Édouard Kirmisson

“ Rappelons que c'est justement à propos d'une tumeur congénitale du rein gauche que Cohnheim a fait connaître sa théorie sur l'origine des tumeurs malignes en général.
Ce qui caractérise les tumeurs malignes du rein chez l'enfant, c'est leur début insidieux. Les hématuries sont beaucoup plus rares que chez l'adulte ; aussi le développement de l'abdomen est-il le plus souvent le premier signe qui attire l'attention ; et, quand on le constate, l'enfant est déjà parfois dans un état de cachexie avancée. ”

“ Nous rencontrons fréquemment le pied plat chez les petits rachitiques qui présentent en même temps du genu valgum ou des incurvations des tibias. Souvent en même temps que la voûte plantaire est aplatie, le pied est déjeté en dehors, dans le sens du valgus. Il en résulte chez eux un défaut de solidité, des chutes fréquentes, mais non des douleurs. Le pied plat valgus douloureux, ainsi que nous aurons l'occasion de le répéter à propos du diagnostic, n'est pas une maladie de la première enfance. ”

“ Ce serait du reste une erreur de croire que le rachitisme porte uniquement son action sur le tissu osseux. Il doit bien plutôt être considéré, comme j'ai l'habitude de le répéter, comme une maladie de tout l'appareil locomoteur. En effet, il détermine souvent une laxité anormale des ligaments articulaires, et en même temps, une atrophie marquée du tissu musculaire.
Habituellement l'idée du rachitisme se lie à celle d'un mauvais état général. Les petits malades ont en effet des douleurs vives, dès qu'on imprime à leurs membres les moindres mouvements ”

“ Ce qui rend la question fort embarrassante au point de vue thérapeutique, c'est qu'il existe un véritable antagonisme entre les mouvements du poignet et ceux des doigts. Le poignet, avons-nous dit, est entraîné d'une manière permanente dans la flexion forcée ; mais, dans cette attitude, le malade peut imprimer aux doigts eux-mêmes des mouvements, et même saisir un objet entre ses doigts. Au contraire, vient-on à redresser le poignet et à le mettre dans l'extension, immédiatement les doigts se fléchissent, et ne sauraient plus rendre au malade aucun service utile. ”

“ Les fractures du coude sont par excellence les fractures des enfants. Elles méritent d'attirer toute l'attention du chirurgien, d'abord par leur fréquence extrême, puis par les difficultés de diagnostic, auxquelles elles peuvent donner lieu. On rencontre en effet, à la région du coude, un grand nombre de fractures différentes les unes des autres qu'il s'agit de distinguer et de différencier des autres lésions traumatiques que l'on pourrait confondre avec elles. ”

“ J'ai donné à cette variété de luxations le nom de luxations soudaines du début de la coxalgie, et je les ai rapprochées des luxations soudaines qu'on observe au cours de certaines maladies aiguës, comme le rhumatisme et la scarlatine.
Il n'est pas toujours très facile, tant s'en faut, de distinguer Tune de l'autre la luxation vraie et l'ascension de la tête fémorale dans une cavité cotyloïde élargie. Sans doute, en cas de luxation, on sent la tête se mouvoir dans la fosse iliaque externe. Mais si les douleurs sont très vives, si le gonflement masque la tête, a la palpation. ”

“ Le plus souvent, en effet, le rachitisme de la première enfance porte son effet sur la généralité du squelette. En même temps que des incurvations multiples des membres inférieurs, les enfants présentent un front saillant, des nouures des extrémités osseuses, un chapelet costal, des déformations variées du sternum, des dépressions des régions hypocondriaques, en un mol, le squelette présente chez eux tous les caractères généraux du rachitisme. Pendant l'adolescence, au contraire, on a le plus souvent affaire à des lésions isolées. ”

“ Le traitement de la scoliose ne fera de réels progrès que le jour où on se décidera à la traiter, non pas comme une déformation accidentelle, survenue sous l'influence d'une cause locale, mais bien comme l'expression d'une maladie générale. ”

“ Dans un premier groupe de cas, tous les muscles moteurs du pied sur la jambe sont frappés simultanément de paralysie;
paralysie; ligaments eux-mêmes se relâchent, les os se déforment; le pied n'a plus alors une attitude fixe; il obéit à toutes les impulsions qu'on lui imprime; en un mot, on a sous les yeux un pied ballant. Tout autre est l'ensemble symptomatique dans le pied bot paralytique. Ici, la paralysie, au lieu d'être totale, porte seulement sur un ou plusieurs groupes de muscles, et ce sont les antagonistes qui produisent la difformité. ”

