Eugène Lamy

“ « Dans l’état actuel des choses, l’extraction de l astragale doit être pratiquée toutes les fois que l’astragale, complètement luxé, fera saillie à travers la plaie, ou toutes les fois qu’une luxation sous-astragalienne compliquée de plaie résistera à toutes les tentatives de réduction. » Pour une luxation totale sans plaie et irréductible, il est partisan de l’expectation. ”

“ Actuellement, l’amputation n’est plus un mode de traitement dans les luxations de l’astragale, elle n’est employée que dans ces grands traumatismes où la luxation de l’astragale n’est plus qu’un épiphénomène sans importance, alors que tout le pied est broyé et qu’il n’y a pas à s’occuper de l’astragale, les autres désordres dirigeant le traitement immédiat. ”

“ Le calcanéum garde sa position naturelle, mais, au-dessus de lui, on sent une forte saillie osseuse qui se dresse entre le tibia et le tendon d’Achille et repousse celui-ci en arrière, de façon à lui faire décrire un angle saillant sous la peau : c’est l’astragale dont la face supérieure regarde en avant et l’inférieure en arrière. On sent en avant du tibia une dépression qui indique la fuite de l’os, et la jambe est raccourcie. ”

“ Dans un second mémoire, où il traite des luxations sous-astragaliennes, Broca, très effrayé des suites de l’amputation qu’il réserve pour les cas tout à fait extrêmes, réduit fort l’intervention opératoire, l’expectation ou la réduction devenant en quelque sorte la règle générale. Malgaigne, tout en préférant, contrairement à Broca, l’extraction à l’expectation dans les luxations irréductibles, repousse complètement l’amputation, même dans les luxations compliquées : on doit toujours tenter la réduction d’abord ; si elle ne réussit pas, on fera la résection. ”

“ Si l’on imagine une bande d’Esmarch enroulée fortement autour du pied, on voit immédiatement par quel mécanisme elle tendra à réduire la luxation ; d’une part, appuyant sur la tête astragalienne, elle lui imprimera un
mouvement d’avant en arrière, et, d’autre part, ses pressions au niveau du calcanéum produiront sur cet os une translation d’arrière en avant, ce seront donc absolument les mêmes mouvements que par la méthode manuelle on avait cherché à faire exécuter par l’astragale et le calcanéum, lorsqu’on avait réduit. ”

“ Que la luxation soit simple ou compliquée, qu’elle soit partielle ou totale, on essaie d’abord la réduction par tous les moyens non sanglants ou sanglants. Si l’on ne réussit pas, il ne reste qu’une seule ressource : l’extirpation de l’astragale. ”

“ Les autres muscles de la face postérieure de la jambe et ceux du pied n’ont aucun intérêt pour le sujet qui nous occupe ; néanmoins il faut faire une exception pour le jambier postérieur, dont le tendon passe en arrière de la malléole interne, la contourne, chemine sur le ligament latéral interne de l’articulation du cou de pied, sur le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, et va s’insérer au tubercule du scaphoïde. M. Verneuil est le premier qui ait signalé le rôle qu’il peut jouer dans les luxations de l’astragale ”

“ Le ligament annulaire antérieur du tarse est une bande fibreuse étendue transversalement du tibia au péroné, au-devant de l’articulation tibio-tarsienne ; elle s’attache en dehors, à côté de l’extrémité postérieure du muscle pédieux, à la fois sur la partie antérieure et externe du calcanéum, et sur le tissu fibreux du creux calcanéo-astra-galien. De là, elle se porte en dedans et se résout bientôt en deux lames : l’une supérieure, qui se fixe à la partie inférieure du bord antérieur du tibia ”

“ La jambe et le pied doivent être l’un par rapport à l’autre dans une attitude spéciale autre que celle de la station debout normale, de façon que l’astragale puisse glisser sur ses facettes calcanéennes devenues obliques, grâce à l’inclinaison du pied dans tel ou tel sens. L’astragale presque complètement énucléé par une fente des ligaments peut réintégrer tout de suite sa loge sous l’influence d’un mouvement nouveau se produisant une fois le traumatisme épuisé, et alors même que tous les liens sont rompus, la luxation paraît n’avoir pas existé (cas de Poucet) . ”

“ Norris, Turner veulent, avec Broca et Dubreuil, que l’on tente la réduction dans toutes les luxations partielles simples ou compliquées : si Ton échoue, il ne reste que l’expectation. Dans les luxations totales simples, il faut également réduire ; si on ne le peut, on n’extirpera 1 os que quand un travail spontané aura complètement isolé l’os; si la luxation totale était compliquée, il faudrait bien se garder des tentatives de réduction, on devrait faire l’extirpation immédiate. ”

“ A l’entrée de la malade à l’hôpital, on constate des troubles articulaires très marqués. Le pied est inversé en dedans, complètement luxé. Il a perdu tous rapports immédiats avec la mortaise tibio-péronière. En dehors, sur la face dorsale, on constate une saillie énorme dans laquelle on reconnaît l’astragale. ”

