Subluxation

“ I. — Les malformations de la hanche avec ou sans subluxation n’existent pas seulement dans le jeune age comme un stade de préluxation ; elle peuvent per-sister pendant toute la vie.
II. — Au point de vue anatomique, elles se pré-sentent à des degrés variés : le cotyle plat sans sub-luxation, la subluxation légère avec tantôt un certain degré d’atrophie, tantôt un simple relèvement du toit, la subluxation accentuée dans laquelle le toit est effacé et la cavité empiète sur lui.
Les lésions siègent principalement sur le cotyle ”

“ Nous retiendrons seulement que ces malformations consti-tuentpour lui un état de « subluxabilité » qui, dans la plupart des cas, régressera très vite et spontanément, mais qui évoluera aussi, dans tous les autres cas, vers là luxàtion complète. Gette évolution pourra se faire .plus ou moins rapidement. Des semaines, des mois, des années pourront être nécessaires pour compléter la luxatioil. Mais quelle que soit la durée de cette évolu-tion, la subluxation n’est considérée par Le Damany que comme le premier temps, le premier degré d’une luxation commencée. ”

“ La théorie de Calot sur ta stabilisa-
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tion de la subluxation nous paraît généraliser à tort ce qui n’est, comme nous le montrerons plus loin, qu’une des formes — et la plus impârfaitè — de la restauration articulaire, forme déjà décrite par Parise dans les cas où la luxation, au lieu de se compléter, se fixe à son stade incomplet, et que Copitz signalait, en 1908, à laSociété des Chirurgiens hongrois/comme une particularité possible de la guérison spontanée des subluxations. ”

“ II y a subluxation avec réclinaison (inclinaison de l’axe du cristallin sur l’axe optique) .
, 2° Les luxations complètes se font :
a) En avant, dans la chambre antérieure ;
b) En arrière, dans le vitré.
IV. — Le déplacement congénital du cristâllin est presque toujours bilatéral. On ne coànaît qu’un cas unilatéral.
La subluxation, le plus souvent symétrique, se fait dans la majorité des cas en haut et en dehors pour les deux crïstallins ; la position la plus rare est le déplacement en dedans. ”

“ A mesure que la tête se déplace, elle se porte en deliors, de sorte qu’elle est d’abord tangente à l’arlère, puis elle s’en écarte plus ou moins. Souvent on peut affirmer la subluxation parce qu’on sent la tête un peu plus saill^nte en avant et placée un peu en deJiors
de rartere. Mais, dans certains cas, on peut trouver au palper un état tout à fait normal, alors que la radio-graphie montre une subluxation nette.
Les mouvements de la hanche sont le plus souvent normaux ”

“ La malade que vous venez de voir à la consultation et qui est entrée à l'hôpital a une fracture semblable. Je vais essayer d'empêcher la subluxation du radius qui, jusqu'ici, est fatale, malgré les soins les plus attentifs.
De ce que je viens de vous dire, il résulte qu'il faut prévenir le déplacement angulaire des fragments, la seule cause réelle du raccourcissement du cubitus. On ne le peut avec aucun appareil. Nulle attelle ne saurait empêcher le fragment supérieur d'être attiré en haut et en dehors par le muscle anconé. ”

“ La persistance de l’état de subluxation èst conslatée dans de nombreux cas, et la réalité de cette forme est démontrée par les faits que nous exposerons dans lès chapitres suivanls oii l'on voit des malformations èt des sùbluxations demeurer toute la vie. ”

“ La luxation en avant et la subluxation avec récli-naison déterminent presque toujours rapparition d'hypertension et de phénomènes glaucomateux.
La luxation est spontanée, consécutive probable-ment à une ectopie méconnue, ou secondaire à la subluxation. ”

“ Son contour mal délimité est irrégulier ; mais
FIG. 2) . — Même malade que celle de la figure 19 à 3i aus. La malfor-matiou gauche s’est compliquée d’arthrite sèche. La subluxation droite s’est maintenue (obs. XVII) .
son architecture est normale. De la partie inférieure du cotyle déshabitée, se détache une ossification assez volu-mineuse dont l’ombre chevauche sur la partie correspon-dante du col.
OBSERVATION XVIII
Luxation congénitale de la hanche droite. — Malformation avec subluxation de la hanche gauche révëlée à Vâge de douze ans par des douleurs qui tendeni à augmenter. ”

“ Quelquefois, on sent pendant les mouve-ments de petits craquements cartilagineux correspon-dant au frottemen t de la tete sur le bord du cotyle.
D’après ces signes, le diagnostic de la subluxation est difficile et on comprend qu’elle soit souvent mé-connue. Le défaut de la marche se distingue mal lorsque l’enfant boite du côté opposé du fait d’une luxation complète, car l’attention est alors retenue par la claudication de la hanche la plus atteinte. ”