“ A la région dorsale inférieure, au contraire, et à la région lombaire, tout est favorablement disposé pour la migration du pus, qui, pénétrant dans la gaine du muscle psoas-iliaque, fuse loin de son origine. Aussi la région lombaire est-elle le siège par excellence des abcès par congestion. Bridé en avant par le grand surtout ligamenteux antérieur, le pus se collecte sur l'un des côtés du rachis, puis, cheminant dans la gaine du muscle psoas, il arrive avec lui dans la fosse iliaque, où il s'étale, en formant une tumeur parfois assez volumineuse pour être appréciable au-dessous des téguments. ”

“ Les muscles adducteurs maintiennent la tête étroitement appliquée contre le bord postérieur et supérieur du cotyle : aussi est-ce là que se montrent au maximum les lésions destructives du tissu osseux, l'usure de la tête, et l'élargissement de la cavité cotyloïde. Il en résulte l'ascension progressive de celle tête trop petite dans le cotyle élargi, ou bien même, à un moment donné, une luxation véritable. Alors même qu'il n'y a ni luxation, ni usure trop marquee des extrémités osseuses, l'inversion du membre ne laisse pas que d'être extrêmement défavorable au point de vue orthopédique. ”

“ Quand un membre n'est plus maintenu par la tonicité de ses muscles, on comprend qu'il s'abandonne d'une manière inerte dans le sens où l'entraîne son propre poids. La rétraction musculaire constitue une cause de déviation des plus puissantes. A l'état normal, en effet, les membres sont maintenus dans une position moyenne par les différents muscles qui se font contrepoids. Si une partie des puissances musculaires est supprimée par la paralysie, les muscles qui résistent, n'étant plus contrebalancés par leurs antagonistes, entraînent d'une façon permanente le membre dans le sens de leur action. ”

“ Il permet d'enlever avec la gouge ou la curette toutes les parties malades, en laissant persister une coque osseuse qui se comble peu à peu par reproduction du tissu osseux.
Il est encore un cas dans lequel la résection d'emblée est justifiée; c'est quand l'épiphyse malade est située tout entière dans l'intérieur d'une articulation. C'est ce qui arrive, par exemple, à la hanche, pour l'extrémité supérieure du fémur. En pratiquant d'emblée la résection de la tête fémorale, non seulement on enlève le foyer osseux malade, mais on assure le drainage de l'articulation. ”

“ A l'atrophie générale du tissu osseux il faut joindre encore l'arrêt de développement en longeur qui résulte de la suppression ou du ralentissement d'activité des cartilages épiphysaires, Et celle atrophie porte, non seulement sur le fémur, mais encore sur tous les segments du membre; en effet, le pied, la jambe, la cuisse et même l'os iliaque sont moins développés du côté de la coxalgie que sur le membre sain. Cette atrophie sera d'autant plus marquée que l'affection aura débuté à un âge plus tendre. ”

“ Tantôt la tuberculose prend son point de départ dans l'épaisseur même du tissu osseux, sous la forme d'ostéomyélite tuberculeuse, tantôt elle débute par le périoste et les régions superficielles de l'os. Si les couches profondes de l'os sont primitivement atteintes, il peut se former dans leur épaisseur un véritable abcès froid. Beaucoup plus souvent, on observe, non pas un abcès, mais un foyer caséeux dans l'épaisseur duquel peut se trouver un séquestre. Celui-ci diffère des séquestres de l'ostéomyélite par son apparence extérieure et sa consistance. ”

“ Par une application de la loi générale qui veut que la tuberculose se montre surtout dans les points qui sont le siège du maximum de mouvements ou de pression, c'est surtout au côté interne du tarse, là où se voient les articulations des cunéiformes entre eux et avec le scaphoïde, l'articulation du scaphoïde avec l'astragale, que l'on rencontre le plus souvent les altérations tuberculeuses. Il en résulte une augmentation de volume, un épaississement du tarse dans le sens antéro-postérieur, tenant à la présence de fongosités, auxquelles font place plus tard des abcès et des trajets fistuleux. ”

“ Les polypes naso-pharyngiens sont essentiellement une maladie de l'enfance et de l'adolescence ; on ne les voit pas débuter après l'âge de trente ans. C'est une affection propre au sexe masculin. Les deux notions précédentes ont la plus grande importance pour le diagnostic. Une tumeur du pharynx débutant chez une femme et après l'âge moyen est sans doute un épithélioma, et non un polype naso-pharyngien. ”