“ Dans une luxation sous-astragalienne et dorsale, l’enroulement des orteils à la cheville a pour effet, les premiers tours au niveau des orteils et des métatarsiens donnant un point d’appui solide à la bande, de produire déjà par le fait même de l’enroulement d’avant en arrière, une sorte de refoulement en arrière de l’astragale au niveau de la tête de cet os, si la luxation est directe en avant, ou tout au moins de la maintenir dans cette position directe ”

“ Les ligaments interosseux calcanéo-astragaliens ayant été coupés au préalable et le pied ayant été fixé dans un éteau, il a porté la jambe en dedans de façon à la renverser latéralement sur le pied ; or si, dans ces conditions, on tente ce mouvement de renversement, le pied étant en extension, il est aisé de constater, dit M. Quénu, que le ligament annulaire antérieur du tarse est alors tendu, et que l’espace, restant entre le tibia et le bord postérieur
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épais de ce ligament, est trop petit pour que l’astragale puisse évoluer au dehors. ”

“ Primitive et antiseptique, l’extirpation de l’astragale laisse, ainsi que nous l’avons observé, un pied utile et de fonctionnement à peu près normal : il suffit de surhausser du côté opéré, le talon d’un ou deux travers de doigt pour établir la statique régulière de la marche. Un précepte important est d’enlever tous les fragments quand l’astragale est fracturé, sinon ces morceaux peu vivants, sont voués à la nécrose 1. ”

“ Tantôt l’astragale tout entier se luxe en arrière, tantôt sa tête reste fixée dans sa position normale et une fracture de son col permet le déplacement du corps isolément. Dans ce genre de luxations, l’astragale subit en général une rotation légère autour de son axe transversal qui incline sa poulie en avant. ”

“ IL Opération de choix dans les luxations simples, dont la statistique fournit plus de succès que de revers, la réduction nous paraît beaucoup plus rare dans les luxations compliquées. Dans les dernières, elle ne doit être tentée que dans les cas où les délabrements ne sont pas trop accentués, et où l’astragale n’est pas fracturé. C’est une méthode d’exception. ”

“ Nélaton, qui se contente d’enlever la portion astragalienne empêchant l’os de rentrer dans sa loge.
Nous ne discuterons pas sur l’opportunité du moment où il faut pratiquer l’astragalectomie. Les anciens chirurgiens, avec Norris et Turner (1837) , voulaient qu’on ne fît l’extraction que quand un travail spontané avait isolé l’astragale de tous les tissus voisins ; de nos jours, on enlève l’astragale, dès que l’on s’est rendu compte que la luxation est impossible à réduire. ”

“ Dans un cas de Thierry la rotation était encore plus complète, la tête de l’astragale se trouvait entre la malléole interne et le tendon d’Achille pendant que la face postérieure se trouvait en avant et en dehors entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde. Pendant cette rotation, l’astragale s’était en même temps incliné de telle manière que sa poulie, placée de champ dans la mortaise, regardait directement en dehors.
Dans cette variété de déplacement, le pied n’est pas très déformé. D’après la description de Poudrer, le pied est affaissé et fort aplati ”

“ Exercer l’extension sur le pied saisi à la fois par le talon et par sa partie antérieure, la contre-extension étant faite au niveau du genou, après avoir eu soin de fléchir fortement la jambe sur la cuisse. Gela fait, le chirurgien placé en dehors du membre, repousse en arrière et en dehors les os de la jambe pendant qu’avec son genou, il reporte le calcanéum en dedans. Il faut parfois combiner une traction directe du pied en avant au refoulement en arrière des os de la jambe et de l’astragale. ”

“ Ce ligament a donc la forme d’un Y renversé, sa face antérieure ou superficielle répond à la peau, la postérieure ou profonde envoie deux cloisons verticales qui vont se fixer sur le squelette du cou-de-pied.
Il en résulte trois canaux ou coulisses ostéo-fibreuses dans lesquels s’engagent les tendons des muscles antérieurs de la jambe : l’interne pour le tendon du jambier antérieur, la moyenne pour le long extenseur du gros orteil et le paquet vasculo-nerveux, et l’externe pour l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur. ”

“ On sent cet os venir faire saillie sous la peau, la tête se trouvant supérieure. L’astragale est fixe dans sa nouvelle position, ou ne peut le faire mouvoir d’un côté ou de l’autre.
Vaste ecchymose au niveau de la luxation. Comme douleurs, la malade accuse une douleur très vive dans son articulation, souffrance exaspérée, soit par la palpation, soit par les mouvements que l’on essaie d’imprimer au pied.
M. Jaboulay, avant de tenter une réduction par méthode sanglante, préféra la réduction par méthodes manuelles. ”