“ Vu la tendance à la subluxation du poignet en avant, il importe de soutenir l'articulation au moyen d'une attelle antérieure que l'on arrêtera au niveau du pli moyen de flexion de la main, de manière à permettre au malade le libre usage de ses doigts. En même temps l'on mettra la main dans une extension modérée, représentant la position que nous lui donnons chaque jour en écrivant. Sur la face dorsale du carpe, on fera de la compression au moyen d'une épaisse couche d'ouate accumulée et d'une bande de toile. ”

“ G'est l’opinion qui a été admise par Walther, Hoffa, Lorenz, Le Damany.
Walther pense que la luxation incomplète est un stade, une étape dans la luxation progressive.
Hotfa n’admet pas la subluxation; pour lui, il n’y à que des malformations qui deviendront ultérieurement des luxations. Dans certains cas de luxalion unilatérale où il trouve, sur la hanche appelée saine, des altéra-tions du bord supérieur du cotyle analogues à celles que l’on trouve dans les luxations, Hoffa voit Fexpli-cation de l’évolution qui se produira plus tard. ”

“ Le coude gauche est moins tuméfié que le droit ; les mouve-ments de pronation et de supination sont limités; la flexion de l’avant-bras sur le bras l’est également. En outre les mou-
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vements de pronation s’accompagneni de craquements osseux.
II existe un point douloureux à quatre travers de doigts au-dessous de l’olécrâne. En avant on sent la tête radiale en subluxation.
Radiographie du coude droit n’apprend rien ; mais celle du coudegauche montre une fracture du cubitus à 5 centi-mètres de son extrémité supérieure ; subluxation de la tête radiale. ”

“ Luxations traumatiques Ces luxations s'observent de préférence chez l'homme, à l'épaule ou bien au coude. Elles peuvent être déterminées par un traumatisme au niveau de l'extrémité osseuse déplacée (luxation directe) ou sur une autre partie du membre (luxation indirecte) ou bien par une contraction d'un muscle (rotule, mâchoire) .
Symptômes. — On reconnaît une luxation : A la position anormale des saillies articulaires ; A la variation de longueur et la déformation du membre luxé ; A l'impuissance du membre ; Aux mouvements anormaux ”

“ On appelle luxation tout déplacement plus ou moins complet d'une extrémité osseuse en dehors de la cavité dans laquelle elle s'articule. Les entorses sont des sortes de demiluxations produites par l'extension ou le tiraillement violent d'une articulation. ”

“ Dans la luxation sous-épineuse, le coude et le bras sont en abduction, souvent atrophiés (Gaillard) .
En général, on observe une dépression distincte dans les fosses sus et sous-épineuses.
Le grand pectoral paraît quelquefois moins développé que celui du côté opposé (fig. 357) . Au niveau du tiers ou de la moitié externe de l'épine de l'omoplate (fig. 356. 357) , derrière l'acromion,
Fig. 356. — Luxation congénitale de l'épaule droite. Position du bras, saillie de la tête humérale; atrophie de l'omoplate; dépression de la fosse sous-épineuse; légère courbure du rachis à convexité gauche. ”

“ Cette dernière, comme nous l’avons dit plus haut, en rapportant les conclusions de Rochet relatives au mécanisme de sa production, exige le plus souvent une force considérable, par exemple une chute faite d’un lieu élevé sur la plante du pied et s’accompagnant d’un mouvement forcé d’adduction (luxation en dehors) , d’abduction (luxation en dedans) , de fiexion (luxation en arrière) , d’extension (luxation en avant) . Quelquefois, il a suffi que le blessé, en descendant un escalier, chargé d’un lourd fardeau (Delmas) manquât une marche pour que le déboîtement se produisît ”

“ Dans le dernier, on se rappellera que jamais une luxation ne s'accompagne de raccourcissement de l'os déplacé; que le propre des luxations est de faire perdre la mobilité à une articulation dans le sens des mouvements habituels, et qu'un mouvement insolite coïncidant avec une perte de mouvements normaux est une disposition propre à la luxation. — En cas de doute on pourrait endormir les malades à l'aide du chloroforme, et en prenant les plus grandes précautions à cause de la stupeur dans laquelle se trouvent quelquefois les blessés. ”

“ Avant de dire ce qui a été fait au sujet des luxations en particulier, citons une loi qui a été posée par M. Laugier. On a remarqué de tout temps que si, dans une luxation, l'os luxé sort à travers les téguments, il survient une suppuration abondante. M. Laugier a fait remarquer que dans ces cas l'os est surtout décollé des parties molles du côté opposé à celui par où il sort; il en résulte la formation de ce côté d'une cavité plus ou moins vaste, où le sang s'accumule et qui est le siège de la suppuration au début. ”

