Tête fémorale

“ Généralement la tête fémorale est aplatie dans les points par lesquels elle est au contact avec l'os iliaque; elle présente là souvent des mamelons séparés par des dépressions multiples ; parfois même le cartilage fait défaut en certains points Dans des cas plus rares, la tête fémorale a subi un aplatissement véritable ”

“ Le palper montre que la tête fémorale n’est pas à sa place sous les vaisseaux fémoraux; elle n’est pas perceptible non plus dans la fosse iliaque, et ne devient accessible au doigt dans cette région que lorsque la cuisse est placée en flexion légère et abduction ; on la sent alors très bien ainsi que le col qui paraît assez développé. ”

“ La tête fémorale, portée en avant par les précédentes manoeuvres, vient prendre son point d’appui sur l’os iliaque et les muscles de la cuisse, notamment les antérieurs, jusqu’alors relâchés, s’allongent peu à peu jusqu’à se distendre au point de réclamer un effort soutenu du bras pour vaincre leur résistance. ”

“ Boyer que ni la pression atmosphérique, ni la profondeur de la cavité cotyloïde, ni la constriction exercée par les ligaments et les muscles, ne peuvent concourir ou suffire à retenir la tête fémorale dans son lieu naturel, comme on le voit après la réduction des luxations accidentelles. ”

“ La persistance ou la disparition de la saillie du grand trochanter et de la tête fémorale,- par le seul fait de la substitution de la bonne position à la position vicieuse, vous fera donc distinguer la pseudo-luxation de la luxation.
La pseudo-luxation étant ainsi'reconnue, vous agissez d'après les principes déjà posés à propos de l'étude de la déviation; le redressement, la bonne position et l'immobilité sont plus rigoureusement nécessaires encore que lorsqu'il n'y a pas de déplacement de la tête fémorale. ”

“ La tête fémorale se met en rapport avec la cavité cotyloïde pour former l'articulation coxo-fémorale tout à fait analogue à celle de l'homme, mais dont les mouvements beaucoup moins variés se réduisent presque entièrement à ceux de flexion et d'extension.
A l'extrémité inférieure du fémur nous voyons, tout comme sur l'os humain, une trochlêe en avant et deux condyles en arrière, séparés par une échancrure intercondylienne. ”

“ Pour reconnaître la tête fémorale déplacée et préciser sa; position, il faut non-seulement explorer la région, mais, aussi faire décrire au fémur des mouvements d'arcs de cercle qui se transmettent à la tête, manoeuvres que le chirurgien peut utiliser ici comme dans les autres.genres de luxations de la hanche. Mais il peut arriver que l'engorgement des tissus empêche de reconnaître nettement la tête fémorale et que les mouvements ne puissent être exécutés, par suite de la résistance des muscles. ”

“ Quand la gaine est largement détachée, on fait saillir la tête du fémur en arrière en portant la cuisse dans la flexion et l'adduction.
3e Temps. Curettage et cautérisation au thermo-cautère. — Si la tête fémorale se trouve en très mauvais état et ne tient plus que faiblement au col, supprimez-la. Curettez avec soin tous les foyers fongueux qui siègent dans le col et cautérisez-les au thermocautère. Examinez ensuite plutôt par le toucher que par la vue la cavité cotyloïde et traitez les parties ramollies de la même manière ; abrasion de la synoviale aux ciseaux puis à la curette tranchante. ”

“ Relevez-vous lentement, tout en portant le membre dans une légère abduction; quand vous serez debout, la cuisse sera verticale, fléchie à angle droit, sur le bassin immobilisé, et, d'un coup d'épaule, il vous sera facile d'exagérer la traction en hauteur, de dégager, de décrocher la tête fémorale. ”

“ La tête fémorale paraît reposer dans la cavité cotyloïde. Les mouvements communiqués au membre inférieur droit éveillent les douleurs à un haut degré, et les mouvements spontanés sont presque, impossibles. ”

“ La vis est en très bonne position et la pointe externe arrive dans le centre de la tête fémorale. La coapfàtion semble parfaite. La radiographie de profîl montre particulièrement bien le col et la tête embrochés par la vis et coaptés. ”

“ Lorsque la luxation est très accentuée, la tête fémorale élevée nettement au-dessus du sourcil perd chez nombre de malades toute fixité sur le bassin. On peut la faire glisser d'avant en arrière et d'arrière en.avant. ”

“ Cette difformité existe au moment même de la naissance ; lorsque l'enfant vient au monde, l'extrémité supérieure du fémur, la cavité cotyloïde et les ligaments articulaires sont mal conformés. La tête fémorale est cependant peu déplacée à ce moment et la luxation ne se produit que lorsque l'enfant commence à marcher. ”

“ On sent la tête fémorale dans la fosse iliaque externe, il existe donc une luxation ou tout au moins une subluxation pathologique. D’ailleurs la mensuration des deux membres inférieurs, prise des épines iliaques antéro-supérieures aux malléoles externes adonné pour le côté droit, 73 millimètres et pour le côté gauche, 74 millimètres. ”

