Astragale

“ « Une large plaie s’étendait du milieu du cou-de-pied au bord externe du tendon d’Achille. A travers cette plaie, l’astragale sort tout entier et se présente dans la position suivante : la poulie articulaire regarde en haut et en dehors, sa facette malléolaire interne en haut et en dedans, sa face inférieure en dedans. La tête de l’astragale est dirigée en bas et un peu en dehors. L’os n’est plus retenu que par quelques fibres du ligament calcanéo-astragalien 1. » Un degré de plus, et l’expulsion de l’astragale par la plaie a lieu comme dans le casd’Hammersly, rapporté par Malgaigne. ”

“ Tels sont, d’après M. le professeur Testut, les surfaces articulaires et les moyens d’union de l’astragale avec les os au milieu desquels il se trouve enclavé ; comme on peut le voir, en jetant un coup d’oeil d’ensemble sur ces différentes articulations, l’astragale est plus solidement uni à la mortaise tibio-péronière qu’au calcanéum et au scaphoïde ; il est comme emprisonné dans la mortaise. Aussi les luxations sous-astragaliennes, l’os glissant sur le calcanéum et dégageant sa tête du scaphoïde, seront-elles plus fréquentes que les luxations doubles ou totales. ”

“ L'astragale, expulsé comme un noyau que l'on presse entre les doigts, se porte le plus souvent sur le dos du pied, soit en dedans, soit en dehors, et soulève la peau à ce point qu'elle se déchire parfois primitivement ou se gangrène, si l'on n'intervient pas. Pour que la luxation se produise, il faut que l'astragale soit soumis à une pression violente comme dans la chute d'un lieu élevé, par exemple. Or le pied peut à ce moment se trouver par rapport à la jambe dans trois positions différentes : à angle droit, dans l'extension ou dans la flexion. ”

“ Tantôt l’astragale tout entier se luxe en arrière, tantôt sa tête reste fixée dans sa position normale et une fracture de son col permet le déplacement du corps isolément. Dans ce genre de luxations, l’astragale subit en général une rotation légère autour de son axe transversal qui incline sa poulie en avant. ”

“ Primitive et antiseptique, l’extirpation de l’astragale laisse, ainsi que nous l’avons observé, un pied utile et de fonctionnement à peu près normal : il suffit de surhausser du côté opéré, le talon d’un ou deux travers de doigt pour établir la statique régulière de la marche. Un précepte important est d’enlever tous les fragments quand l’astragale est fracturé, sinon ces morceaux peu vivants, sont voués à la nécrose 1. ”

“ L'astragale bigarré (Astragalus varius ou virgatus) présente des tiges de om,65, des feuilles pennées et soyeuses, des fleurs en longs épis, d'un bleu violet, marquées de jaune, qui paraissent en juin et juillet. Il lui faut une terre sablonneuse et une exposition chaude. On multiplie d'éclats ou de graines sur couche et à bonne exposition en pleine terre ; il faut repiquer le plant quand il est fort. L'Astragalus onobrychis est cultivé par ses grappes de fleurs d'un bleu céleste. ”

“ Ce genre renferme un grand nombre d'espèces. Les plus importantes sont: l'aslragalus adragantha, qui fournit la gomme adragant. Voy. ADRAGANT. L'astragalus beticus, Linn. Il se trouve en Portugal ; ses graines torréfiées passent pour être le meilleur succédané du café. L'astragalus exscapus t Linn., ou astragale sans tiges. Elle croit sur les Alpes. Ces espèces sont cultivées dans les jardins. L'astragalus exscapus est principalement recommandée en médecine pour combattre les douleurs goutteusès et rhumatismales. ”

“ ASTRAGALE ESPARCETTE , Astragalus onobrychis, L. — Racines vivaces et ligneuses; tiges couchées , rameuses; feuilles pubescentes, offrant un grand nombre de folioles oblongues ; stipules larges, violettes , en épi ovale ; étendard droit, linéaire, de moitié plus long que les ailes ; fruits droits, pubescents. — Vivace.
Obs. On trouve communément cette plante dans les prairies sèches du Dauphiné et de la Provence. Les moutons la mangent volontiers; les autres animaux la négligent sans la refuser tout-à-fait, ils la broutent même dans sa jeunesse. ”

“ « Dans l’état actuel des choses, l’extraction de l astragale doit être pratiquée toutes les fois que l’astragale, complètement luxé, fera saillie à travers la plaie, ou toutes les fois qu’une luxation sous-astragalienne compliquée de plaie résistera à toutes les tentatives de réduction. » Pour une luxation totale sans plaie et irréductible, il est partisan de l’expectation. ”