“ La persistance ou la disparition de la saillie du grand trochanter et de la tête fémorale,- par le seul fait de la substitution de la bonne position à la position vicieuse, vous fera donc distinguer la pseudo-luxation de la luxation.
La pseudo-luxation étant ainsi'reconnue, vous agissez d'après les principes déjà posés à propos de l'étude de la déviation; le redressement, la bonne position et l'immobilité sont plus rigoureusement nécessaires encore que lorsqu'il n'y a pas de déplacement de la tête fémorale. ”

“ De ces différents sous-genres de luxations, les deux derniers sont les seuls sur lesquels j'appelle l'attention des pathologistes, à cause de leur importance et de leur nouveauté, comme on le verra plus bas.
En général les os luxés sont inclinés du côté opposé à la luxation; ainsi lorsque le condyle est porté en avant, l'angle de la mâchoire et le menton le sont en arrière; quand l'humérus est luxé en avant et en dedans, il est dirigé en dehors et en arrière, etc., parce que l'os est maintenu en équilibre entre ses muscles moteurs. ”

“ Dans le décubitus en supination, les membres paraissent égaux, mais le bassin est fortement incliné du côté luxé; la fesse, du même coté, est fortement déprimée. Une différence de plus de deux pouces existe entre les distances respectives qui séparent les épines antérieures et supérieures de l'ilion des malléoles correspondantes ; le trochanter, porté en arrière, se rapproche beaucoup plus du sacrum, du côté de la luxation; le mouvement d'abduction a peu d'étendue, tandis que celui d'adduction dépasse les limites ordinaires. ”

“ Schéma montrant l'absence de cavité cotyloïde et l'ascension du fémur.
243 LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE
tuée et l'abduction très diminuée. Pendant la marche le plongeon est bilatéral.
Chez beaucoup de malades, la luxation est plus accentuée d'un côté que de l'autre, il en résulte des oscillations du tronc d'inégale amplitude.
On constate toujours de l'atrophie musculaire sur les membres atteints de luxation congénitale.
Avec les années, la difformité s'aggrave insensiblement et la tête fémorale s'engage de plus en plus dans la fosse iliaque. ”

“ Si là flexion de l'articulation est très prononcée au moment du choc, la luxation se fait en. bas; si la flexion est peu prononcée, la luxation se fait en haut : d'où une subdivision de chaque classe en deux espèces: luxation en avant et en haut, en avant et en bas ; luxation en arrière et en haut, en arrière et en bas. Il est très rare d'observer une luxation directement en haut ou en bas. ”

“ Les transpositions peuvent être évitées, si la réduction est faite chez de jeunes sujets, avec des manoeuvres douces et lentes, suivie de l’immobilisation exacte des membres inférieurs en forte abduction et en rotation interne ou externe, suivant la variété de la luxation. ”

“ Si Ton se trouve en présence d’une reluxation, on découpe le plâtre et l’on recommence les manoeuvres de réduction; s’il y a réduction, l’on comblera les encoches par des bandes plâtrées.
Dreesmann considère comme très important dans la luxation unilatérale de placer le membre sain, lui aussi, dans un plâtre, sans quoi l’enfant cédera au besoin naturel de diminuer l’abduction ; les tours de bande généralement étroits qui enserrent le bassin, c’est-à-dire le bas-ventre, remontent simplement du côté sain, delà sorte, une reluxation peut se produire par diminution de l’abduction. ”

“ Sur le vivant, la luxation est la conséquence d'un traumatisme direct atteignant l'humérus en arrière et latéralement, ou plus souvent d'un traumatisme indirect: chute sur le côté, le bras en abduction ; chute sur la main ou le coude, le bras en arrière. ”

“ Dans un cas, où le bras était complétement paralysé par suite d'une luxation de l'humérus en bas et en dedans, j'ai vu cette opération être suivie, si ce n'est d'une guérison complète de la paralysie, au moins d'une amélioration considérable dans les fonctions du bras.
DES LUXATIONS COMPLIQUÉES.
Une luxation peut être compliquée de différentes façons; elle l'est le plus souvent par la fracture de quelques parties ou de la totalité de la tête articulaire. ”

“ Luxation de la tête radiale datant de cinq semaines.
Rien sous le chloroforme.
Arthrotomie. — Incision le long du bord antérieur du long supinateur, muscle et nerf écartés. La capsule déchirée du côté
externe est mise à nu. On remet la tête radiale en place, mais elle abandonne aussitôt le condyle. Un pli capsulaire situé à la face postérieure est excisé, et la réduction se fait aussitôt.
Suture de la capsule, de la peau.
Résultat : supination et pronation excellentes.
La luxation n’a pas de tendance à se reproduire. ”

“ Il en est de même des luxations congénitales, que nous avons peu vues, si ce n'est la luxation de l'articulation coxo-fémorale, celle de l'extrémité supérieure du radius, celle de la clavicule et à peine quelques autres que nous n'avons pu observer assez. ”