“ Autour d'un appendice enflammé, parfois même perforé, il se produit du pus, et les adhérences protectrices faisant défaut, la suppuration gagne de proche en proche et se généralise à toute la cavité péritonéale. Les symptômes généraux sont ceux que je viens d'énoncer, fièvre violente, facies péritonitique, vomissements bilieux, ballonnement énorme de l'abdomen, douleurs violentes, gêne de la respiration. Le pronostic est d'une énorme gravité, et la mort survient, généralement, au bout d'un temps qui n'excède pas six à huit jours. ”

“ La tuberculose de l'articulation Libio-tarsienne, loin d'être rare, constitue au contraire une des manifestations les plus fréquentes de la tuberculose osseuse et articulaire dans la première enfance.
Toutes les statistiques s'accordent à reconnaître que, des trois os qui entrent dans la composition de l'articulation, c'est l'astragale qui est le plus souvent le point de départ des lésions; l'extrémité inférieure du tibia et du péroné est plus rarement atteinte. ”

“ Le fait que la tumeur existant dans le flanc droit était mobile dans le sens transversal me permit d'affirmer qu'il s'agissait, non d'une appendicite, mais d'une invagination intestinale, et l'opération vint confirmer le diagnostic. L'erreur avec l'occlusion intestinale en général est d'autant plus facile à comprendre que l'appendicite elle-même, par des adhérences, des coudures de l'intestin, peut donner naissance secondairement à l'occlusion intestinale. ”

“ La pathogénie des accidents est bien facile à expliquer; de la congestion physiologique à l'inflammation, il n'y a qu'un pas. Sous l'influence d'un traumatisme, ou d'une infection quelconque, la distance est franchie, et l'inflammation peut passer même à la suppuration.
Pendant la seconde enfance et dans l'adolescence, c'est parfois un traumatisme qui est la cause occasionnelle; j'ai moi-même observé, il y a quelques années, un jeune garçon de treize ans, chez lequel, à la suite, d'un coup, un kyste laiteux s'était formé dans le sein gauche, kyste dont la nature fut vérifiée par la ponction. ”

“ A côté des fractures, il est encore un accident que nous devons étudier chez les enfants, c'est le décollement épiphysaire. Il arrive en effet que le traumatisme, portant son action tout près de l'extrémité articulaire d'un os, a pour effet de décoller l'épiphyse de la diaphyse. Les ligaments articulaires résistant, c'est le cartilage épiphysaire qui cède, et par là s'explique la très grande rareté des luxations chez les enfants. En dehors du coude, où nous les observons de temps en temps, elles constituent partout ailleurs de très rares exceptions. ”

“ Comme exemple de tumeur développée sur le trajet d'une fente branchiale, je puis citer le cas d'une tumeur congénitale de la région temporale droite observée par moi peu de temps après la naissance, et opérée plus tard à l'âge de huit ans. A l'examen histologique, la masse s'est montrée entièrement constituée par des lobules graisseux, au milieu desquels se voyait une mince plaque de tissu osseux. Il est bien évident que l'extirpation est le seul mode de traitement de semblables tumeurs, comme des fibro-chondromes d'origine branchiale. ”

“ La suppuration, gagnant l'articulation, peut remonter plus ou moins haut entre l'os et le périoste ; elle se complique parfois de fracture ou de décollement épiphysaire; d'où frottements et mobilité anormale au niveau du foyer pathologique. Dans ces conditions, l'état général devient de plus en plus mauvais, et la mort est habituellement la terminaison de l'affection. Mais, dans un grand nombre de cas, la suppuration ne se montre pas; on observe, au contraire, et cela très rapidement sous l'influence du traitement spécifique, une amélioration. Les douleurs et le gonflement diminuent ”

“ Pour nous, le rachitisme ne borne pas son action à la première enfance ; il peut se montrer pendant toute la durée de la période de croissance, et jusqu'à l'achèvement complet du tissu osseux.
Quelle que soit du reste la dénomination que l'on emploie, rachitisme ou ostéomalacie juvénile, force est bien de reconnaître que la cause première de la scoliose est dans un défaut de résistance suffisante du tissu osseux. ”

“ Il n'est pas une seule épiphyse qui ne puisse être soumise au décollement. Les épiphyses de la colonne vertébrale, celles de l'omoplate et du bassin, celles des petits os de la main et du pied, peuvent être le siège de décollements traumatiques. ”