“ Pour donner un exemple concret, voici comment Dblaob et Goldsmitu interprètent la genèse de la disposition très particulière de l’astragale chez les mammifères actuels :
L’articulation du pied, qui est très résistante, présente deux saillies de l’astragale, premier os du pied, entrant dans deux fossettes correspondantes du tibia et une saillie de ce dernier os pénétrant dans une fossette de l’astragale. Cette structure n’existe encore ni chez les vertébrés inférieurs comme les reptile ?, ni chez les mammifères ancêtres de chacune des grandes branches actuelles ”

“ Si l’os est en dehors, c’est par l’adduction forcée qu’on entrouvrira la loge de l’astragale, et c’est par l’abduction forcée qu’on atteindra le but si la luxation s’est faite en dedans.
En face à’mw rotation sur Vaxe antèro-posrieur, en même temps qu’on étend le pied, il faut faire basculer l’astragale, en dedans dans les luxations externes, en dehors dans les internes en pressant sur le rebord de la poulie. ”

“ Quand l'élévation du bord interne accompagne l'adduction, le creux calcanéo-astragalien s'exagère ; dans le mouvement inverse, ce creux, au contraire, tend à s'effacer.
En résumé, dans la flexion et dans l'extension, l'astragale fait partie des os du pied ; dans les mouvements signalés plus haut, il fait corps avec les os de la jambe, etc'est le pied qui se déplace au-dessous de lui. ”

“ Actuellement, l’amputation n’est plus un mode de traitement dans les luxations de l’astragale, elle n’est employée que dans ces grands traumatismes où la luxation de l’astragale n’est plus qu’un épiphénomène sans importance, alors que tout le pied est broyé et qu’il n’y a pas à s’occuper de l’astragale, les autres désordres dirigeant le traitement immédiat. ”

“ Une fois l'astragale enlevé, on a devant les yeux la cavité articulaire toute entière. On n'a plus alors qu'à extirper la synoviale qui n'aurait pas été emportée en même temps que l'astragale, puis, avec la scie et le ciseau, à réséquer du tibia, du péroné, du calcanéum et du scaphoïde tout ce qui peut paraître tant soit peu suspect. Lorsque la plaie aura été drainée et réunie, on s'apercevra à peine de la disparition de l'astragale, tant la face supérieure du calcanéum s'adapte bien à la mortaise tibio-péronière. ”

“ Nous venons de voir, à l’exposé des méthodes diverses du traitement des fractures de l’astragale, que l’expectation, que les méthodes contentives ou révulsives n’avaient abouti bien souvent qu à des déboires ; que, loin d’améliorer le malade, loin de lui rendre les fonctions de son pied, ces moyens thérapeutiques n’avaient donné que des résultats moins que passables. ”

“ Le pied, en totalité, et surtout mesuré dans son plus long doigt, est encore plus long que la jambe.
Le tarse est même assez développé pour contribuer à l'allongement total.
L astragale a une forme toute particulière et qui est propre à cet animal. Sa poulie, peu saillante, est en toit, le côté interne pour le tibia, et l'externe pour le péroné; mais surtout il devient bien plus long que large par l'addition en arrière d'une sorte d'apophyse qui se colle en dedans de la tubérosité du calcanéum, qu'elle dépasse même un peu. ”

“ Le pied, comme nous l'avons déjà fait remarquer, est en totalité au moins aussi long que la jambe, et ce grand allongement est dû surtout à celui des métatarsiens; aussi est-il peu étalé et plus serré, dans son articulation péronéo-tibiale L'astragale, assez semblable à celui de l'Ours au premier aspect, s'en distingue cependant aisément, d'abord par un peu plus d'étroitesse, d'obliquité et d'inégalité des deux côtés de la poulie ”

“ Nous trouvons néanmoins entre ces deux os une différence assez remarquable : c'est que le scaphoïde de la main s'articule avec l'avant-bras, tandis que celui du pied ne s'articule point avec la jambe.
L'astragale est l'analogue du semi-lunaire.
Il ne nous reste plus qu'à découvrir dans le tarse l'analogue de l'os semi-lunaire : c'est l'astragale. En procédant par exclusion, nous sommes en effet conduits à admettre, avec Vicq-
d'Azyr, que l'astragale représente assez exactement l'os semi- lunaire, auquel aurait été ajoutée une tête arrondie. ”

“ « De cette inclinaison il résulte, dit Ballenghien, que dans la station debout, l’astragale aurait une tendance à glisser suivant une direction oblique, en avant, en bas et en dehors. » Deux forces puissantes s’opposent à ce déplacement.
i° Le ligament interosseux calcanéo-astragalien ;
20 L’engrènement remarquable des deux os.
Du côté externe, l’astragale envoie en bas une apophyse saillante, très solide, qui est reçüe dans un angle légèrement obtus et ouvert en haut, formé par la réunion du corps du calcanéum avec sa grosse apophyse. ”

