, je n'ai pas vu à l'épaule de position vicieuse ayant nécessité une rectification d'attitude ; la soudure a presque toujours lieu en légère abduction. C'est au coude, à peu près exclusivement, que l'intervention chirurgicale est à discuter, et je répète d'abord qu'à mon sens, sous réserve de certaines conditions professionnelles spéciales, la meilleure ankylose est à angle droit et en supination ou en demi-pronation. La pronation complète rend un coude à angle droit à peu près inutilisable, et elle obligera, tout au moins, à une ostéotomie du radius. ”

“ Un simple cal vicieux peut arrêter la rotation au milieu de sa course, il y a simplement limitation de la pro-supi-nation.
La radiographie viendra préciser, sinon le diagnostic, du moins le siege et rétendue exacts des lésions. Elle montrera ia suppression de respace interosseux et les lésiohs associées : décalage,; angulation, psêudarthrose, etc..v
TRAITEMENT CHIRURGICAL. .
La synostose est une lésion définitive qui ne felëve d’aucune façon d’un traitèment mécanothérapique, seule une'intervention'chirurgicale permettra de libéref les deux os. ”