“ L'exarticulation du fémur, opérée pendant la vie intra-utérine, devant s'effectuer, d'après ce qui précède, en arrière du cotyle, il s'agit d'expliquer comment ce déplacement est ensuite transformé en une luxation en haut et en dehors. Dupuytren supposait que cette conversion était produite par la contraction des muscles fessiers, qui sollicitent constamment dans ce sens la tête fémorale. ”

“ Luxation droite (obs. XXIII) .
iliaque A. S. La tête fémorale, difficile à sentir, paraît se trouver un peu en dehors de sa place normale. Les mouve-ments sont très réduits ; la flexion atteint à peine l’angle droit, l’abduction, l’adduction et la rotation sont entière-ment supprimées.
La radiographie montre à droite (fig. 24) une luxation typique. La tête très décalçifiée se distingue à peine. A
gauche (fig. 25) , le cotyle est agrandi, son toit est efïacé. La tête fémorale en antéversion est subluxée en haut. ”

“ Par suite de oette rotation de la tête, la vis pénètre dains ce qui est en réalité lie qnadrant antéro-supérieur de la tête fémorale, qui apparaît sur la pièoe comme •étant le quadrant ' antéro-inférieur. ”

“ Les mouvements de circumduction se font autour d'un axe virtuel passant par le centre de la tête fémorale. Mous les étudierons quand nous aurons vu toute la musculature du membre inférieur.
IX. — Membre inférieur. Cuisse et genou
L'extrémité inférieure du fémur présente une très grande analogie avec celle de l'humérus ; toutes deux présentent l'apparence de trochlée ou de pou-
i
lie ”

“ La fémorale profonde est si volumineuse qu'elle représente plutôt un tronc de bifurcation qu'une branche collatérale : aussi certains auteurs ont-ils divisé la fémorale à partir de l'origine de la profonde en artère fémorale superficielle et artère fémorale profonde, ne considérant comme fémorale proprement dite, que le gros tronc très court étendu de l'arcade crurale à la bifurcation, mais je n'y vois aucun avantage. On a étudié avec le plus grand soin, et la chose en vaut en effet la peine, la distance qui sépare l'arcade crurale de l'origine de la fémorale. ”

“ La fémorale longe le bord antérieur du pectiné, couverte par le couturier, puis croise l'extrémité inférieure de l'adducteur de la cuisse pour s'engager entre ce dernier muscle et le demi-membraneux, derrière le fémur, où elle se continue par la poplitée. ”

“ L'accouchement, dans ce cas, peut devenir plus difficile et exiger l'intervention de l'art, pour aider la nature à diriger la tète du fœtus dans le sens le plus favorable à son expulsion.
4° A la suite des luxations congénitales doubles ou simples, les tètes fémorales peuvent rester libres sur la face externe de l'ilion, et n'avoir leurs mouvements limités que par la résistance des parties molles, telles que la capsule et son ligament accessoire, et les muscles pelvi-félnoraux ”

“ Elle s'en écarte progressivement, en prenant une position plus externe et en même temps plus profonde; elle descend ensuite sur l'insertion du m. pectiné, du second et du premier adducteur en se rapprochant du fémur. Là elle est limitée en dehors, d'abord par l'extrémité du m.
psoas iliaque, puis par la vaste interne. Elle fournit de fortes branches et diminue rapidement de calibre. Enfin, elle se termine, en traversant le grand adducteur, dans les muscles fléchisseurs.
La fémorale profonde peut naître de la face externe, de la face interne ou de la face postérieure du tronc de la fémorale. ”

“ Dans le ventre profond les entrailles pèsent, la poitrine aux petits seins durs est sonore, parce que les poumons sont dedans, la tête animale et divine s'érige, comme déterminée par le flot vivant qui monte du sol à travers le torse cylindrique, les larges cuisses, les genoux, les jarrets, les fortes jambes, une ligne ondulante, et soutenue de bas en haut va de la
cheville à l'épaule, par la hanche un peu élevée, faisant comme un jet sinueux qui plante au sol la masse entière et la suspend, tandis que les bras purs la libèrent et l'allègent. ”

“ La fémorale profonde fournit des branches perforantes qui traversent des anneaux fibreux situés au voisinage de la ligne âpre et forment en s'anastomosant avec l'artère ischiatique un cercle artériel qui ramène le sang dans le membre inférieur à la suite de la ligature de la fémorale ou de l'iliaque externe. ”

“ Seulement, nous dirons, quant au sexe, que le squelette de la femme est plus petit, plus grèle que celui de l'homme; que le milieu de sa longueur ne correspond pas au pubis, mais un peu au-dessous; la tête est plus allongée d'avant en arrière et moins large; les corps des vertèbres ont moins de largeur; les épaules sont plus basses et plus rapprochées l'une de l'autre ”