“ Que la luxation soit sous-astragalienue ou totale, qu’elle soit ou ne soit pas compliquée de plaie, qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas de fractures, qu’elle appartienne à l’une ou l’autre des nombreuses variétés que nous avons signalées plus haut, ces deux méthodes sont toujours applicables et se complètent Tune l’autre.
Quoique, pratiquement, le chirurgien ait toujours recours à la méthode non sanglante avant de prendre le bistouri, nous, nous commencerons par l’intervention sanglante avant de traiter l’autre méthode, celle-ci faisant plus spécialement l’objet de notre étude. ”

“ L'extenseur propre est placé en dehors, au sortir de sa gouttière ; il longe le bord interne du muscle pédieux avec l’artère tibiale antérieure sur son côté externe, puis recouvre successivement le tarse, le métatarse et va s’insérer sur le gros orteil au niveau de l’astragale, il est situé à la partie supéro-externe de cet os. ”

“ Bans notre internat d’Albigny, nous avons su apprécier les hautes qualités de coeur et de dévouement de MM. les Drs Rondet et Mollard ; quand, plus tard, nous serons en présence d’une maladie commune de la vieillesse, nous nous rappellerons les sages enseignements de ces nobles praticiens du Dépôt, ayant à leur actif plus de vingt-cinq ans d’expérience à soigner des vieillards. ”

“ M. Ollier est d’avis que toutes les fois que l’on ne peut réduire, il faut extirper immédiatement l’astragale, et non seulement dans le cas de luxations doubles, mais également dans les autres variétés de luxations, lorsque l’os déplacé ne permet pas au pied de reprendre sa direction normale. ”

“ La luxation directe en avant se reconnaîtra à la saillie de la tête de l’astragale surmontant la face supérieure du scaphoïde et des cunéiformes, et à la dépression sentie en arrière du tubercule interne du scaphoïde, os sur lequel le doigt placé en dedans et au-dessous de la tête astragalienne luxée, arrivera facilement. ”

“ Si l’os est en dehors, c’est par l’adduction forcée qu’on entrouvrira la loge de l’astragale, et c’est par l’abduction forcée qu’on atteindra le but si la luxation s’est faite en dedans.
En face à’mw rotation sur Vaxe antèro-posrieur, en même temps qu’on étend le pied, il faut faire basculer l’astragale, en dedans dans les luxations externes, en dehors dans les internes en pressant sur le rebord de la poulie. ”

“ M. Jaboulay est d’avis d’employer le procédé dans toutes les variétés de luxations, aussi bien dans celles compliquées de plaies des téguments ou de fracture de l’astra-
gale que dans les luxations simples sous-astragaliennes ou totales.
Nous n’avons pas la prétention de réduire toutes les luxations de l’astragale par la bande d’Esmarch : il y a certaines luxations qui se trouvent irréductibles, sans qu’on sache trop pourquoi ”

“ Le malade étant anesthésié, comment pratique-t-on la réduction ?
M. Jaboulay pense qu’il faut d’abord essayer le procédé de la bande d’Esmarch ; jusqu’à présent, on n’avait essayé que la méthode manuelle avec ou sans moufles. ”

“ Cette dernière, comme nous l’avons dit plus haut, en rapportant les conclusions de Rochet relatives au mécanisme de sa production, exige le plus souvent une force considérable, par exemple une chute faite d’un lieu élevé sur la plante du pied et s’accompagnant d’un mouvement forcé d’adduction (luxation en dehors) , d’abduction (luxation en dedans) , de fiexion (luxation en arrière) , d’extension (luxation en avant) . Quelquefois, il a suffi que le blessé, en descendant un escalier, chargé d’un lourd fardeau (Delmas) manquât une marche pour que le déboîtement se produisît ”

“ Petits mouvements de flexion et d’extension n’atteignent pas encore tout à fait la moitié de l’excursion normale. Le malade ne peut pas courir. Il travaille la terre sans toutefois pouvoir faire encore de travaux fatigants, mais il est toute la journée sur ses jambes, et peut marcher pendant plusieurs heures sur un terrain uni. ”

“ Dans les luxations doubles sans plaie, Broca 1 signale 19 réductions ; de son côté, M. Dubreuil* enregistre 5 réductions sur 12 cas de luxation double sans plaie postérieurs à la statistique de Broca. Poinsot 3 a poursuivi ces recherches : il a pu rassembler 31 faits de luxation double sans plaie avec 19 succès : soit un total de 121 faits avec 43 réductions, environ 35 pour 100 de succès. Si l’on ne considère que la statistique de Poinsot, la moyenne est plus favorable : la moyenne des guérisons n’est pas au-dessous de 61,2 pour 100. ”

“ Le résultat orthopédique des pseudo-réductions dont on se contente habituellement est inférieur à celui de l’ablation totale de l’os. L’astragale incomplètement réduit est une cause permanente de douleurs et d’impotence du membre ”