“ Que la luxation soit simple ou compliquée, qu’elle soit partielle ou totale, on essaie d’abord la réduction par tous les moyens non sanglants ou sanglants. Si l’on ne réussit pas, il ne reste qu’une seule ressource : l’extirpation de l’astragale. ”

“ La jambe et le pied doivent être l’un par rapport à l’autre dans une attitude spéciale autre que celle de la station debout normale, de façon que l’astragale puisse glisser sur ses facettes calcanéennes devenues obliques, grâce à l’inclinaison du pied dans tel ou tel sens. L’astragale presque complètement énucléé par une fente des ligaments peut réintégrer tout de suite sa loge sous l’influence d’un mouvement nouveau se produisant une fois le traumatisme épuisé, et alors même que tous les liens sont rompus, la luxation paraît n’avoir pas existé (cas de Poucet) . ”

“ Carnassiers. — Les os du tarse du Chien et du Chat ressemblent beaucoup à ceux de l'homme. Ils sont au nombre de sept, comme chez le porc, les cunéiformes étant aussi au nombre de trois. On remarque que l'astragale s'articule avec le scaphoïde au moyen d'une véritable tête, séparée du reste de l'os par un rétrécissement auquel on a donné le nom de col de l'astragale. Le cuboïde et les trois cunéiformes répondent aux cinq métatarsiens. ”

“ On comprend que ces os ainsi réunis doivent, pour nous, être considérés comme une masse unique dont la forme générale seule nous préoccupera ; nous répétons qu'entre eux il n'y a pas de mobilité.
L'articulation spéciale par laquelle l'astragale est réuni au
calcanéum et au scaphoïde est au contraire mobile, et doit nous arrêter un instant. ”

“ Un jeune homme tomba de cheval; l'astragale, en partie luxé, se montra à l'extérieur ; l'extraction de cet os fut pratiquée par M. Manec sous les yeux de M. Marjolin -, j'ai soigné le malade avec mes deux confrères; à l'aide des moyens appropriés, les accidents inflammatoires violents ont été évités; un trajet fistuleux et un engorgement blanc ont subsisté longtemps; enfin le succès est devenu complet.
Les extirpations de l'astragale suivies de guérison ne sont pas très-rares dans les annales de l'art ”

“ L'astragale paraît être, de tous les os du tarse, celui qui revêt de meilleure heure sa forme définitive ; chez le fœtus de cinq mois cet os, encore entièrement cartilagineux, estrégulièrement conformé et sesbords sont nettement dessinés. ”

“ Le cliché montre que le trait de fracture, obliquement dirigé de haut en bas et d’avant en arrière, intéresse les faces supérieure et inférieure de l’astragale. Ecornant seulement de quelques millimètres la poulie astragalienne, il vient tomber en plein dans la surface articulaire postéro-externe de la face inférieure de l’os, laissant en avant de lui tout le ligament interosseux. ”

“ Nélaton, qui se contente d’enlever la portion astragalienne empêchant l’os de rentrer dans sa loge.
Nous ne discuterons pas sur l’opportunité du moment où il faut pratiquer l’astragalectomie. Les anciens chirurgiens, avec Norris et Turner (1837) , voulaient qu’on ne fît l’extraction que quand un travail spontané avait isolé l’astragale de tous les tissus voisins ; de nos jours, on enlève l’astragale, dès que l’on s’est rendu compte que la luxation est impossible à réduire. ”

“ Il s’agit, en effet, d’une fracture du col de l’astragale avec aplatissement de la poulie. Cet écrasement a produit un élargissement de l’astragale dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Les mouvements de flexion et d’extension sont nuis. On constate sur le bord interne du pied une saillie formant cal au-devant de la malléole interne. En arrière du tibia et en dedans du tendon d’Achille on rencontre une résistance osseuse, résultat de la fracture. ”

“ L'astragale exécute sur les os de la jambe des mouvemens de flexion et d'extension assez étendus, et des mouvemens latéraux beaucoup plus bornés; le mouvement en dehors l'est un peu moins que celui en dedans. De la combinaison de ces mouvemens peut résulter un léger mouvement de circumduction. Les mouvemens des os du tarse entre eux sont extrêmement bornés. Les os du métatarse exécutent dans leur articulation tarsienne de légers mouvemens d'abaissement et d'élévation : le premier, le quatrième et le cinquième sont plus mobiles que les autres. ”

“ Les fractures de la tête astragalienne ("type scaphoïdo-astragalien) forment un groupe défini et très nombreux. L’astragale est subluxé dans la voûte du pied, la tête écrasée a tamponné le scaphoïde dont la partie inférieure est arrachée, écrasée, tandis que la partie supérieure est remontée sur le col de l’astragale; les deux os chevauchent, ils ont télescopé. ”