“ Elles ne grossissent pas comme les femmes de harems. Tout le monde sait que leur démarche est la grâce même lorsque, portant une lourde amphore sur la tête, la poitrine en avant, les reins bien cambrés, le coude relevé et le bras soutenant à la hauteur de la tête un léger fardeau, elles s'avancent d'un pas précipité. ”

“ Règle générale, et malgré quelques succès obtenus, il ne serait point prudent de choisir le tronc commun ; il est infiniment préférable de découvrir la fémorale superficielle au sommet du triangle, c'est-à-dire dans un lieu assez éloigné de la naissance de la profonde.
Relativement au procédé opératoire, il me suffira de dire que pour arriver sur l'artère en ce point, on aura à traverser la peau, la couche sous-cutanée, et enfin l'aponévrose fascia lata, dont le dédoublement constitue la gaîne des vaisseaux fémoraux. Le couturier est rejeté en dehors ”

“ La fémorale profonde plonge, de suite après sa naissance, dans le plan musculaire profond entre le pectiné et lé vaste interne, puis entre le premier et le second adducteur. Elle est d'abord antéro-postérieure, puis verticale. Elle donne en général : 1° les deux circonflexes qui contournent le fémur, l'une en dehors, l'autre en dedans, et vont toutes les deux à la partie postérieure de la cuisse; 2° la grande musculaire oblique en bas et en dehors, destinée au triceps ; 3° enfin les trois perforantes. ”

“ La fémorale profonde, outre des branches nombreuses destinées aux muscles internes de la cuisse, fournit trois artères, dont le mode de distribution est identique et que l'on désigne sous le nom de perforantes. ”

“ La traction qu'exerce en dehors et en haut, sur la partie inférieure du bassin, la composante oblique du poids du corps au moyen des muscles obturateurs, jumeaux, carré crural, dont l'insertion fémorale s'est élevée , ne modifie pas seulement la forme des parties solides, elle agit en même temps sur ces liens musculaires pour les allonger, changer leur direction, et modifier leur texture qui tend à passer à l'état fibreux.
Vers la partie interne de la cuisse, les adducteurs et le droit interne deviennent plus obliques à la direction du fémur ”

“ Enfin, dans les derniers temps de la grossesse et au début du travail, la tête exécute quelquefois, sur le segment inférieur de l'utérus, des mouvements de rotation de gauche à droite et de droite à gauche, qui.
en général, sont très-pénibles pour la femme. Ce déplacement, qui ne s'étend pas au delà de la portion cervicale du rachis, produit un bruit de frottement beaucoup plus limité que le précédent. Au début du travail, on l'observe lorsque le crâne commence à s'engager dans le détroit supérieur, et il m'est arrivé plus d'une fois de l'apprécier avec le doigt. ”

“ Toutefois, dans l'évolution spontanée, les choses ne se passent point d'habitude aussi régulièrement, et, dans la plupart des cas, la tête est brusquement expulsée à travers l'orifice vulvaire si largement distendu par le passage du tronc fœtal plié sur lui-même. ”

“ «Je crois avoir démontré qu’il y a égalité entre les sexes pour le développement cérébral et même on pourrait soutenir, fait en rapport avec ce que l’anatomie comparée indique comme constituant un véritable progrès morphologique cérébral, que la femme est plus avancée en évolution que l’homme.» ”

“ La fémorale répond, en haut, à la partie moyenne de l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne. Si, de ce point, on tire une ligne aboutissant en bas au bord postérieur de la face interne du condyle interne du fémur, on obtient ainsi la direction de l'artère, de son origine à sa terminaison, et c'est sur le trajet de cette ligne qu'il convient de faire l'incision pour découvrir le vaisseau. ”

“ Quand le poids du corps de ces femmes les entraîne, que les cheveux s’arrachent avec la peau du crâne, que les tétons se déchirent et que la langue se coupe, elles ne sortent d’un supplice que pour passer dans l’autre. ”

“ M. Mattei facilite ensuite le travail par la flexion et l'extension artificielles de la tête fœtale, par l'écartement méthodique des angles vulvaires, enfin par la rotation artificielle et l'extraction des épaules. ”

“ Pour être restée comparativement plus petite que celle de l’homme, la tête de la femme avait néanmoins grandi, avec l’exercice des facultés intellectuelles ; mais c’étaient surtout les circonvolutions cérébrales qui étaient devenues plus nombreuses et plus profondes, sous les crânes féminins comme sous les crânes masculins. ”

“ La tête de la femme a généralement moins de volume que celle de l’homme, et les os, selon Gall, en sont plus minces. La nature semble avoir pris sa main la plus délicate pour construire cet ouvrage frêle et admirable. Les facultés intellectuelles qui siègent sur le devant de la tête paraissent avoir perdu en développement ce que la masse des sentimens a gagné. Aussi, le crâne des femmes est-il ordinairement attiré en arrière. La coiffure grecque qui noue les cheveux sur le fond de la tête exprime très bien cette forme naturelle. Nous venons d’esquisser la configuration la plus générale. ”